钙通道阻滞剂在老年高血压治疗中的地位 解读《老年高血压诊断与治疗——2008中国专家共识》
老龄化是当前全球普遍存在的问题之一。2005年我国65岁以上人口已超过1亿,占总人口数的7.7%,占全球老年人口总数的五分之一,表明我国已真正成为老龄化国家。高血压是老年人常见的心血管疾病之一,其患病率随着年龄的增长呈明显上升趋势。我国2002 年的调查数据显示,60岁以上老年人高血压患病率高达49.1%。然而,我国居民对高血压的知晓率、患者的治疗率和血压控制率却仅分别为30.2%、24.7%和6.1%。我国已成为世界上受高血压危害最严重的国家之一,老年人则是需要重点防治的高危人群。
权威指南重视老年高血压治疗
近二十余年来,为了科学有效地防治老年高血压,国内外相关权威学术机构通过证据汇总与深入分析,以最新研究证据为基础制定并颁布了一系列心血管病防治指南、专家共识和诊疗建议,推动了临床医疗实践规范化,并使之成为临床医师日常工作遵循的重要依据。1999 年WHO/国际高血压学会(ISH)指南提出,老年患者血压应至少降至正常高值(140/90 mmHg)以下。2003年美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告(JNC7)指南则指出,对于老年患者,收缩压较舒张压更为重要。最新的2007版欧洲高血压学会/欧洲心脏病学会(ESH/ESC)指南在进一步确认老年高血压患者降压目标与年轻患者相同后,还特别强调了两种或多种药物联合控制血压在老年患者中的重要性,同时推荐优先选择钙通道阻滞剂(CCB)治疗老年单纯收缩期高血压。
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美国心脏病学会(ACC)2008年会上揭晓了高龄老年患者高血压研究(HYVET)中期结果,这是迄今唯一一项专门针对80岁以上高龄老年高血压患者的大规模临床试验。该研究共入选3845例坐位收缩压为160~199 mmHg和(或)坐位舒张压为90~109 mmHg的患者,随机分为活性药物治疗组与安慰剂组。主要终点为致死性或非致死性卒中事件发生率。研究结果显示,与安慰剂组相比,活性药物治疗组总死亡率降低21%(P=0.02),卒中发生率降低30%(P=0.06),致死性卒中发生率降低39% (P=0.05),致死性和非致死性心力衰竭发生率降低64% (P<0.001),严重不良心血管事件发生率降低34%(P<0.001)。研究提示, 80岁以上老年患者接受降压治疗同样可显著获益,这为高龄老年高血压患者的降压治疗提供了重要证据。
我国《老年高血压诊断和治疗——2008中国专家共识》出台
为了结合广大临床一线和基层医生的实际问题并结合我国的临床实践,进一步规范我国老年高血压的诊断与治疗,提高我国老年高血压的治疗水平,国内相关领域的权威专家根据最新的老年高血压循证医学证据以及老年高血压诊治进展,结合我国老年高血压流行病学特点和诊治现状,共同起草了《老年高血压诊断和治疗——2008中国专家共识》(以下简称《共识》)。
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《共识》明确指出,保护靶器官,最大限度地降低心血管发病和死亡总风险是目前老年高血压治疗的主要目的。老年高血压的治疗应遵循从小剂量开始、逐步降压,慎重选药、严密观察、多药联合、逐步达标,监测立位血压、避免低血压,因人而异、个体化治疗的策略。《共识》指出,应将老年高血压患者的收缩压降至150 mmHg以下,如能够耐受,则可进一步降低血压。
在药物选择方面,合理选择降压药物不仅有利于控制老年高血压患者的血压,更重要的是能够降低患者心血管疾病的发病率和病死率,达到预防脑卒中、冠心病、心力衰竭和肾功能不全并减少心血管事件的目的。常用的5类降压药物,如利尿药、CCB、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ 受体阻滞剂(ARB)和β受体阻滞剂均可用于治疗老年高血压。其中,老年患者使用CCB降压疗效好,副作用较少。
