积极启动基础胰岛素治疗 安全实现降糖目标——甘精胰岛素(来得时)预填充SoloSTAR中国上市会报道
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编者按 2008年10月,创新型胰岛素注射装置——来得时预填充SoloSTAR在中国隆重上市。上市会特邀陈家伦教授担任主席,并由中华医学会糖尿病学分会主任委员、中日友好医院杨文英教授,中华医学会糖尿病学分会副主任委员、上海第六人民医院贾伟平教授就胰岛素的合理、安全使用以及方案优化等问题进行了探讨。本文特摘选会议精彩内容与读者共享。
从临床研究看胰岛素起始治疗策略
21世纪,糖尿病已成为人类第五大致死因素,全球糖尿病患者达2.46亿并继续迅速增加;2型糖尿病的治疗现状也非常不容乐观,IDMPS研究(国际糖尿病治疗实践研究)2型糖尿病亚组基线数据显示,66.9%的患者仍单纯以口服药物治疗,糖化血红蛋白(HbA1c)<7%的血糖达标患者仅有32.7%,表明目前临床上存在大量以口服药物治疗为主、血糖并不达标的患者。
由于2型糖尿病是一种进展性疾病,干预时机、时程和方式同样不容忽视,三项大型临床研究已经给出了深刻的启示:ACCORD(控制糖尿病患者心血管危险行动)研究和ADVANCE(强化血糖控制与2型糖尿病患者的血管转归)研究对病程长达8~10年、已经具有明确心血管危险因素的糖尿病患者进行强化血糖干预,均能将HbA1c水平降至6.5%左右,但是心血管终点事件减少没有显著差异。而UKPDS研究(英国前瞻性糖尿病研究)对新诊断糖尿病患者进行为期20年的强化降糖,随访10年的数据显示,心血管终点事件和死亡风险都显著降低。因此对糖尿病患者进行强化降糖不仅必要,而且要尽早启动、长期进行,在注重安全性的基础上进行个体化治疗。
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传统的糖尿病治疗模式往往在首次确诊时建议从生活方式干预开始,而后根据血糖水平给予口服药单药或多药的联合治疗,随着血糖进一步恶化,才予胰岛素治疗。但此时患者的病程已近10年,由于血糖在早期没有得到有效控制,很多患者此时已经出现并发症。因此在这种阶梯模式下,每一环干预措施都滞后于控制疾病的需求,形成“临床惰性”,一方面导致患者血糖控制长期不达标,大血管和微血管风险都大大增加;另一方面胰岛β细胞得不到充分保护,随着β细胞的功能减退,血糖控制更加困难。
更加积极的糖尿病控制治疗策略之一是,患者一旦确诊为2型糖尿病即进行饮食干预+口服药物治疗,若血糖仍不达标,应及时加用胰岛素,使口服药物治疗不理想的患者血糖尽快达标。2008年美国糖尿病学会(ADA)和欧洲糖尿病研究学会(EASD)共识指出,当2型糖尿病患者进行生活方式干预和二甲双胍治疗仍不能达标时,积极加用基础胰岛素疗效最佳。2007版《中国2型糖尿病防治指南》同样指明,在口服最大剂量单药治疗后,HbA1c水平仍不达标者即应考虑启动胰岛素治疗,一般情况下基础胰岛素是口服降糖药治疗失败后进行联合治疗的首选。
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基础胰岛素通过对空腹血糖的全天控制,可保护胰岛功能,减缓β细胞功能的衰退,另一方面也推动了HbA1c和餐后血糖水平达标。已有多项研究证实,空腹血糖达5.0~5.4 mmol/L时,胰岛素的Ⅰ相分泌即开始受损;随着空腹血糖升高,内生胰岛功能损害加重,餐时胰岛素分泌受损也逐渐加重。同时,空腹血糖与HbA1c也有明确的相关性,并且HbA1c水平越高,空腹血糖对其贡献越大,控制空腹血糖对高HbA1c患者有重要的意义。此外,采用基础胰岛素治疗实现空腹血糖正常化也是针对餐后血糖增高进行个体化治疗的基石。
胰岛素降糖达标过程中的低血糖问题
在胰岛素治疗降糖达标过程中,低血糖风险是不可忽视的重要问题。UKPDS研究显示,使用胰岛素治疗实现良好血糖控制的2型糖尿病患者低血糖发生率高达70%~80%。低血糖可引起神经元、视网膜和肾脏等多种组织的损害,并可能诱发心肌梗死。一次严重的医源性低血糖或由此引发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处。患者对低血糖的恐慌远远超过了对长期慢性并发症的惧怕,从而可能动摇患者及其家庭乃至医生对胰岛素强化治疗的信心。
