关注胰腺外分泌功能不足(PEI)
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胰腺的外分泌功能主要指分泌胰酶,这对食物的消化、吸收具有十分重要的作用。近年来,胰腺外分泌功能不足(PEI)的诊断和治疗逐渐引起重视,尤其在治疗方面,以往传统的治疗方式逐渐被现代的胰酶替代治疗方法所取代,即应用胰酶微粒制剂(得每通胰酶制剂)。
2008年10月7日至10月11日,德国汉堡伊斯拉埃利特克(Israelitic)医院的莱尔(Layer)教授在中国上海、北京、西安3个城市以PEI为题进行学术巡讲。Layer教授在报告中,着重讲了PEI的病因、诊断与治疗的进展,并与现场听众互动讨论相关问题,学术气氛浓厚而热烈。
病因
胰腺外分泌功能不足(PEI)的病因多样,包括慢性胰腺炎(CP)、遗传性胰腺炎、自身免疫性胰腺炎、胰腺癌、急性胰腺炎(AP)、囊性纤维化、乳糜泻、糖尿病及医源性所致PEI(如胃切除术)等。
慢性胰腺炎
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CP是引起PEI的常见和主要病因。在西方国家,长期大量饮酒所致的酒精性CP占70%以上,而在我国,胆道感染和胆石症等胆道疾病所致的CP更为常见。此外,还有特发性、梗阻性、遗传性及其他一些少见因素,亦可导致CP。
饮酒 研究显示,酒精性CP以男性患者为主(72%),发病高峰年龄为35~45岁。CP的发生与酒精摄入量存在剂量累积关系。
大量摄入酒精不但容易导致CP,还促使CP患者发生PEI。随着酒精摄入的增多,CP患者消化酶的最大分泌量逐渐降低。一项研究观察酒精性CP患者在停止饮酒和继续饮酒的4~11年中消化酶的分泌情况,结果证明,酒精的摄入加速了PEI的发生。
吸烟 酒精摄入并不是CP的唯一致病因素,特别应该引起重视的还有吸烟。一项前瞻性队列研究提示,与饮酒相比,吸烟导致的PEI是前者的3倍。
过去人们只知道吸烟与发生CP相关,直到现在,人们才认识到吸烟不但是CP的独立危险因素,还可促进其病情进展。与非吸烟者、曾吸烟者相比,吸烟者的CP风险显著增高,且随着吸烟时间延长,发生CP的几率也逐渐升高。在非吸烟的CP患者中,仅约20%出现胰腺钙化,吸烟的CP患者则全部发生胰腺钙化。
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特发性胰腺炎 特发性胰腺炎导致的CP亦占重要比例,尤其在女性CP患者(约占47%)中,25岁前和45岁后为女性发生此病的两个高峰期。
所谓特发性慢性胰腺炎,最初是指病因未明的胰腺炎,但随着医学研究的进展,人们开始逐渐认识到这些疾病发生的真正原因包括了遗传性胰腺炎、自身免疫性胰腺炎、囊性纤维化(微小突变)、乳糜泻、胰腺分裂、炎性肠病及其他一些少见原因。
胰腺癌
胰腺癌患者的胰酶分泌约下降70%,所以超过80%的胰腺癌患者可发生PEI。胰腺癌患者PEI的发生与受累胰管的长度相关,当受累胰管的长度<10 mm时,一般不会出现PEI,但随着受累胰管的延长,PEI程度逐渐加重。因此,所有的胰腺癌患者都需要进行胰酶替代治疗。
急性胰腺炎
全部AP患者都会发生PEI。轻型无坏死的AP患者在急性发作2年后,几乎100%可完全恢复胰腺功能,但坏死性胰腺炎患者在急性发作1年后,仅约20%的胰腺外分泌功能可完全恢复。
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在AP恢复期,重症胰腺炎发生PEI的几率是轻型胰腺炎的8倍,发生坏死的胰腺炎发生PEI的几率是无坏死者的9倍多。AP患者的PEI不仅与发病严重程度有关,而且与发病原因、治疗措施等相关。
因此,AP患者发生PEI可能是暂时和轻微的,也可能是持续和严重的,重症坏死性胰腺炎、酒精性AP更容易发生PEI,接受保守治疗的坏死性胰腺炎患者发生PEI的几率低于接受手术切除治疗者,后者发生PEI的几率可高达58%。
