疼痛诊疗学.ppt
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参见附件(94KB)。
疼痛诊疗学
一、疼痛诊疗学的概念
(一)疼痛的定义
疼痛(pain)是人体的一种感觉与体验，同时伴有不愉快的情绪改变。这种感受和反
应与机体存在着明确的或潜在的组织损伤有
关。
1979年WHO和1986年国际疼痛研究
(international association for the study of pain,IASP)给疼痛下的定义是："疼痛是一种令人不
愉快的 感觉和情绪方面的体验，这种体验是实际上的或潜在伤害联系着的，或者说疼痛是
患者从受伤害的角度进行描述的一种症状。疼
痛经常是主观的"。
* 对患者而言，疼痛一方面是机体面临刺激或疾病的信号，另一方面又是影响生活质量的重要因素。
* 对医生而言，疼痛既是机体对创伤或疾病的反应机制，也是疾病的症状。
* 急性疼痛伴有代谢 内分泌甚至免疫改变，而慢性疼痛则常伴有生理 心理和社会功能改变，需要及早治疗。
从临床角度看，疼痛有以下特点：
1. 疼痛是由于机体受到内、外伤害性刺激所
产生的一种临床症状；
2. 疼痛是机体的主观感觉和体征，包含有
生理和心理(认知、情绪......)等各方面因素；
3. 疼痛的生理反应包括疼痛感觉和疼痛反
应，疼痛反应可以是局部的或全身反应。每个人
在不同的环境、机体不同的生理活动状态下，其
感受和反应不同；
4. 疼痛的生理学意义对于机体在一定程度的
疼痛通过痛觉和痛反应使机体迅速作出适应性
防御反应，具有保护作用。
但过强的疼痛可以给机体造成一定损害(痛苦、生活质量、应激反应)。
不能单独依靠疼痛出现与否来判断机体有无
损害或疾病；
5. 机体对疼痛的感受和反应个体差异很大，增加了临床治疗的复杂性。
疼痛是第五生命体征
* 1995年美国疼痛学会主席提出将疼痛列为第五大生命体症。
* 2001年亚太地区疼痛论坛上提出"消除疼痛是患者的基本权利"
* 2002年在第10届IASP大会上，与会专家达成共识---慢性疼痛是一种疾病。
疼痛产生的机制
* 一，急性疼痛的发生机制
急性疼痛为伤害感受性疼痛。伤害感受性疼痛的发生机制是疼痛形成的神经传导基本过程，这一基本过程可分为4个阶梯：伤害感受器的痛觉传感；一级传入纤维 脊髓背角 脊髓-丘脑束的痛觉传递；皮层和边缘系统的整合；下行控制和神经介质的痛觉调控。
二,慢性疼痛的发生机制
* (一) 慢性疼痛的发生机制
除伤害感受性疼痛的基本传导调制过程
外，慢性疼痛的发生还有不同的机制：
1，伤害感受器的过度兴奋
慢性刺激---脊髓背角细胞---病理变化--释放神经递质--产生逆向动作电位；
储存在神经末梢的化学物质颗粒释放P物质合成神经生长因子，提高了伤害感受器的兴奋性，增加外周痛觉信号向中枢的传递。
* 2.受损神经异位电活动
慢性疼痛表现为组织损伤愈合后的持续性疼痛.神经损伤导致神经元的异位电活动识痛觉异常的生理基础.临床表现为幻肢痛;痛觉过敏;痛性感觉异常.
* 3.痛觉传导离子通道和受体异常:
神经损伤区及它的DRG神经元对离子通道药物的敏感性明显高于正常神经.神经轴突的钠离子 钾离子 钙离子通道都可能发生异常分布和异常表达,大量的异位和自发的非编码传入放电,促使痛觉过敏和感觉异常.
* 4.中枢神经系统重构
慢性疼痛的"疼痛记忆"表现为损伤治愈后疼痛信号的依然存在.这种"疼痛记忆"并非心理性因素的结果,而是具有中枢神经系统的重构的病理基础."疼痛记忆"将进一步加重慢性疼痛对患者认知行为和精神心理的损害.
