ACEI全面干预心肾事件链——高层专家研讨会报道(一)
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图中左起为陈楠、徐成斌、钱家麒、陈国伟、魏盟
最新的高血压治疗策略不仅要求控制血压,还要控制总的疾病危险因素,最终降低患者死亡率。心血管和肾脏疾病互为因果,高血压和微量白蛋白尿均是其中的独立危险因素。2008年美国心脏病学会(ACC)及欧洲心脏病学会(ESC)公布的几项大型临床研究使用了血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)贝那普利(洛汀新)与钙通道阻滞剂(CCB)或利尿剂的不同组合,其疗效如何?ACEI与血管紧张素受体阻滞剂(ARB)能够联合使用吗?应当在哪种人群中使用?这些问题引起了医学界的热烈讨论。
2008年10月20日,由《中华心血管病杂志》编辑部、《中华肾脏病杂志》编辑部与北京诺华制药有限公司联合举办的“经典引领潮流-ACEI全面干预心肾事件链”高层专家会议在敦煌举行。来自全国心血管、肾脏、内分泌等领域的专家汇聚一堂,徐成斌教授、钱家麒教授、张训教授和蔡西绳教授及其他专家就以上问题共同探讨了全面干预心、肾事件链的联合降压治疗策略。
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1. ACEI+ARB治疗糖尿病或非糖尿病肾病患者:强效降压,保护靶器官
上海交通大学医学院附属瑞金医院肾脏科 陈楠
降压治疗不仅需满足血压达标的要求,更需重视对靶器官的保护。慢性肾脏疾病(CKD)发病率高、死亡率高、治疗费用高,早期干预、早期治疗非常重要。高血压和微量白蛋白尿是心血管事件和肾脏事件的两个独立危险因素,降低血压或减少蛋白尿都能够减少心血管和肾脏事件发生率。
目前,降压药物或其联用组合众多,而ACEI或ARB除降压外,还具有非血压依赖性肾脏保护作用,能够有效降低全身高血压和肾小球囊内压,降低终末期肾功能衰竭发生率,减少尿蛋白,延缓肾损害进展。它们在一些肾脏疾病临床研究中都取得了阳性结果,如著名的ACEI治疗进行性肾功能不全患者研究(AIPRI)和ACEI治疗重度肾功能不全患者研究(ESBARI)。在肾脏疾病治疗领域如患者无肾动脉狭窄,降压治疗首选ACEI或ARB。
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中国肾衰患者70%以上都是肾小球疾病,有蛋白尿和高血压引发的脏器损伤,ACEI+ARB的使用多于心血管领域。ACEI加ARB联合应用,低血压、肾功能受累和高钾血症的发生率可能高于两药单独使用。但对于多数CKD患者,在监测肾小球滤过率(GFR)和血钾的情况下,采用ACEI+ARB治疗糖尿病和非糖尿病肾病还是比较安全的。ACEI+ARB的组合将能更强地控制血压、更彻底地阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS),ACEI+ARB的联合方案在肾病特别是以蛋白尿为主的肾病领域具有重要应用意义。
2. ACEI+利尿剂并未完成历史使命:快速强效治疗轻中度高血压
上海交通大学附属第六人民医院 魏盟
在高血压患者联合用药避免心脏事件(ACCOMPLISH)研究中,ACEI+利尿剂改善复合终点的作用弱于ACEI+CCB。需要强调的是,在ACCOMPLISH研究中入选了一些高危患者,但现实中有相当一部分患者是非高危患者甚至相对较低危者。因而,上述结果并不意味着ACEI+利尿剂将退出历史舞台。
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首先,抗高血压治疗强调快速、有效降低血压。在ACCOMPLISH研究中,ACEI+利尿剂也能够非常有效地降低血压,血压控制率达78.5%。
其次,在各地指南中,当需要两种以上药物联合治疗时,通常都提到利尿剂。我国的经济水平较低,尤其在广大的农村地区,患者耐受高额药物长期治疗的能力有限,价廉物美的药物十分重要。ACEI+利尿剂符合高血压治疗指南的推荐,价格也便宜。
再次,容量负荷和RAAS系统兴奋是高血压病理生理中两个关键环节,利尿剂可以减轻容量负荷发挥降压作用,但可能会使交感神经兴奋而产生一些不良影响,ACEI作为联合治疗的基础,联合利尿剂能够减少副作用,提高安全性和患者长期使用的耐受性。
目前,ACEI/ARB+利尿剂的联合治疗药物占市场份额的70%。ESC/欧洲高血压学会(ESH)等权威指南均推荐采用ACEI+利尿剂抗高血压治疗。ACEI+利尿剂的适用人群包括ACEI或CCB单药不能控制的中重度高血压、高血压伴心力衰竭、收缩期高血压、高血压伴糖尿病肾病、盐敏感型高血压、老年高血压患者以及预防患者卒中复发。
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总之,ACEI+利尿剂的降压方案具有强效快速降压的效果,安全性也可得到保障。对于轻中度高血压患者及一些没有危险因素的中度高血压患者是一种理想选择。
3. 以ACEI为核心的起始联合治疗方案:降压达标,保护心肾,一种解决
广州中山大学附属第一医院 陈国伟
我国高血压治疗率和控制率都很低,近80%患者需要联合用药。需要联合治疗的患者包括绝大部分Ⅱ级(血压为160/100 mmHg)以上高血压患者、Ⅰ级高血压合并3种危险因素或有其他合并症的高危或极高危患者、老年高血压、收缩期高血压以及超过目标血压20/10 mmHg的患者。
ACCOMPLISH研究显示,高危高血压患者,起始就应用以ACEI(贝那普利)为基础的联合降压治疗策略,30个月随访时,ACEI+CCB组血压控制率高达80%,是迄为止血压控制率最高者。ACEI+利尿剂组的控制率也达78.5%(图1)。
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不同疗效源于不同作用机制,ACEI+CCB联合使用可明显减少炎症反应。另外,CCB因只扩张动脉,不扩张静脉,可引发外周水肿,ACEI如贝那普利不仅扩张动脉,也扩张静脉,两者联合能减轻CCB的水肿不良反应。有研究表明,单用氨氯地平,患者水肿发生率约为9.4%,联用贝那普利则新发外周水肿发生率可降至3.8%,降低了60%(图2)。
抗高血压治疗的核心是降低患者的所有心血管危险,延长患者寿命。因此,临床上需使用强效降压药使血压达标,还需选用对器官有保护作用的药物,例如ACEI和CCB的联合。
点评
由于肾脏功能的特殊性质,ACEI或ARB都不是绝对禁忌。但是使用ACEI和ARB,需要监测患者肾功能。如果短时间内出现肌酐升高,GFR下降超过30%甚至超过50%,要考虑安全性。现在研究证明,对于单侧或双侧肾动脉狭窄的患者都不反对用ACEI或ARB。
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北京大学人民医院 徐成斌:
高血压联合治疗的优势有:①使用不同作用机制的降压药;②药物剂量相对较小,不需要很大剂量;③有效快速达标;④减少不良反应,作用互补,可提高患者依从性。大量研究及ESC/ESH等权威指南指出,ACEI的适应证包括心力衰竭、脑卒中、高危心血管病、糖尿病、蛋白尿、左心室肥厚、动脉粥样硬化、心房颤动和代谢综合征。ACEI种类很多,而贝那普利是高亲和力ACEI,很多研究证实高亲和力ACEI优于低亲和力ACEI。
图1 以贝那普利为基础的起始联合治疗血压控制率高达80%
图2 ACEI有效避免CCB引起的水肿, http://www.100md.com