其他病因
手术所致PEI的情况多见于胃切除术,70%~90%术后患者出现PEI,须接受胰酶替代治疗。
有研究提示,以不明原因腹泻就诊但超声显像检查胰腺形态正常的部分患者常存在PEI,且29%的PEI患者超声显像检查胰腺形态正常。此外,肠易激综合征(IBS)可能是引起PEI的另一病因而长期被低估,一项研究显示,至少6%的IBS患者有必要接受脂肪酶补充治疗。
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诊断
目前,诊断PEI的方法包括:检测粪内脂肪、粪弹力蛋白酶、粪糜蛋白酶等,胰泌素-胆囊收缩素试验和混合甘油三酯呼吸试验。其中,修正的碳(13C)甘油三酯呼吸试验与胰泌素-胆囊收缩素试验之间存在非常好的相关性,其敏感性与特异性分别可达100%和92%。
治疗
治疗的难点
PEI患者接受胰酶替代治疗的关键问题在于补充脂肪酶。首先,PEI患者的脂肪酶分泌较其他消化酶(如糜蛋白酶)减少更为迅速。例如,在酒精性CP患者中,饮酒13年时脂肪酶下降至最大分泌量的10%,即吸收不良的阈值,而饮酒25年后糜蛋白酶的分泌量为最大分泌量的20%左右。
其次,脂肪酶没有足够的内源性替代。例如胰淀粉酶可以由唾液淀粉酶替代,胰蛋白酶可以由胃蛋白酶替代,但脂肪酶没有其他脏器可以分泌相应的酶来替代。
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再次,脂肪酶最容易被蛋白水解酶分解破坏,还可被酸破坏。与正常人餐后十二指肠内pH值始终>4不同,胰腺炎患者在餐后2小时十二指肠内pH值逐渐降低至4,而在这样酸性环境下,脂肪酶将被不可逆地破坏。
有效药剂的特点
有研究显示,十二指肠腔内餐后脂肪酶含量必须最低达到(200~400) U/min才可维持正常的消化功能。目前用于替代脂肪酶的药物有很多种,但是进行替代治疗时必须考虑到以下4个问题:①每餐脂肪酶总量必须达到25000~50000 U;② 与底物充分混合;③ 能够对抗胃酸的破坏;④ 有良好的胃排空。餐后颗粒直径≤ (2~3) mm比较容易自胃内排空,否则会在胃内滞留(图1)。
因此,能够有效纠正PEI的胰酶替代治疗要求脂肪酶替代物必须做成抗酸微粒,能够与食物一起进入小肠进行充分的混合。
图1 服用耐酸片剂和微粒后胃排空时间不同
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正确用法可提高疗效
美国学者萨夫迪(Safdi)等一项研究发表在《胰脏》[Pancreas 2006,33(2)∶156]杂志上。研究显示,与基础值相比, 胰酶微粒制剂约能降低75%的粪脂量,并显著提高脂肪吸收系数(CFA),而安慰剂治疗后无明显疗效。治疗PEI,服用胰酶微粒制剂较安慰剂可显著提高消化道的脂肪吸收功能(P=0.0185,图2)。
图2 得每通对脂肪排出的影响
胰酶微粒制剂具有量效关系,即随着使用剂量的增加,其治疗效果将更加显著。一项研究对比了3种不同治疗剂量的胰酶微粒制剂用于重度PEI,结果显示,患者接受每餐30 kU的脂肪酶治疗,则24小时粪脂量最低,接近10 g(图3)。
图3 胰酶微粒制剂对重度PEI治疗有效
应用胰酶替代疗法治疗PEI时,药物的服用方法是否合理及服用剂量是否足够是非常重要的。首先,每餐及每次加餐时都必须服药,用餐期间(或刚开始用餐时)服用。原则上,每消化1 g脂肪需要补充2000 U脂肪酶 (1000~4000 U/g脂肪),那么成人每餐至少补充40000 U脂肪酶。其次,应该按照个体化治疗方案,视疾病严重程度、食物结构、体重等情况而调整用药剂量。最后,根据13C甘油三酯呼吸试验,与餐前、餐后服用胰酶微粒相比,餐间服用效果最好。, http://www.100md.com