《共识》指出,老年高血压患者常并发冠心病、心力衰竭、脑血管疾病、肾功能不全、糖尿病、脑卒中等。《共识》特别指出,血压难以控制的冠心病患者可使用长效CCB,稳定型心绞痛伴心力衰竭患者可选择非洛地平缓释片及氨氯地平。合并心衰的老年高血压患者使用ACEI、β受体阻滞剂或利尿剂治疗不能使血压达标时,可加用血管选择性较高的二氢吡啶类CCB如非洛地平缓释片或氨氯地平。伴持续性房颤的高血压患者使用β受体阻滞剂及非二氢吡啶类CCB有助于控制心室率。长效CCB对代谢无不良影响,也适用于糖尿病患者。
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由此可见,长效、高血管选择性CCB是老年高血压患者降压治疗的基本药物,在降压治疗中具有举足轻重的地位。
高血管选择性CCB成为老年高血压基础治疗药物
老年高血压患者往往合并有其他疾病,随着年龄增长,缺血性心脏病和充血性心衰等心血管疾病的发病率和严重程度将增加。即使无合并症,随着年龄增长,收缩压也会升高,而心脏收缩性和传导性会下降。因此,应该避免使用任何可能诱发或者加重心血管并发症的药物,尤其是有更好选择的时候。不同CCB血管选择性高低不同,可能导致CCB类药物具有不同的作用特点和心血管保护作用。一项早期研究表明,非洛地平具有很高的血管选择性,其血管/心肌选择性比值为118∶1,显著高于硝苯地平、地尔硫卓及维拉帕米(分别为14:1、7:1与1:1)。非洛地平无明显负性肌力、负性传导作用,这可能与其心血管获益有关(表)。目前各国权威机构制定的心衰治疗指南也一致推荐高血管选择性CCB。
, 百拇医药 此外,与其他抗高血压药物相比,CCB的降压疗效和降压幅度相对较强,而疗效的个体差异较小,仅有相对禁忌证,无绝对禁忌证,有助于提高高血压的治疗率和控制率。高血压最佳治疗研究(HOT)结果表明,CCB降压治疗具有良好的耐受性和依从性,收缩压降至139 mmHg,舒张压降至82.6 mmHg,为最佳降压水平,高血压患者心血管事件发生率降低30%。由中国高血压联盟启动的高血压最佳治疗中国研究(HOT-CHINA)随防10周后,完成方案人群的血压达标率为86.97%,而治疗期间按医嘱服药者占95.6%。在高血压最佳治疗国际性研究(HOT-Plendil)中,亚洲人群的降压幅度也大于总体人群。
非洛地平减少心脑血管并发症研究(FEVER)是迄今为止我国规模最大的高血压终点事件研究。结果显示,在中国高血压患者中,CCB使收缩压和舒张压进一步降低,降幅分别为4 mmHg和2 mmHg,血压达标率(<140/90 mmHg)达80.4%。与安慰剂组相比,CCB组致死性和非致死性卒中发生率显著降低26.8%(P=0.0019)。在次要终点事件中,心血管事件发生率降低27.4%,所有心脏事件发生率降低34.6%,冠脉事件发生率降低32.5%,全因死亡率降低30.4%,心血管病死率降低33.2%,癌症发生率降低36.4%。因此,严格控制血压<140/90 mmHg可给患者带来更大的心血管益处。FEVER研究为指南推荐的普通高血压人群目标血压(<140/90 mmHg)的研究提供了理论依据。
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CCB对老年患者有较好的降压疗效,使收缩压下降较明显。对有关老年单纯收缩期高血压临床试验(SHEP、Syst-Eur和Syst-China)进行荟萃分析发现,CCB可使患者总死亡率、卒中发生率、心梗发生率分别降低32%、37%和25%。
CCB几乎可以与每一类抗高血压药联合使用而增强降压疗效。今年ACC年会公布的高血压患者联合用药避免心脏事件研究(ACCOMPLISH)结果提示,ACEI和高血管选择性CCB联合治疗更为合理有效。
表 不同血管选择性CCB降低主要心血管终点事件研究结果
血管选择性药物负性肌力研究对比药物
作用
高度血管非洛地平不明显FEVER研究安慰剂阳性
选择性CCB缓释片
非高度血管
选择性CCB短效
硝苯地平 有 16项研究荟萃分析 - 死亡率增加