* (二)脊髓损伤后的幻觉痛发生机制
脊髓损伤后的幻觉痛是脊髓损伤所致的一种慢性疼痛,指患者感觉发生于损伤平面以下已丧失皮肤痛觉区域的疼痛,又称中枢性疼痛.
* 可能由于脊髓损伤后感觉传人的缺失促使脑干下行抑制系统的抑制减弱或丧失,激活损伤前大脑对痛觉记忆的神经递质,使由躯体感觉内脏感觉及交感神经等传人系统传来的非伤害性刺激触发的神经元池长时间异常疼痛放电模式,传入到皮层引起痛觉.
* 也可能在周围神经损伤后痛觉受体重新分布及敏化,临床表现为自发持续的麻木痛
(二)疼痛的分类
其分类方法很多，包括：按原因分，按部位
分，按疼痛性质分，按发生时间分等。临床上常
按发生的部位、原因和性质将疼痛分为：
1. 末梢性疼痛
(1)浅表痛(2)深部躯体痛 (3)内脏痛
2. 中枢性疼痛
3. 精神性疼痛(心理性疼痛)
临床上特别重视区分急性疼痛和慢性疼痛
1. 急性疼痛
急性疼痛及其反应(植物神经系统、心理、行为)是由损伤或(和)疾病(皮肤、深部躯
体结构或内脏的)所致的伤害性刺激所引起，主要不是由心理或环境因素引起的。对急性疼
痛给予积极、有效的治疗和(或)疾病、损伤
的自限性结果，疼痛及其伴随反应通常在短时
间内、数日或几周之内消失。如治疗不当可变
为慢性疼痛。
2.慢性疼痛
疼痛持续存在超过通常的急性疾病过程或合理
的损伤愈合时间一个月以上；以及疼痛伴有导致
持续性疼痛的慢性病理过程或疼痛每隔一段时间
复发一次者均属于慢性疼痛。慢性疼痛可由以下
因素引起：
(1)躯体结构或内脏的慢性病理过程。
(2)部分周围神经系统或中枢神经系统或二
者长期的功能失常。
(3)心理的或环境因素。
对慢性疼痛应予恰当评价，选用合适的治疗方
法，以免成为难治性疼痛。
(二)疼痛诊疗学
疼痛诊疗学(diagnosis and treatment of pain,pain management)是研究和阐述疼痛及其相应
病因的诊断与治疗的学科，是麻醉医学的重要组
成部分。是一个新的学科。
麻醉医师从事疼痛诊疗有其历史根源和有利基
础。
疼痛诊治需要多学科的知识。
疼痛学的研究和发展需要多学科的专家、医师参
与。
随着人们生活水平的提高，对生活质量的要求，人们对疼痛诊治日益重视，要求更加迫切。
二、疼痛学简史
人类从一开始就休验到疼痛并试图减轻疼痛。
公元前3世纪希腊哲学家记载了阿片的应用;
公元前1500年埃及就用大麻及罂 粟止痛;
公元前457-227年,<<黄帝内经>>记载针灸治疗疼痛;
现代意义的疼痛诊疗学形成较晚
1930法国外科医生 Leriche首先认为慢性疼痛是一种疾病
1936美国的Rovenstine创建第一个 Pain clinic
1975第一届IASP 出版《Pain》杂志
1982WHO召开治疗癌症疼痛的专家会议
1984 第一届国际疼痛治疗会议，出版《Pain clinic》
杂志
WHO召开癌症疼痛综合治疗会议
1988 中华医学会麻醉学会在承德召开全国第一次疼
痛治疗专题学术会议，以后每2～4年召开一
次会议
1989 成立中华疼痛研究会(CASP)，次年成为
IASP下属分会
1992 CASP改为中华医学会疼痛学分会
三、疼痛诊疗学的临床范围
(一)慢性疼痛
1. 骨关节软组织疾病及损伤性疼痛
2. 神经痛与神经炎
3. 神经血管性血行障碍性疼痛
4. 自主神经功能障碍引起的疼痛
5. 内脏性疼痛
6. 精神心理性疼痛
7. 中枢性疼痛
8. 创伤后疼痛
9. 神经痉挛、麻痹
10. 其他
(二)某些急性疼痛：如术后疼痛、骨折、急性
腰部扭伤、冻伤、分娩疼痛、急性胰腺炎、心绞痛
等。
(三)继发于肿瘤的疼痛：主要为癌痛，也包括
良性肿瘤所致者。
四、疼痛的诊断与临床评价方法
(一)诊断
1. 病史采集
(1)疼痛部位：需考虑发病可能引起放射痛
或牵涉痛的特点。
