室性心动过速治疗现状与展望
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目前,室性心动过速(VT)和心房颤动是临床医生日常工作中遇到的最富有挑战性的2种心律失常。与心房颤动治疗相比,VT治疗进展较为缓慢。与其他常见心律失常不同,VT常导致致命性后果如心脏骤停或心脏性猝死(SCD)。
VT治疗目标为减少VT症状,提高患者生存率,而非仅仅终止单次VT发作。现有VT治疗策略如下。
1. 抗心律失常药物。除β受体阻滞剂以外,其他抗心律失常药物均不能延长患者生存时间。
2. 非药物治疗。直流电复律是终止VT发作的最有效手段,导管消融治疗对于心脏结构正常和合并结构心脏病的部分VT患者有效 ,埋藏式心律转复除颤器(ICD)是预防SCD的主要措施,手术治疗对部分VT患者可能有效。
3. 治疗现有疾病(如心功能不全等)可能是治疗VT的最有效措施之一。此外,治疗频发室性心律失常对心功能也有改善作用。
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4. 消除潜在触发灶如电解质异常、心肌缺血和期前收缩等。
药物治疗
心律失常抑制研究(CAST研究)证实,抗心律失常药物对生存率无明显改善作用,甚至有害。尚无Ⅰ类抗心律失常药物适用于SCD预防治疗。合并明显结构性心脏病或左室功能障碍者禁用上述抗心律失常药物。
胺碘酮可减少心肌梗死后患者的心律失常发生率,但不减少总死亡率。此外,胺碘酮倾向于改善充血性心力衰竭患者的生存率,但对总生存率无明显作用。总之,心肌梗死后或心力衰竭患者应用胺碘酮进行抗心律失常治疗是安全的。
一些不具有传统抗心律失常作用的药物如β受体阻滞剂、他汀类药物、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)、醛固酮拮抗剂和鱼油等,具有降低心律失常死亡率的作用。
, 百拇医药 消融治疗
导管消融 最新国外指南建议,对于通过程控ICD参数或抗心律失常药物无法控制的持续VT所导致的ICD频繁放电,导管消融可作为辅助治疗。预防性导管消融治疗对心室颤动的预防作用研究(SMASH-VT 研究)结果支持对心肌梗死后患者行预防性VT导管消融。导管消融对于合并或不合并结构性心脏病的症状性室性心律失常是一项有效的治疗措施,并且可消除或减少ICD置入后VT发作。此外,导管消融可能是治疗致命性电风暴的唯一有效方法。
VT导管消融标测技术包括激动标测、起搏标测、拖带标测和基质标测等,合理采用以上这些标测技术,有助于确定折返性VT的关键峡部和局灶性VT的起源部位。
仅有5%~10%合并冠心病的VT患者可耐受导管起搏标测和拖带刺激等导致的血流动力学紊乱,限制了上述标测手段在该类患者中的应用。多数VT与心肌瘢痕相关,因此可以在窦性心律下标测瘢痕区(基质标测)以确定VT消融靶点。对于血流动力学不稳定的VT患者,可在血流动力学支持系统下采用基质标测和消融进行治疗。对于此类患者,也可考虑应用非接触性标测技术。
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与其他标测技术相比,激动标测可更为准确详细地记录VT激动顺序,提高消融成功率并降低复发率。在激动标测不能明确VT传导径路时,可联合应用其他标测手段以明确VT机制。
冷冻消融 与射频消融不同,冷冻消融采用低温消除心律失常基质,消融过程较慢,可进行冷冻标测。冷冻消融治疗策略的重要意义之一为该消融手段可预防消融造成的房室传导系统永久性损伤。
埋藏式心律转复除颤器
ICD(图1)是最为有效的SCD一级预防和二级预防手段。临床试验显示,ICD置入治疗可改善患者的生存率。VT发作频繁导致ICD无法正常放电治疗者需要抗心律失常药物和(或)导管消融辅助治疗。
自发或可诱发出持续性VT是公认的SCD危险因素。其他SCD危险因素包括左室射血分数降低、晕厥、非持续性VT、心率变异性降低、心室晚电位和T波离散度等(图2)。
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目前ICD治疗的最大难题为缺乏理想的SCD危险分层方法。
展望
VT治疗领域尚存在诸多未解难题。
1. 是否存在可预防 SCD且可有效抑制VT发作的抗心律失常药物?
2. 在VT发病机制中,机械与电学因素的相互关系如何?
3. 如何准确识别VT和SCD高危患者,特别是从低危人群中识别出高危患者?
4. 如何确定既定VT患者VT确切的发病机制和触发灶?
5. 如何精确并简便地对VT传导径路进行标测,以利于消融治疗?
6. 如何进行VT基因治疗?
图1 经静脉置入ICD
图2 心肌梗死后患者发生SCD的危险因素
PVC:室性期前收缩,LVEF:左室射血分数,tQRS: 总QRS时限,HRV:心率变异性,BRS:压力感受器敏感性。, http://www.100md.com