总之,高血压对于老年人的危害更大,老年高血压患者发生靶器官损害以及相关死亡的风险显著增高。最新研究结果证实,老年高血压不仅可以治疗,而且更值得去治疗,有效控制血压可使老年高血压患者与年轻患者有同样、甚至更多获益。而长效高血管选择性CCB无负性肌力作用,更适合老年高血压患者。, 百拇医药
权威指南重视老年高血压治疗
近二十余年来,为了科学有效地防治老年高血压,国内外相关权威学术机构通过证据汇总与深入分析,以最新研究证据为基础制定并颁布了一系列心血管病防治指南、专家共识和诊疗建议,推动了临床医疗实践规范化,并使之成为临床医师日常工作遵循的重要依据。1999 年WHO/国际高血压学会(ISH)指南提出,老年患者血压应至少降至正常高值(140/90 mmHg)以下。2003年美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告(JNC7)指南则指出,对于老年患者,收缩压较舒张压更为重要。最新的2007版欧洲高血压学会/欧洲心脏病学会(ESH/ESC)指南在进一步确认老年高血压患者降压目标与年轻患者相同后,还特别强调了两种或多种药物联合控制血压在老年患者中的重要性,同时推荐优先选择钙通道阻滞剂(CCB)治疗老年单纯收缩期高血压。
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美国心脏病学会(ACC)2008年会上揭晓了高龄老年患者高血压研究(HYVET)中期结果,这是迄今唯一一项专门针对80岁以上高龄老年高血压患者的大规模临床试验。该研究共入选3845例坐位收缩压为160~199 mmHg和(或)坐位舒张压为90~109 mmHg的患者,随机分为活性药物治疗组与安慰剂组。主要终点为致死性或非致死性卒中事件发生率。研究结果显示,与安慰剂组相比,活性药物治疗组总死亡率降低21%(P=0.02),卒中发生率降低30%(P=0.06),致死性卒中发生率降低39% (P=0.05),致死性和非致死性心力衰竭发生率降低64% (P<0.001),严重不良心血管事件发生率降低34%(P<0.001)。研究提示, 80岁以上老年患者接受降压治疗同样可显著获益,这为高龄老年高血压患者的降压治疗提供了重要证据。
我国《老年高血压诊断和治疗——2008中国专家共识》出台
为了结合广大临床一线和基层医生的实际问题并结合我国的临床实践,进一步规范我国老年高血压的诊断与治疗,提高我国老年高血压的治疗水平,国内相关领域的权威专家根据最新的老年高血压循证医学证据以及老年高血压诊治进展,结合我国老年高血压流行病学特点和诊治现状,共同起草了《老年高血压诊断和治疗——2008中国专家共识》(以下简称《共识》)。
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《共识》明确指出,保护靶器官,最大限度地降低心血管发病和死亡总风险是目前老年高血压治疗的主要目的。老年高血压的治疗应遵循从小剂量开始、逐步降压,慎重选药、严密观察、多药联合、逐步达标,监测立位血压、避免低血压,因人而异、个体化治疗的策略。《共识》指出,应将老年高血压患者的收缩压降至150 mmHg以下,如能够耐受,则可进一步降低血压。
在药物选择方面,合理选择降压药物不仅有利于控制老年高血压患者的血压,更重要的是能够降低患者心血管疾病的发病率和病死率,达到预防脑卒中、冠心病、心力衰竭和肾功能不全并减少心血管事件的目的。常用的5类降压药物,如利尿药、CCB、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ 受体阻滞剂(ARB)和β受体阻滞剂均可用于治疗老年高血压。其中,老年患者使用CCB降压疗效好,副作用较少。
《共识》指出,老年高血压患者常并发冠心病、心力衰竭、脑血管疾病、肾功能不全、糖尿病、脑卒中等。《共识》特别指出,血压难以控制的冠心病患者可使用长效CCB,稳定型心绞痛伴心力衰竭患者可选择非洛地平缓释片及氨氯地平。合并心衰的老年高血压患者使用ACEI、β受体阻滞剂或利尿剂治疗不能使血压达标时,可加用血管选择性较高的二氢吡啶类CCB如非洛地平缓释片或氨氯地平。伴持续性房颤的高血压患者使用β受体阻滞剂及非二氢吡啶类CCB有助于控制心室率。长效CCB对代谢无不良影响,也适用于糖尿病患者。