(2)疼痛的性质：注意疼痛的性质及其特点。
(3)疼痛程度：缺乏客观指标
(4)疼痛发作的时间特点：急骤、缓慢、短
暂、持续，某种因素引起或自发加剧。
(5)疼痛的影响因素：季节、时辰、天气、姿势、活动、咳嗽、月经等。
(6)疼痛的伴随症状：如活动受限、麻木、酸胀或沉重感、麻胀感等。
(7)疼痛的诱因和缓解因素
此外，应了解其他病史。
2. 体格检查
重点是神经系统及运动系统检查。
3. 影像学检查
(1)X线摄影(radiography)：是影像学检
查的基本手段，适合于任何部位。
(2)电子计算机体层成像(computerized
tomography, CT)：CT scan对骨质的分辨较
好，对软组织的分辨较差，需进行增强扫描。
(3)磁共振成像(magnetic resonance image,MRI)：适应证广，对神经系统疾病及血管病变的
诊断有独到的优点。在疼痛的诊断方面，应用于椎
管疾病、骨骼肌肉疾病、膝关节疾病很有价值。
(4)超声诊断：非损伤性、重复性、病人无痛
苦、价格较低，以B型超声最常用。对骨骼的分辨
效果较差。
4. 实验室诊断 项目很多，应根据需要，有
目的、有选择地采用，常用者有：
血常规、尿常规、尿液生化检测、红细胞沉
降率(ESR)、抗链球菌素"O"试验(ASO，抗
"O")、类风湿因子试验(RF)、血尿酸(UA)
检查、血清碱性磷酸酶(AKP)、血清酸性磷酸
酶(ACP)、C-反应蛋白(CRP)等。某些情况
下需作抗核抗体(ANA)测定、免疫球蛋白(Ig)
测定、补体测定、循环免疫复合物(CIC)测定、HLA-B27检测等。
(二)疼痛的临床评价(测定)
1. 对疼痛进行评价的目的
2. 疼痛的临床评价方法
(1)主观测定法
1)视觉模拟量表(visual analogue scale,VAS)通常采用10cm长的直线
010
无痛 最剧烈的痛
痛觉评分分数
2)语言评价量表(verbal rating scale, VRS)
0 无痛1轻微痛
2 中度痛 3重度痛
4 极度疼痛(不可忍受的痛)
3)数字评价量表(numerical rating scale, NRS)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
无痛最剧烈的痛
4)疼痛问卷表(pain questionnaires)
①McGill问卷表(McGill pain questionnaires，MPQ)
4类20组疼痛描述词，每组词按疼痛程度递
增的顺序排列，1～10组为感觉类(sensory)，11 ～15组为情感类(affective)，16组为评价
类(evaluation)，17 ～20组为其他相关类
(miscellaneous)
所有选出的词的数值之和为疼痛评定指数
(pain rating index, PRI)
②简化的McGill疼痛问卷表(short-form of
McGill pain questionnaires, SF-MPQ)
由11个感觉类和4个情感类对疼痛的描述词以及
现时疼前强度(present pain intensity, PPI)和
VAS组成。
③简明疼痛问卷表(brief pain questionnaires,BPQ)，又称简明疼痛调查表(brief pain
inventory,BPI)
将感觉、情感和评价这三个因素分别量化，包
括有关疼痛原因、疼痛性质、对生活的影响、疼痛
部位等描述词。
(2)客观测定法
①痛阈或耐痛阈测定
②行为测定法
如面部表情、躯体姿势、行为和肌紧张度等
UBA疼痛行为量表(UBA pain behavior scale)
③间接测定法：如生理测定法、生化测定法
五、疼痛的诊疗......（后略) ......