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1型糖尿病以及需胰岛素治疗的2型糖尿病患者胰高血糖素对血糖下降的反应缺失,低血糖产生自发性和症状性反应的血糖阈值降低;随着低血糖发作次数的增多,糖尿病患者对低血糖的保护性反射功能受损不断加重,可造成低血糖相关自主神经功能衰竭(HAAF),这又反过来损害对低血糖的感知能力,增加低血糖的发作次数和严重程度,形成恶性循环。在实践中时常可以发现,糖尿病患者先前低血糖的程度越严重,对下一次低血糖的反调节作用受损越明显;而避免发生低血糖2~3周后,HAAF患者对低血糖的感知能力以及肾上腺素对低血糖刺激的反应可得到恢复。
胰岛素使用不当或过量是诱发低血糖的重要原因之一。在临床工作中,要降低胰岛素治疗患者的低血糖风险,在安全的前提下实现血糖控制目标,除应注意血糖监测、加强患者教育以外,合理使用胰岛素、优化胰岛素治疗方案也是重要环节。
对于需要基础胰岛素治疗的患者,补充胰岛素主要是替代持续的生理性基础胰岛素释放,因此要选用符合生理分泌模式的基础胰岛素。2007版《中国2型糖尿病防治指南》指出,理想的基础胰岛素替代物应可持续作用24小时且无明显峰值出现。长效胰岛素类似物甘精胰岛素(来得时)在注射1~2小时内起效,4小时后作用达到稳定平台,并平稳持续作用24小时,是目前符合指南推荐的较好基础胰岛素。与NPH胰岛素相比,甘精胰岛素的作用强度波动较小,一定程度上可减少胰岛素作用强度波动造成的两餐间和夜间低血糖风险,在临床上有利于调整剂量并安全实现血糖控制目标。近年来多项随机对照临床研究显示,口服药物降糖不达标的2型糖尿病患者加用甘精胰岛素,可将HbA1c水平进一步降低1.7%~2.6%,HbA1c达标率达50%~60%(图)。LAPTOP临床研究(甘精胰岛素+格列美脲+二甲双胍与预混胰岛素治疗比较研究)证实,甘精胰岛素联合口服降糖药(OAD)作为胰岛素初始治疗时,在有效降低HbA1c水平的基础上,低血糖风险显著低于预混胰岛素(表)。此外,甘精胰岛素每日只需注射1次,在简便性、患者满意度方面也较1日多次注射的中、短效胰岛素具有优势,这一点已在另一项研究(Apollo)中得到证实。
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综上所述,积极、早期、合理地起始基础胰岛素治疗有助于长期、持久、安全地实现血糖控制目标。甘精胰岛素符合基础胰岛素的生理分泌模式,是进行基础胰岛素治疗的一种合理选择,并可在实现血糖安全达标的基础上取得较高的患者满意度。创新性的甘精胰岛素注射装置来得时预填充SoloSTAR可望在安全有效的基础上为患者带来更简便的注射体验。(郑鑫 整理)
图 多项临床研究显示甘精胰岛素联合口服降糖药可有效实现血糖达标
HbA1c降幅达1.6%~2.6%
1. Gerstein H, et al. Diabetic Medicine 2006; 23: 736-742
2. Raskin et al,Diabetes Care 2005; 28:260-5.
3. Diabetes 2005; 54(Suppl 1):Ab 10-LB
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4. Riddle M, et al. Diabetes Care 2003; 26: 3080-6.
表 LAPTOP研究证实甘精胰岛素可有效降低HbA1c,同时低血糖风险较低
观察指标
甘精胰岛素+OAD
预混胰岛素30R
P值
HbA1c下降幅度(%)
1.64
1.31
0.0003
明确的低血糖事件(次/患者-年)
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4.07
9.87
<0.001
■相关链接
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● 简单两步,调、推即可完成注射;
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