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由此可见,长效、高血管选择性CCB是老年高血压患者降压治疗的基本药物,在降压治疗中具有举足轻重的地位。
高血管选择性CCB成为老年高血压基础治疗药物
老年高血压患者往往合并有其他疾病,随着年龄增长,缺血性心脏病和充血性心衰等心血管疾病的发病率和严重程度将增加。即使无合并症,随着年龄增长,收缩压也会升高,而心脏收缩性和传导性会下降。因此,应该避免使用任何可能诱发或者加重心血管并发症的药物,尤其是有更好选择的时候。不同CCB血管选择性高低不同,可能导致CCB类药物具有不同的作用特点和心血管保护作用。一项早期研究表明,非洛地平具有很高的血管选择性,其血管/心肌选择性比值为118∶1,显著高于硝苯地平、地尔硫卓及维拉帕米(分别为14:1、7:1与1:1)。非洛地平无明显负性肌力、负性传导作用,这可能与其心血管获益有关(表)。目前各国权威机构制定的心衰治疗指南也一致推荐高血管选择性CCB。
, 百拇医药 此外,与其他抗高血压药物相比,CCB的降压疗效和降压幅度相对较强,而疗效的个体差异较小,仅有相对禁忌证,无绝对禁忌证,有助于提高高血压的治疗率和控制率。高血压最佳治疗研究(HOT)结果表明,CCB降压治疗具有良好的耐受性和依从性,收缩压降至139 mmHg,舒张压降至82.6 mmHg,为最佳降压水平,高血压患者心血管事件发生率降低30%。由中国高血压联盟启动的高血压最佳治疗中国研究(HOT-CHINA)随防10周后,完成方案人群的血压达标率为86.97%,而治疗期间按医嘱服药者占95.6%。在高血压最佳治疗国际性研究(HOT-Plendil)中,亚洲人群的降压幅度也大于总体人群。
非洛地平减少心脑血管并发症研究(FEVER)是迄今为止我国规模最大的高血压终点事件研究。结果显示,在中国高血压患者中,CCB使收缩压和舒张压进一步降低,降幅分别为4 mmHg和2 mmHg,血压达标率(<140/90 mmHg)达80.4%。与安慰剂组相比,CCB组致死性和非致死性卒中发生率显著降低26.8%(P=0.0019)。在次要终点事件中,心血管事件发生率降低27.4%,所有心脏事件发生率降低34.6%,冠脉事件发生率降低32.5%,全因死亡率降低30.4%,心血管病死率降低33.2%,癌症发生率降低36.4%。因此,严格控制血压<140/90 mmHg可给患者带来更大的心血管益处。FEVER研究为指南推荐的普通高血压人群目标血压(<140/90 mmHg)的研究提供了理论依据。
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CCB对老年患者有较好的降压疗效,使收缩压下降较明显。对有关老年单纯收缩期高血压临床试验(SHEP、Syst-Eur和Syst-China)进行荟萃分析发现,CCB可使患者总死亡率、卒中发生率、心梗发生率分别降低32%、37%和25%。
CCB几乎可以与每一类抗高血压药联合使用而增强降压疗效。今年ACC年会公布的高血压患者联合用药避免心脏事件研究(ACCOMPLISH)结果提示,ACEI和高血管选择性CCB联合治疗更为合理有效。
表 不同血管选择性CCB降低主要心血管终点事件研究结果
血管选择性药物负性肌力研究对比药物
作用
高度血管非洛地平不明显FEVER研究安慰剂阳性
选择性CCB缓释片
非高度血管
选择性CCB短效
硝苯地平 有 16项研究荟萃分析 - 死亡率增加
总之,高血压对于老年人的危害更大,老年高血压患者发生靶器官损害以及相关死亡的风险显著增高。最新研究结果证实,老年高血压不仅可以治疗,而且更值得去治疗,有效控制血压可使老年高血压患者与年轻患者有同样、甚至更多获益。而长效高血管选择性CCB无负性肌力作用,更适合老年高血压患者。, 百拇医药