妊娠合并心脏病.ppt
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妊娠合并心脏病
妊娠期、分娩期、产褥期可使心脏病患者心功能受损而发生心力衰竭。妊娠合并心脏病是我国孕产妇死亡的第二顺因。以风湿性心脏病最为常见，占80%左右，尤以二尖瓣狭窄最为多见，但近年来发病率逐渐下降，合并先心病的发病率增高。
一.妊娠与分娩对孕妇的影响
1.妊娠期
血容量增加30~45%(6周→32周)、水钠潴留；
心率加快，每分钟心搏出量增加，心肌耗氧量增加；
子宫增大，横膈上升使心脏位置改变等，均使心脏的负担随妊娠逐渐加重。
2.分娩期 心脏负担的增加更为明显
第一产程：每次宫缩有250~500ml血液自宫壁进入循环，回心血量增加，心排出量增加约20%，左心室负荷进一步加重。
第二产程：宫缩、腹肌与骨骼肌亦收缩，周围循环阻力更增，加上产时用力迸气，肺循环压力显著增高，腹压加大，使内脏血涌向心脏，故心脏负担此时最重。
第三产程:胎儿娩出后子宫缩小，子宫血窦内的大量血液突然进入血循环中，使回心血急剧涌向心脏，易引起心衰；另一方面，由于腹内压骤减，大量血液都郁滞于内脏血管床，回心血严重减少，造成周围循环衰竭。
3.产褥期：产后3天内，组织内潴留的水分进入血循环，致体循环血量有再度短暂的增加，心脏负荷又有所加重。
心脏病孕妇在妊娠32周、分娩期及产后3天内心脏负荷最重，易发生心力衰竭。因此，对心脏病合并妊娠者，在处理上应倍加注意。
二、心脏病对胎儿的影响
心脏病对胎儿的影响，与病情严重程度及心脏功能代偿状态等有关。病情较轻、代偿机能良好者，对胎儿影响不大；如发生心衰，可因子宫淤血及缺氧而引起流产、IUGR、早产、胎儿宫内窘迫、死产、新生儿窒息、死亡。
先天性心脏病具有较高的遗传倾向。
三、妊娠合并心脏病的种类和对妊娠的影响
1. 先天性心脏病
左向右分流型(无紫绀型) ：房、室间隔缺损，动脉导管未闭,一般比较容易顺利度过妊娠及分娩,肺动脉高压(肺部严重感染、二产程屏气)，产后大出血使体循环压力下降，可发生右向左分流而出现紫绀、心衰。
右向左分流型(紫绀型)：法洛氏四联症及艾森曼格综合征等,有复杂的心血管畸形，不易存活到成人，对妊娠耐受力极差，一旦妊娠，自然流产率高达80%，母儿死亡率高达50%。
无分流型先天性心脏病
肺动脉口狭窄
主动脉缩窄
马方(Marfan)综合征
2. 风湿性心脏病 二尖瓣狭窄或伴关闭不全,严重的狭窄可能导致左心房压力增加，急性肺水肿及充血性心力衰竭。
狭窄越严重、母儿死亡率越高，尤其是分娩和产后死亡率更高。
病变严重、伴肺动脉高压的患者，应在妊娠前纠正二尖瓣狭窄，已妊娠者宜尽早终止。
3. 妊高征心脏病 无心脏病史的妊高征孕妇
4.围生期心肌病 妊娠期发生的特殊心脏病(妊娠3月~产后6月)
临床表现：无心脏病史。呼吸困难、心悸、咳嗽、咯血、端坐呼吸、胸痛、肝大、浮肿，部分患者出现器官栓塞现象，或可因心衰、心律失常、肺梗塞而死亡。合并妊高征、大出血时死亡率增高
X线：心脏普遍增大、心脏收缩减弱、肺淤血；
ECG：坐室肥大、ST段及T波异常；
超声心动图：心腔扩大、波动减弱；
治疗：强心、利尿、、扩张血管，有栓塞者用肝素。
5.心肌炎：无心脏病史，在病毒感染后2~3周出现心悸、呼吸困难及心前区不适；
检查：心脏扩大、心动过速、心律失常、ST段及T波改变；
急性期不宜妊娠，控制良好者可密切监护下妊娠。
四.妊娠心脏病的诊断
1. 病史 妊娠前有风湿热或心脏病史、或有心悸、气急及心衰史、或有过心脏病的诊断；
2. 症状 有劳力性呼吸困难、夜间端坐呼吸、咯血、经常胸闷胸痛；
3. 体征 经常发绀、杵状指、持续颈静脉怒张、心脏舒张期杂音或粗糙的III级以上全收缩期杂音、舒张期奔马律等。
4.检查
心电图：心房颤动、扑动，III度房室传导阻滞，ST段及T波异常；
X 线：心脏扩大；
超声心动图：心腔扩大、心肌肥厚、心瓣膜异常；
5.鉴别妊娠后的下肢水肿、心率加快。
五.心功能分级(NYHA) 妊娠期动态分级，对决定妊娠、分娩及预后进行判断
I 一般体力活动不受限制；
II 一般体力活动略受限制，休息时正常 ......