疼痛诊疗学
一、疼痛诊疗学的概念
(一)疼痛的定义
疼痛(pain)是人体的一种感觉与体验，同时伴有不愉快的情绪改变。这种感受和反
应与机体存在着明确的或潜在的组织损伤有
关。
1979年WHO和1986年国际疼痛研究
(international association for the study of pain,IASP)给疼痛下的定义是："疼痛是一种令人不
愉快的 感觉和情绪方面的体验，这种体验是实际上的或潜在伤害联系着的，或者说疼痛是
患者从受伤害的角度进行描述的一种症状。疼
痛经常是主观的"。
* 对患者而言，疼痛一方面是机体面临刺激或疾病的信号，另一方面又是影响生活质量的重要因素。
* 对医生而言，疼痛既是机体对创伤或疾病的反应机制，也是疾病的症状。
* 急性疼痛伴有代谢 内分泌甚至免疫改变，而慢性疼痛则常伴有生理 心理和社会功能改变，需要及早治疗。
从临床角度看，疼痛有以下特点：
1. 疼痛是由于机体受到内、外伤害性刺激所
产生的一种临床症状；
2. 疼痛是机体的主观感觉和体征，包含有
生理和心理(认知、情绪......)等各方面因素；
3. 疼痛的生理反应包括疼痛感觉和疼痛反
应，疼痛反应可以是局部的或全身反应。每个人
在不同的环境、机体不同的生理活动状态下，其
感受和反应不同；
4. 疼痛的生理学意义对于机体在一定程度的
疼痛通过痛觉和痛反应使机体迅速作出适应性
防御反应，具有保护作用。
但过强的疼痛可以给机体造成一定损害(痛苦、生活质量、应激反应)。
不能单独依靠疼痛出现与否来判断机体有无
损害或疾病；
5. 机体对疼痛的感受和反应个体差异很大，增加了临床治疗的复杂性。
疼痛是第五生命体征
* 1995年美国疼痛学会主席提出将疼痛列为第五大生命体症。
* 2001年亚太地区疼痛论坛上提出"消除疼痛是患者的基本权利"
* 2002年在第10届IASP大会上，与会专家达成共识---慢性疼痛是一种疾病。
疼痛产生的机制
* 一，急性疼痛的发生机制
急性疼痛为伤害感受性疼痛。伤害感受性疼痛的发生机制是疼痛形成的神经传导基本过程，这一基本过程可分为4个阶梯：伤害感受器的痛觉传感；一级传入纤维 脊髓背角 脊髓-丘脑束的痛觉传递；皮层和边缘系统的整合；下行控制和神经介质的痛觉调控。
二,慢性疼痛的发生机制
* (一) 慢性疼痛的发生机制
除伤害感受性疼痛的基本传导调制过程
外，慢性疼痛的发生还有不同的机制：
1，伤害感受器的过度兴奋
慢性刺激---脊髓背角细胞---病理变化--释放神经递质--产生逆向动作电位；
储存在神经末梢的化学物质颗粒释放P物质合成神经生长因子，提高了伤害感受器的兴奋性，增加外周痛觉信号向中枢的传递。
* 2.受损神经异位电活动
慢性疼痛表现为组织损伤愈合后的持续性疼痛.神经损伤导致神经元的异位电活动识痛觉异常的生理基础.临床表现为幻肢痛;痛觉过敏;痛性感觉异常.
* 3.痛觉传导离子通道和受体异常:
神经损伤区及它的DRG神经元对离子通道药物的敏感性明显高于正常神经.神经轴突的钠离子 钾离子 钙离子通道都可能发生异常分布和异常表达,大量的异位和自发的非编码传入放电,促使痛觉过敏和感觉异常.
* 4.中枢神经系统重构
慢性疼痛的"疼痛记忆"表现为损伤治愈后疼痛信号的依然存在.这种"疼痛记忆"并非心理性因素的结果,而是具有中枢神经系统的重构的病理基础."疼痛记忆"将进一步加重慢性疼痛对患者认知行为和精神心理的损害.
