房颤抗凝治疗存在严重不足
本报北京讯 记者朱国旺 实习记者陈铮报道 我国有800多万名房颤患者，美国的这一数字为220万。房颤最重要也是危害最大的并发症之一是卒中。抗凝治疗是房颤患者一级预防的重要措施。然而，在10月24日召开的第十九届长城国际心脏病学会议上，有关专家认为，在一些国家，房颤抗凝治疗存在严重不足的现象。
房颤是最常见的心律失常。北京大学人民医院胡大一教授说，随着人口老龄化，我国的房颤患者越来越多，需引起我们的足够重视。规范抗凝是预防房颤引发卒中的重要措施。美国、欧洲的房颤相关指南均指出，对不同危险程度的房颤患者，应该采用华法林或阿司匹林抗凝进行长期预防。
尽管欧美多个临床试验证明了房颤抗凝治疗的重要性，但抗凝治疗的临床应用并不乐观。据英国Ander Cohen教授介绍，在美国，适合抗凝治疗的房颤患者中，有三分之一左右没有使用华法林，而在应用华法林的患者中，半数以上没有进行正规的监测。我国的现状更不乐观。据胡大一教授说，我国房颤患者华法林抗凝治疗率只有2%。且在使用华法林的患者中，多数未系统监测INR(国际标准化比值)或INR保持在无效的低水平(1.3~1.5)。
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在分析房颤抗凝治疗不能得到正确充分使用的原因时，胡大一教授直言：“80%是医生没有处方抗凝药物”。他说，医患双方对房颤抗凝治疗的重要性认识严重不足，反而对出血等并发症顾虑太多，使很多医生不敢使用抗凝药物。另一个重要原因是现在抗凝药物的局限性导致患者依从性低。华法林是目前惟一的口服抗凝剂，对预防房颤的血栓栓塞半发症相当有效。然而该药的药理作用易受多种因素影响，个体差异大，治疗窗窄，剂量调整困难，需要监测国际标准化比值，如监测不当会导致出血发生率升高或无效抗凝。而另一类目前常用的抗凝剂低分子肝素制剂，需皮下注射，不宜患者院外长期使用。Ander Cohen教授表达了与胡大一教授同样的分析意见，他说，由于华法林治疗需要进行监测，因此导致治疗费用上升，这也是导致患者依从性差的一个原因。
新药的问世可能会改变目前的抗凝治疗现状。不久前，全球第一个口服直接Xa因子抑制剂利伐沙班在国外上市。据介绍，这种药物治疗窗宽，疗效可预测，无需监测，使用方便。胡大一教授呼吁，希望心血管医生能认识抗凝治疗在房颤卒中预防中的重要性，正确规范使用抗凝治疗。在新型抗凝药物应用于临床之前，加强华法林抗凝和监测是目前房颤患者抗栓治疗最有效的方法。在不久的将来，随着新型抗凝药物的出现，我们一定能使抗凝治疗更为简单、方便。
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如何合理应用华法林
目前预防房颤血栓形成的药物有抗凝药物(华法林)和抗血小板药物(阿司匹林)两大类。临床上公认华法林的疗效优于阿司匹林。华法林为香豆素类口服抗凝药，与维生素K竞争羧化酶，使凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ合成过程中的谷氨酸γ-羧基化受抑制。这些维生素K依赖的凝血因子合成显著减少，从而达到较好的抗凝效果。
尽管临床试验及实际工作中已证实华法林能有效降低血栓的发生，但是由于许多食物、药物及遗传等因素均可影响它的作用,因此，正确应用华法林十分重要。
严格掌握适应证和禁忌证。对持续性房颤患者，凡合并高龄(年龄>60岁)、高血压病、半年前有短暂脑缺血(TIA)发作或缺血性脑卒中或体循环动脉栓塞史、左心功能不全(NYHA II-III级)、糖尿病等任意一项危险因素者，应采用华法林预防性抗凝治疗。若有严重心功能不全(NYHA IV级)、未控制的严重高血压(血压≥180/110毫米汞柱)、半年内有急性冠状动脉病变等心脏病因素，以及抗凝药物过敏，出血性体质，外伤倾向，近半年有脑血管病变史，严重肝、肾功能不全等非心脏病因素等应列为禁忌证。
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选择合适的剂量。目前国内外公认的血液检测指标是国际标准化比值(INR)。最新研究结果表明，凡使用华法林抗凝治疗的房颤患者，无论是否合并有栓塞的高危因素，也无论年龄大小，INR的靶目标均定为2～3。换言之，只有调整华法林剂量使INR维持在此值，才能保证使用华法林的有效性和安全性。
华法林抗凝治疗的主要并发症是出血。若发生轻度出血，或凝血酶原时间已显著延长至正常的2.5倍以上,应即减量或停药。严重出血可静注维生素Kl10～20毫克，以控制出血，必要时可输全血、血浆或凝血酶原复合物。
要注意药物的相互作用和患者的其他危险因素。
可增强华法林抗凝效果的药物：第二、三代头孢霉素抑制维生素K的环互变，增强抗凝效果；甲状腺素通过增加凝血因子的代谢率，增强抗凝；安妥明可增加抗凝，机理不明；肝素通过自身的抗凝作用可增加抗凝作用。
通过其他机制增加华法林引起出血危险的药物：阿司匹林和其它非固醇类抗炎药；大剂量青霉素抑制血小板功能，增加其出血的危险。
增加华法林血清浓度的药物：华法林是两个相等的异构体R和S组成的消旋混合体，S异构体比R异构体拮抗维生素K的作用强5倍。S异构体的清除受到保泰松、戒酒巯、灭滴灵的抑制；甲氰咪呱抑制R异构体的清除，对抗凝作用的影响较小。
