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外感须辨病位和病性
http://www.100md.com 2008年10月31日 《中国中医药报》 第3017期
     外感病,按由表及里、由浅入深、由轻到重、由实致虚的发生发展变化规律,可分为表证、半表半里证、里证(包括正盛邪实与正气亏虚),即三个层次(表、半表半里、里)、四个阶段(初期、病变开始阶段,前期、病变发展阶段,中期、病变深重阶段,后期、病变恢复阶段)。其辨证,包括两方面的内容,一是辨病位,即表里病位与具体病位;一是辨病性,即寒热属性与虚实属性。

    辨病位

    辨病位,包括两方面的内容。一是确定病变的表里病位,即表、半表半里、里三个不同的表里病位;一是确定病变的具体病位,即清窍、脏腑、经络关节等各种不同的具体病位。

    1.表证 属外感病的初期,为病变开始阶段,病位在表,病变较轻,容易治疗。由于外邪既可单途径侵入,也可通过双途径同时而入,且具首先袭表,与季节、环境有关,可单独或夹杂为病等致病特点,因此,外邪侵袭人体后,可引发清窍、脏腑、经络关节等各个不同部位与脏腑的各种不同类型的表证。病理机制是卫外失职,正邪相争,开合失司。临床以发热与恶寒同时出现为特征。
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    2.半表半里证 属外感病的前期,为病变进一步发展阶段。多由表证失治误治,或邪气直接侵袭所致。就病位而言,虽有寒热表现,并常涉及咽喉、肺、胃、肠、胆等不同部位与脏腑,出现胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,口苦,咽干,目眩,咽喉肿痛,咳嗽,咳痰,脘痞腹胀,恶心,吐酸苦水或呕黄涎而粘,肠鸣腹泻,大便秘结或心下拘急疼痛等症状,但仍属半表半里证,既与表证不同,又与里证有别。病理机制为正邪分争,气机不利。临床以发热与恶寒交替出现为特征。

    3.里证 属外感病的中、后期阶段,病位在里。根据正邪盛衰的不同,可分为正盛邪实与正气亏虚。

    (1)正盛邪实,属外感病的中期,为病变深重阶段。或因疾病初、前期失治误治,或病邪直接入里等所致。邪气入里,虽所涉具体病位广泛,但仍有规律可循。其中,若由阳热之邪所致者,病机为邪热内灼、外蒸、上扰,或动血生风、或腐肉成脓;若由阴浊之邪所致者,病机为寒凝湿阻,气机不畅;若由阴浊与阳热之邪相互杂合所致者,病机为湿热(包括痰热、水热等)或寒热夹杂,气机壅滞。临床以但发热而不恶寒,或但恶寒而不发热,或既不发热也无恶寒为特征。
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    (2)正气亏虚,属外感病的后期,为正衰邪微,病变渐趋恢复阶段。在外感病的发展过程中,或因邪气伤正,或因失治误治,或因攻伐太过等,都会引发正气亏虚之证。脏腑功能低下,气血阴阳亏虚,为其基本病机。除凸显脏腑气血阴阳亏虚的表现外,同样具有但发热而不恶寒,或但恶寒而不发热,或既不发热也无恶寒之特征。

    在这一过程中,除分辨表证、半表半里证、里证外,由于表证常以表里同病的形式开始,所以还须注意是表证为主,或是里证为主,抑或是表里并重的辨别。

    因此,辨病位,既是确定病变表里病位与具体病位的方法,也是了解病变发展趋势的重要依据。

    辨病性

    辨病性,包括两方面的内容。一是确定病变的寒热属性,即热证、寒热错杂证、寒证;一是确定病变的虚实属性,即实证、虚实夹杂证、虚证。
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    1.热证、寒热错杂证、寒证 辨寒热,既是确定病变寒热属性的方法,又是分辨感邪性质、表里病位、阴阳盛衰的重要依据。外邪,大抵可分为阴浊与阳热之邪两类,其中,阴浊之邪或阴浊与阳热之邪相杂而以阴浊之邪为主所致者,多见恶寒重发热轻的表寒与半表半里偏寒的表现,若病邪深入或进一步损伤人体的阳气,则出现但恶寒不发热的里寒与里虚寒的表现;阳热之邪或阳热与阴浊之邪相杂而以阳热之邪为主所致者,多见发热重恶寒轻的表热与半表半里偏热的表现,若病邪深入或进一步损伤人体的阴液,则出现但发热不恶寒的里热与里虚热的表现。对于既不发热也无恶寒之里证,或虽有寒热并见之表证与寒热往来之半表半里证,但仅凭寒热表现又不能确定其寒热属性时,须结合渴与不渴,是否喜饮,喜冷饮热饮,有无咽干口燥,痰涎的稠稀,小便的颜色,大便的软硬,以及舌脉等予以判别。

    在这一过程中,除分辨热证、寒热错杂证、寒证外,还须注意寒热真假的辨别。

    2.实证、虚实夹杂证、虚证 辨虚实,既是判断病变虚实属性的方法,也是了解邪正消长变化的重要依据。在明确病位与寒热属性后,还须进一步分析脏腑阴阳气血的盈亏。一般说来,外感病的初、前、中期,属正盛邪实或邪实正衰阶段,以正邪斗争比较激烈的亢奋表现为主,多实证或虚实夹杂而以邪实表现为主;外感病的后期,属正衰邪微或正气亏虚阶段,以脏腑气血阴阳亏虚的表现为主,多虚证或虚实夹杂而以正虚表现为主。

    在这一过程中,除分辨实证、虚实夹杂证、虚证外,还须注意虚实真假的辨别。

    这样,就能明确病变的部位(表里病位与具体病位),判断病变的性质(寒热属性与虚实属性),了解证候特点,发展趋势,邪正消长变化等,进而指导临证立法与处方用药。

    总之,无论分辨表里之病位,还是确定寒热虚实之病性,都是围绕清窍、脏腑、经络关节等这些具体病位进行的,它们是一个统一、完整、不可分割的理论体系,表里寒热虚实离开清窍脏腑经络,就失去了辨证的基础,而清窍脏腑经络离开表里寒热虚实,就失去了辨证的内容。因此,必须将两者有机地结合起来,才能全面、系统、准确地指导各种不同病症的辨证立法与处方用药。, 百拇医药(李永清 内蒙古医学院中医学院)