* (二)脊髓损伤后的幻觉痛发生机制
脊髓损伤后的幻觉痛是脊髓损伤所致的一种慢性疼痛,指患者感觉发生于损伤平面以下已丧失皮肤痛觉区域的疼痛,又称中枢性疼痛.
* 可能由于脊髓损伤后感觉传人的缺失促使脑干下行抑制系统的抑制减弱或丧失,激活损伤前大脑对痛觉记忆的神经递质,使由躯体感觉内脏感觉及交感神经等传人系统传来的非伤害性刺激触发的神经元池长时间异常疼痛放电模式,传入到皮层引起痛觉.
* 也可能在周围神经损伤后痛觉受体重新分布及敏化,临床表现为自发持续的麻木痛
(二)疼痛的分类
其分类方法很多，包括：按原因分，按部位
分，按疼痛性质分，按发生时间分等。临床上常
按发生的部位、原因和性质将疼痛分为：
1. 末梢性疼痛
(1)浅表痛(2)深部躯体痛 (3)内脏痛
2. 中枢性疼痛
3. 精神性疼痛(心理性疼痛)
临床上特别重视区分急性疼痛和慢性疼痛
1. 急性疼痛
急性疼痛及其反应(植物神经系统、心理、行为)是由损伤或(和)疾病(皮肤、深部躯
体结构或内脏的)所致的伤害性刺激所引起，主要不是由心理或环境因素引起的。对急性疼
痛给予积极、有效的治疗和(或)疾病、损伤
的自限性结果，疼痛及其伴随反应通常在短时
间内、数日或几周之内消失。如治疗不当可变
为慢性疼痛。
2.慢性疼痛
疼痛持续存在超过通常的急性疾病过程或合理
的损伤愈合时间一个月以上；以及疼痛伴有导致
持续性疼痛的慢性病理过程或疼痛每隔一段时间
复发一次者均属于慢性疼痛。慢性疼痛可由以下
因素引起：
(1)躯体结构或内脏的慢性病理过程。
(2)部分周围神经系统或中枢神经系统或二
者长期的功能失常。
(3)心理的或环境因素。
对慢性疼痛应予恰当评价，选用合适的治疗方
法，以免成为难治性疼痛。
(二)疼痛诊疗学
疼痛诊疗学(diagnosis and treatment of pain,pain management)是研究和阐述疼痛及其相应
病因的诊断与治疗的学科，是麻醉医学的重要组
成部分。是一个新的学科。
麻醉医师从事疼痛诊疗有其历史根源和有利基
础。
疼痛诊治需要多学科的知识。
疼痛学的研究和发展需要多学科的专家、医师参
与。
随着人们生活水平的提高，对生活质量的要求，人们对疼痛诊治日益重视，要求更加迫切。
二、疼痛学简史
人类从一开始就休验到疼痛并试图减轻疼痛。
公元前3世纪希腊哲学家记载了阿片的应用;
公元前1500年埃及就用大麻及罂 粟止痛;
公元前457-227年,<<黄帝内经>>记载针灸治疗疼痛;
现代意义的疼痛诊疗学形成较晚
1930法国外科医生 Leriche首先认为慢性疼痛是一种疾病
1936美国的Rovenstine创建第一个 Pain clinic
1975第一届IASP 出版《Pain》杂志
1982WHO召开治疗癌症疼痛的专家会议
1984 第一届国际疼痛治疗会议，出版《Pain clinic》
杂志
WHO召开癌症疼痛综合治疗会议
1988 中华医学会麻醉学会在承德召开全国第一次疼
痛治疗专题学术会议，以后每2～4年召开一
次会议
1989 成立中华疼痛研究会(CASP)，次年成为
IASP下属分会
1992 CASP改为中华医学会疼痛学分会
三、疼痛诊疗学的临床范围
(一)慢性疼痛
1. 骨关节软组织疾病及损伤性疼痛
2. 神经痛与神经炎
3. 神经血管性血行障碍性疼痛
4. 自主神经功能障碍引起的疼痛
5. 内脏性疼痛
6. 精神心理性疼痛
7. 中枢性疼痛
8. 创伤后疼痛
9. 神经痉挛、麻痹
10. 其他
(二)某些急性疼痛：如术后疼痛、骨折、急性
腰部扭伤、冻伤、分娩疼痛、急性胰腺炎、心绞痛
等。
(三)继发于肿瘤的疼痛：主要为癌痛，也包括
良性肿瘤所致者。
四、疼痛的诊断与临床评价方法
(一)诊断
1. 病史采集
(1)疼痛部位：需考虑发病可能引起放射痛
或牵涉痛的特点。
(2)疼痛的性质：注意疼痛的性质及其特点。