妊娠合并心脏病
妊娠期、分娩期、产褥期可使心脏病患者心功能受损而发生心力衰竭。妊娠合并心脏病是我国孕产妇死亡的第二顺因。以风湿性心脏病最为常见，占80%左右，尤以二尖瓣狭窄最为多见，但近年来发病率逐渐下降，合并先心病的发病率增高。
一.妊娠与分娩对孕妇的影响
1.妊娠期
血容量增加30~45%(6周→32周)、水钠潴留；
心率加快，每分钟心搏出量增加，心肌耗氧量增加；
子宫增大，横膈上升使心脏位置改变等，均使心脏的负担随妊娠逐渐加重。
2.分娩期 心脏负担的增加更为明显
第一产程：每次宫缩有250~500ml血液自宫壁进入循环，回心血量增加，心排出量增加约20%，左心室负荷进一步加重。
第二产程：宫缩、腹肌与骨骼肌亦收缩，周围循环阻力更增，加上产时用力迸气，肺循环压力显著增高，腹压加大，使内脏血涌向心脏，故心脏负担此时最重。
第三产程:胎儿娩出后子宫缩小，子宫血窦内的大量血液突然进入血循环中，使回心血急剧涌向心脏，易引起心衰；另一方面，由于腹内压骤减，大量血液都郁滞于内脏血管床，回心血严重减少，造成周围循环衰竭。
3.产褥期：产后3天内，组织内潴留的水分进入血循环，致体循环血量有再度短暂的增加，心脏负荷又有所加重。
心脏病孕妇在妊娠32周、分娩期及产后3天内心脏负荷最重，易发生心力衰竭。因此，对心脏病合并妊娠者，在处理上应倍加注意。
二、心脏病对胎儿的影响
心脏病对胎儿的影响，与病情严重程度及心脏功能代偿状态等有关。病情较轻、代偿机能良好者，对胎儿影响不大；如发生心衰，可因子宫淤血及缺氧而引起流产、IUGR、早产、胎儿宫内窘迫、死产、新生儿窒息、死亡。
先天性心脏病具有较高的遗传倾向。
三、妊娠合并心脏病的种类和对妊娠的影响
1. 先天性心脏病
左向右分流型(无紫绀型) ：房、室间隔缺损，动脉导管未闭,一般比较容易顺利度过妊娠及分娩,肺动脉高压(肺部严重感染、二产程屏气)，产后大出血使体循环压力下降，可发生右向左分流而出现紫绀、心衰。
右向左分流型(紫绀型)：法洛氏四联症及艾森曼格综合征等,有复杂的心血管畸形，不易存活到成人，对妊娠耐受力极差，一旦妊娠，自然流产率高达80%，母儿死亡率高达50%。
无分流型先天性心脏病
肺动脉口狭窄
主动脉缩窄
马方(Marfan)综合征
2. 风湿性心脏病 二尖瓣狭窄或伴关闭不全,严重的狭窄可能导致左心房压力增加，急性肺水肿及充血性心力衰竭。
狭窄越严重、母儿死亡率越高，尤其是分娩和产后死亡率更高。
病变严重、伴肺动脉高压的患者，应在妊娠前纠正二尖瓣狭窄，已妊娠者宜尽早终止。
3. 妊高征心脏病 无心脏病史的妊高征孕妇
4.围生期心肌病 妊娠期发生的特殊心脏病(妊娠3月~产后6月)
临床表现：无心脏病史。呼吸困难、心悸、咳嗽、咯血、端坐呼吸、胸痛、肝大、浮肿，部分患者出现器官栓塞现象，或可因心衰、心律失常、肺梗塞而死亡。合并妊高征、大出血时死亡率增高
X线：心脏普遍增大、心脏收缩减弱、肺淤血；
ECG：坐室肥大、ST段及T波异常；
超声心动图：心腔扩大、波动减弱；
治疗：强心、利尿、、扩张血管，有栓塞者用肝素。
5.心肌炎：无心脏病史，在病毒感染后2~3周出现心悸、呼吸困难及心前区不适；
检查：心脏扩大、心动过速、心律失常、ST段及T波改变；
急性期不宜妊娠，控制良好者可密切监护下妊娠。
四.妊娠心脏病的诊断
1. 病史 妊娠前有风湿热或心脏病史、或有心悸、气急及心衰史、或有过心脏病的诊断；
2. 症状 有劳力性呼吸困难、夜间端坐呼吸、咯血、经常胸闷胸痛；
3. 体征 经常发绀、杵状指、持续颈静脉怒张、心脏舒张期杂音或粗糙的III级以上全收缩期杂音、舒张期奔马律等。
4.检查
心电图：心房颤动、扑动，III度房室传导阻滞，ST段及T波异常；
X 线：心脏扩大；
超声心动图：心腔扩大、心肌肥厚、心瓣膜异常；
5.鉴别妊娠后的下肢水肿、心率加快。
五.心功能分级(NYHA) 妊娠期动态分级，对决定妊娠、分娩及预后进行判断
I 一般体力活动不受限制；
II 一般体力活动略受限制，休息时正常 ......
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