预防心脏性猝死:ICD与CRT-D应用适应证 2008心脏节律异常装置治疗指南解读
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心律失常器械治疗指南首次于1984年发布,并分别在1991年、1998年和2002年进行了更新和修订。随着人们对心律失常认识的不断深入、器械治疗技术的长足发展以及循证医学证据的逐年丰富和积累,美国心脏病学会、美国心脏学会和美国心律学会(ACC/AHA/HRS)于2008年5月正式公布了《2008年心脏节律异常装置治疗指南》。本文主要探讨新指南关于心脏性猝死(SCD)预防中埋藏式心律转复除颤器(ICD)和具有除颤功能的心脏再同步治疗(CRT-D)适应证的共识。
ICD适应证进展
本指南的修订和更新之处主要体现在以下几个方面。
1. 与2002年的指南相比,本指南最大的进展为更加强调ICD对SCD的一级预防作用,特别是ICD对缺血性及非缺血性心肌病、左室射血分数(LVEF)≤35%、中度心力衰竭患者的作用。已接受理想药物治疗,且在生活质量良好的情况下预期生存时间>1年的患者适宜接受ICD治疗。
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2. 强调置入ICD前应进行独立的危险因素评估和危险分层,同时应充分考虑患者的治疗意愿。
3. ICD一级预防中的LVEF标准以制定指南所依据临床试验的入选标准为基础。目前LVEF测定方法缺少“金标准”,因此,本指南建议,临床医师将LVEF作为ICD置入标准时,应尽量采用其所在机构中最准确的测定方法来评估LVEF。
4. 本指南中ICD一级预防指征主要是通过参考大规模、多中心、前瞻性临床研究而制定。其中,对于非缺血性心肌病患者的治疗建议主要依据心力衰竭心脏性猝死试验(SCD-HeFT)和除颤器对非缺血性心肌病的治疗作用评估试验(DEFINITE);对于缺血性心肌病患者的治疗建议依据非持续性心动过速多中心研究(MUSTT)、多中心自动除颤仪置入试验(MADIT)、SCD-HeFT和MADIT Ⅱ研究。
本指南放宽了缺血性及非缺血性心肌病患者的ICD治疗适应证,尤其是将MADIT Ⅱ研究中的适应人群(心肌梗死后LVEF下降者)由2002年的Ⅱa类适应证升级为Ⅰ类适应证。
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5. 整合有ICD和心脏再同步化治疗(CRT)功能的CRT-D应用指征随着新试验结果的公布不断得以更新。CRT-D应用原理基于充血性心力衰竭患者的猝死发生率很高。本指南提升了CRT-D的应用地位,将其列为Ⅰ类适应证,不再要求患者满足CRT治疗适应证的同时必须满足ICD应用Ⅰ类适应证。
6. 本指南详细阐述了离子通道病和特定人群的ICD置入指征,这些疾病包括长QT综合征(LQTS)、致心律失常性右心室发育不良或心肌病(ARVD/C)、左室致密化不全、电生理异常性疾病[特发性心室颤动(室颤),短QT综合征、布鲁戈登(Brugada)综合征,儿茶酚胺敏感性多形室性心动过速(室速)]、特发性室速、严重心力衰竭和心脏移植后等。此外,本指南对终末期患者、儿童和先天性心脏病患者的ICD置入建议也进行了专门阐述。
严重收缩性心衰心脏性猝死预防
CRT-D治疗建议
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Ⅰ类
在最佳药物治疗基础上,LVEF≤35%、QRS时限≥120 ms、窦性心律、纽约心功能(NYHA)Ⅲ级或非卧床的Ⅳ级心力衰竭患者应接受有或无ICD功能的CRT治疗(证据水平:A)。
Ⅱa类
在最佳药物治疗基础上,LVEF≤35%、QRS时限≥120 ms、心房颤动、NYHA心功能Ⅲ级或非卧床的Ⅳ级心力衰竭患者应接受有或无ICD功能的CRT治疗(证据水平:B)。
ICD适应证
Ⅰ类
1. 由非可逆性原因所致室颤或血流动力学不稳定持续室速导致的心脏骤停幸存者(证据水平:A)。
2. 器质性心脏病患者发生自发持续性室速,无论血流动力学稳定与否(证据水平:B)。
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3. 原因不明晕厥患者在接受心电生理检查时,可诱发出有显著血流动力学改变的持续室速或室颤(证据水平:B)。
4. 心肌梗死所致LVEF<35%、心肌梗死后40天以上NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ级的患者(证据水平:A)。
5. NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ级、LVEF≤35%的非缺血性心肌病患者(证据水平:B)。
6. 心肌梗死所致LVEF<30%、心肌梗死40天以上、NYHA 心功能Ⅰ级的患者(证据水平:A)。
7. 心肌梗死后非持续室速、LVEF<40%且心电生理检查可诱发出室颤或持续室速患者(证据水平:B)。
Ⅱa类
1. 原因不明晕厥伴有显著左心室功能障碍的非缺血性扩张型心肌病患者(证据水平:C)。
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2. 心室功能正常或接近正常的持续性室速患者(证据水平:C)。
3. 具有1项以上SCD主要危险因素的肥厚型心肌病患者(证据水平:C)。
4. 有1项以上SCD主要危险因素的ARVD/C患者(证据水平:C)。
5. 在服用β受体阻滞剂期间发生晕厥和(或)室速的LQTS患者(证据水平:B)。
6. 在院外等待心脏移植者(证据水平:C)。
7. 有晕厥史的Brugada综合征(一种遗传性心脏离子通道疾病)患者(证据水平:C)。
8. 有明确室速记录但未引起心脏骤停的Brugada综合征患者(证据水平:C)。
, http://www.100md.com 9. 在服用β受体阻滞剂后,仍出现晕厥和(或)室速的儿茶酚胺敏感性多形室速患者(证据水平:C)。
10. 心脏结节病、巨细胞性心肌炎或恰加斯病(Chagas)患者(证据水平:C)。
Ⅱb类
1. LVEF≤35%、NYHA心功能Ⅰ级的非缺血性扩张型心肌病患者(证据水平:C)。
2. 有SCD危险因素的LQTS患者(证据水平:B)。
3. 有晕厥和严重器质性心脏病,有创和无创检查不能明确原因者(证据水平:C)。
4. 有猝死史的家族性心肌病患者(证据水平:C)。
5. 左室心肌致密化不全患者(证据水平:C)。, 百拇医药