(罗学宏), 百拇医药
房颤是最常见的心律失常。北京大学人民医院胡大一教授说，随着人口老龄化，我国的房颤患者越来越多，需引起我们的足够重视。规范抗凝是预防房颤引发卒中的重要措施。美国、欧洲的房颤相关指南均指出，对不同危险程度的房颤患者，应该采用华法林或阿司匹林抗凝进行长期预防。
尽管欧美多个临床试验证明了房颤抗凝治疗的重要性，但抗凝治疗的临床应用并不乐观。据英国Ander Cohen教授介绍，在美国，适合抗凝治疗的房颤患者中，有三分之一左右没有使用华法林，而在应用华法林的患者中，半数以上没有进行正规的监测。我国的现状更不乐观。据胡大一教授说，我国房颤患者华法林抗凝治疗率只有2%。且在使用华法林的患者中，多数未系统监测INR(国际标准化比值)或INR保持在无效的低水平(1.3~1.5)。
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在分析房颤抗凝治疗不能得到正确充分使用的原因时，胡大一教授直言：“80%是医生没有处方抗凝药物”。他说，医患双方对房颤抗凝治疗的重要性认识严重不足，反而对出血等并发症顾虑太多，使很多医生不敢使用抗凝药物。另一个重要原因是现在抗凝药物的局限性导致患者依从性低。华法林是目前惟一的口服抗凝剂，对预防房颤的血栓栓塞半发症相当有效。然而该药的药理作用易受多种因素影响，个体差异大，治疗窗窄，剂量调整困难，需要监测国际标准化比值，如监测不当会导致出血发生率升高或无效抗凝。而另一类目前常用的抗凝剂低分子肝素制剂，需皮下注射，不宜患者院外长期使用。Ander Cohen教授表达了与胡大一教授同样的分析意见，他说，由于华法林治疗需要进行监测，因此导致治疗费用上升，这也是导致患者依从性差的一个原因。
新药的问世可能会改变目前的抗凝治疗现状。不久前，全球第一个口服直接Xa因子抑制剂利伐沙班在国外上市。据介绍，这种药物治疗窗宽，疗效可预测，无需监测，使用方便。胡大一教授呼吁，希望心血管医生能认识抗凝治疗在房颤卒中预防中的重要性，正确规范使用抗凝治疗。在新型抗凝药物应用于临床之前，加强华法林抗凝和监测是目前房颤患者抗栓治疗最有效的方法。在不久的将来，随着新型抗凝药物的出现，我们一定能使抗凝治疗更为简单、方便。
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如何合理应用华法林
目前预防房颤血栓形成的药物有抗凝药物(华法林)和抗血小板药物(阿司匹林)两大类。临床上公认华法林的疗效优于阿司匹林。华法林为香豆素类口服抗凝药，与维生素K竞争羧化酶，使凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ合成过程中的谷氨酸γ-羧基化受抑制。这些维生素K依赖的凝血因子合成显著减少，从而达到较好的抗凝效果。
尽管临床试验及实际工作中已证实华法林能有效降低血栓的发生，但是由于许多食物、药物及遗传等因素均可影响它的作用,因此，正确应用华法林十分重要。
严格掌握适应证和禁忌证。对持续性房颤患者，凡合并高龄(年龄>60岁)、高血压病、半年前有短暂脑缺血(TIA)发作或缺血性脑卒中或体循环动脉栓塞史、左心功能不全(NYHA II-III级)、糖尿病等任意一项危险因素者，应采用华法林预防性抗凝治疗。若有严重心功能不全(NYHA IV级)、未控制的严重高血压(血压≥180/110毫米汞柱)、半年内有急性冠状动脉病变等心脏病因素，以及抗凝药物过敏，出血性体质，外伤倾向，近半年有脑血管病变史，严重肝、肾功能不全等非心脏病因素等应列为禁忌证。
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选择合适的剂量。目前国内外公认的血液检测指标是国际标准化比值(INR)。最新研究结果表明，凡使用华法林抗凝治疗的房颤患者，无论是否合并有栓塞的高危因素，也无论年龄大小，INR的靶目标均定为2～3。换言之，只有调整华法林剂量使INR维持在此值，才能保证使用华法林的有效性和安全性。
华法林抗凝治疗的主要并发症是出血。若发生轻度出血，或凝血酶原时间已显著延长至正常的2.5倍以上,应即减量或停药。严重出血可静注维生素Kl10～20毫克，以控制出血，必要时可输全血、血浆或凝血酶原复合物。
要注意药物的相互作用和患者的其他危险因素。
可增强华法林抗凝效果的药物：第二、三代头孢霉素抑制维生素K的环互变，增强抗凝效果；甲状腺素通过增加凝血因子的代谢率，增强抗凝；安妥明可增加抗凝，机理不明；肝素通过自身的抗凝作用可增加抗凝作用。
通过其他机制增加华法林引起出血危险的药物：阿司匹林和其它非固醇类抗炎药；大剂量青霉素抑制血小板功能，增加其出血的危险。
增加华法林血清浓度的药物：华法林是两个相等的异构体R和S组成的消旋混合体，S异构体比R异构体拮抗维生素K的作用强5倍。S异构体的清除受到保泰松、戒酒巯、灭滴灵的抑制；甲氰咪呱抑制R异构体的清除，对抗凝作用的影响较小。
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