(3)疼痛程度：缺乏客观指标
(4)疼痛发作的时间特点：急骤、缓慢、短
暂、持续，某种因素引起或自发加剧。
(5)疼痛的影响因素：季节、时辰、天气、姿势、活动、咳嗽、月经等。
(6)疼痛的伴随症状：如活动受限、麻木、酸胀或沉重感、麻胀感等。
(7)疼痛的诱因和缓解因素
此外，应了解其他病史。
2. 体格检查
重点是神经系统及运动系统检查。
3. 影像学检查
(1)X线摄影(radiography)：是影像学检
查的基本手段，适合于任何部位。
(2)电子计算机体层成像(computerized
tomography, CT)：CT scan对骨质的分辨较
好，对软组织的分辨较差，需进行增强扫描。
(3)磁共振成像(magnetic resonance image,MRI)：适应证广，对神经系统疾病及血管病变的
诊断有独到的优点。在疼痛的诊断方面，应用于椎
管疾病、骨骼肌肉疾病、膝关节疾病很有价值。
(4)超声诊断：非损伤性、重复性、病人无痛
苦、价格较低，以B型超声最常用。对骨骼的分辨
效果较差。
4. 实验室诊断 项目很多，应根据需要，有
目的、有选择地采用，常用者有：
血常规、尿常规、尿液生化检测、红细胞沉
降率(ESR)、抗链球菌素"O"试验(ASO，抗
"O")、类风湿因子试验(RF)、血尿酸(UA)
检查、血清碱性磷酸酶(AKP)、血清酸性磷酸
酶(ACP)、C-反应蛋白(CRP)等。某些情况
下需作抗核抗体(ANA)测定、免疫球蛋白(Ig)
测定、补体测定、循环免疫复合物(CIC)测定、HLA-B27检测等。
(二)疼痛的临床评价(测定)
1. 对疼痛进行评价的目的
2. 疼痛的临床评价方法
(1)主观测定法
1)视觉模拟量表(visual analogue scale,VAS)通常采用10cm长的直线
010
无痛 最剧烈的痛
痛觉评分分数
2)语言评价量表(verbal rating scale, VRS)
0 无痛1轻微痛
2 中度痛 3重度痛
4 极度疼痛(不可忍受的痛)
3)数字评价量表(numerical rating scale, NRS)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
无痛最剧烈的痛
4)疼痛问卷表(pain questionnaires)
①McGill问卷表(McGill pain questionnaires，MPQ)
4类20组疼痛描述词，每组词按疼痛程度递
增的顺序排列，1～10组为感觉类(sensory)，11 ～15组为情感类(affective)，16组为评价
类(evaluation)，17 ～20组为其他相关类
(miscellaneous)
所有选出的词的数值之和为疼痛评定指数
(pain rating index, PRI)
②简化的McGill疼痛问卷表(short-form of
McGill pain questionnaires, SF-MPQ)
由11个感觉类和4个情感类对疼痛的描述词以及
现时疼前强度(present pain intensity, PPI)和
VAS组成。
③简明疼痛问卷表(brief pain questionnaires,BPQ)，又称简明疼痛调查表(brief pain
inventory,BPI)
将感觉、情感和评价这三个因素分别量化，包
括有关疼痛原因、疼痛性质、对生活的影响、疼痛
部位等描述词。
(2)客观测定法
①痛阈或耐痛阈测定
②行为测定法
如面部表情、躯体姿势、行为和肌紧张度等
UBA疼痛行为量表(UBA pain behavior scale)
③间接测定法：如生理测定法、生化测定法
五、疼痛的诊疗......（后略) ......
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