《中国黑色素瘤诊断治疗共识》(节选三)
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7 手术治疗
手术对恶性黑色素瘤(MM)的治疗意义重大,不管是早期、局部进展期还是有远处转移的MM患者,若手术有可能完全切除所有病灶,均应尽量手术。
(一)Ⅰ期和Ⅱ期 应根据病理报告中肿瘤最大厚度决定扩大切除范围。如曾接受肿瘤活检或边缘切除术者应予扩大切除,并考虑前哨淋巴结活检。
对于特殊部位(如颜面部、足跟和足趾等)的MM,应在按要求扩大切除肿瘤的前提下,考虑美容及功能方面的需求。在扩大切除范围充分的前提下,手术时应尽量避免植皮,切除病灶后游离附近皮肤形成皮瓣,旋转皮肤及皮下脂肪至伤口处,缝合皮肤。
(二)Ⅲ期 原发病灶扩大切除同时行区域淋巴结清扫。Ⅲ期中的移行转移表现为一侧肢体原发病灶和区域淋巴结之间的皮肤、皮下及软组织内肿瘤多发广泛转移,手术难以切除干净,推荐采用隔离肢体灌注(ILP)或隔离肢体分离(ILI)。ILP需借助外科手段实现,操作和设备复杂,重复性差,近年有被ILI取代的趋势。
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ILI实质是一种低流量ILP,无氧合过程(乏氧),通过介入动静脉插管来建立化疗通路输注美法仑,设备要求简单,且有效率不低于ILP,故近年来得到广泛应用。
(三)Ⅳ期 大量回顾性和一些前瞻性研究均已证实,在转移性MM患者中,对原发灶及转移灶行完全手术切除,可获得优于预期的生存率。
SWOG 9430研究分析了77例Ⅳ期MM患者,发现病灶完全切除者的中位生存期为21个月,5年生存率为15%;而全身治疗者平均生存期仅为6~8个月,5年生存率低于5%。
美国临床肿瘤学会(ASCO)2008年会上报告了手术治疗黑色素瘤肝转移患者的预后分析结果,再次证实手术完全切除的肝转移患者可获得显著生存益处,这是继西南肿瘤研究组(SWOG) 9430研究后的一项较大规模的预后分析研究。该研究回顾性分析了1991年至今的900余例肝转移患者,其中54例接受了手术,接受手术者与未接受手术者的中位总生存(OS)期分别为26个月和7个月,5年OS率分别为33%和5%(P<0.001)。
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肖恩(Shawn)等总结了可能从手术获益的Ⅳ期患者的特征:(1)预计生存期长,如无内脏转移;(2)转移灶局限、有可能完整切除;(3)体能状态(PS)评分为0~1分;(4)既往放化疗和生物治疗效果好。从这些特征来看,M1a和M1b患者更有可能获益。
美国杜克大学研究者分析了945例M1b患者的生存期发现,接受手术者的中位生存期显著长于未接受手术者(20.0个月对7.2个月)。转移灶可完整切除者、转移前无病生存>36个月者、肺转移灶≤2个者、无淋巴结转移者生存期更长。对于脑转移患者,浅表孤立性转移灶可考虑手术切除。一般状态良好[肿瘤放射治疗协作组(RTOG)RPA分级为1级、卡氏体能状态评分(KPS)>70分、原发灶已控制、无颅外其他部位转移、年龄<65岁] 的患者经手术切除孤立病灶,有可能获得长期生存。
隔离肢体分离(ILI)化疗循环示意图
止血带充气后,化疗药物经动脉导管快速输入。动脉端连接血液加热器和气泡过滤器。静脉端连接粗头针管,人工从静脉端吸取血液,注射入动脉端,如此循环20分钟。随后患肢经动脉端输入晶体液,从静脉端吸取同体积血液废弃。最后放松止血带,分别拔除动静脉导管。
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8 放疗
一般认为MM对放疗不敏感,但在某些特殊情况下,例如有骨转移、脑转移、淋巴结清扫后残留或复发及头颈部(特别是鼻咽部)MM患者,放疗仍是一种重要的治疗手段。
骨转移、淋巴结清扫后的残留或复发灶采用常规放疗即可。
头颈部MM的放疗最好采用立体适形放疗或调强放疗。Ⅰ/Ⅱ期临床试验发现,在特定分割情况下,头颈部MM对放疗敏感。多项回顾性研究和Ⅱ期临床研究发现,选择性/辅助性放疗可提高头颈部MM局部控制率。
美国M.D.安德森癌症中心的一项Ⅱ期临床研究中,研究者1983-1992年间共入组174例高危复发头颈部MM患者,放疗剂量为30 Gy/5 f/2.5 w,中位随访35个月。结果显示,5年局部控制率为88%,高于既往文献报道(50%);OS率(47%)也高于既往文献报道;受累淋巴结个数>3个的患者,5年生存率显著低于受累个数为1~3个者(23%对39%)。
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1997年一项澳大利亚研究回顾性分析了143例颈部淋巴结转移术后辅助放疗患者的OS率和局部控制率,放疗剂量为33 Gy/6 f/3 w,结果显示,放疗组与非放疗组的局部复发率分别为6.5%和18.7%(P=0.055),两组的OS无显著差异。
对于黑色素瘤脑转移患者,推荐首选立体定向放疗(伽玛刀)和手术。全脑放疗效果不佳,剂量通常为30 Gy/10 f/2 w,患者中位生存期仅为3.6~4.8个月;立体定向放疗(X刀或伽玛刀)的局部控制率较高,患者生存期较长。若患者病灶数为1~3个(一般不超过5个,除少数研究报道外),多考虑立体定向放疗;若病灶数为5个以上,可考虑全脑放疗联合立体定向放疗。伴有颅外转移的患者接受立体定向放疗后可进行化疗和(或)免疫治疗。
9 全身治疗
晚期MM患者预后较差,尚无有效的治疗手段,一般以个体化的综合治疗为原则。
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据统计,M1a患者的中位生存期为15个月,M1b患者为8个月,肝、脑转移患者为4个月,骨转移患者为6个月。晚期患者总体中位生存期为7.5个月,2年生存率为15%,5年生存率约为5%。
(一)化疗
MM敏感的化疗药物有达卡巴嗪(DTIC)、替莫唑胺(TMZ)、铂类、长春碱、紫杉醇、福莫司汀等,这些药物的单药客观有效率(ORR)均低于20%。其中,DTIC占主导地位,但Ⅲ期随机对照研究显示, DTIC单药的有效率为7.5%~12.2%,治疗者的中位生存期仅为5~6个月。新的化疗药物如替莫唑胺和福莫司汀虽然在疗效上并不显著优于DTIC,但这两种新药均可透过血脑屏障,对脑转移灶有治疗和预防作用,因此在欧洲和北美多个国家被推荐用于MM的一线治疗。
基于单药化疗的有效率有限,有人提出联合化疗方案,如以往多见的CVD方案和Dartmouth(顺铂+卡莫斯汀+DTIC+他莫昔芬)方案,及近年提出的PC方案等。虽然有多项Ⅱ期临床研究显示,联合方案可改善治疗有效率甚至改善患者生存,但多中心随机对照Ⅲ期临床试验却显示,与DTIC单药相比,这些方案“增毒不增效”,更无生存优势。(未完待续), http://www.100md.com