慢性收缩性心力衰竭的治疗.ppt
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参见附件(79kb)。
慢性收缩性心力衰竭的治疗
山东省立医院 苏崇一
心力衰竭患者的临床评定
一、临床评估
1.1 心脏病性质及程度判断
A 左心室增大、左心室收缩末期容量增加
B LVEF≤40%。
C 心脏病史、症状及体征
D 有无呼吸困难、乏力和水肿
1.2 评估所采用的方法和手段
A 根据病史及体格检查，提供各种心脏病的病因线索
B 二维超声心动图(2DE)及多普勒超声
观察心脏各腔室内径(LV <54mm)，瓣膜口径及功能、狭窄、关闭不全(mvA>1.5cm)室
壁厚度及运动程度
各腔室内的血流动力学、压力、流速(LAP <12mmHg)
左室LVEF和左室和收缩末期容量指数(LVESVI)
(LVEF≤40% LVESVI ≤ 45 ml/m2 )
C 核素心室造影及核素心肌灌注显像
测定左室容量、LVEF及室壁运动。显像可诊断心
肌缺血和心肌梗死；
D X线影像学
提供心脏增大、肺淤血、肺水肿
E 心电图
提供心肌梗死，左室肥厚及心律失常信息
F 心肌活检
有助于明确心肌炎症性或浸润性病变的诊断。
G 冠状动脉造影和左心室造影
可提供冠状动脉病变的范围、部位和程度；
鉴别缺血性和非缺血性心肌病；
评价左心室功能和左心室内径；
观察室壁运动情况，是否有室壁瘤；
H 心肌存活性的判断
小剂量多巴酚丁胺超声心动图负荷试验(DSE)；
PET CT
1.3 心功能不全阶段和程度的判断
1.3.1 心力衰竭的发展分4个阶段(不断发展的过程)
阶段A:患者存在发展为心衰的原发疾病如高血压、冠
心病、心肌病、糖尿病、风心病等，但尚无心
衰的症状和体征，亦无心脏结构显著异常；
阶段B：有导致心衰的结构异常，从未有心衰的症状
和体征，如左心室肥厚、陈旧性小面积心梗、轻度瓣膜病变；
阶段C：有导致心衰的结构异常，从未有心衰的症状和体征，如左心室肥厚、陈旧性小面积心梗、轻度瓣膜病变；
阶段D: 有心脏结构严重异常；接受治疗，仍有心衰症状；因心衰反复住院，或等待心脏移植的病人，或接受心力衰竭临终关怀的病人；
1.3.1 心力衰竭的分级
NYHA心功能分级：
I级：日常活动无心力衰竭症状
Ⅱ级：日常活动出现心力衰竭症状(呼吸困难、乏力)
Ⅲ级：低于日常活动出现心力衰竭症状
Ⅳ级：在休息时出现心力衰竭症状
心力衰竭患者的LVEF与心功能分级症状并非完全一致
1.3.2 影响心力衰竭的其他情况
根据心功能恶化来判断为主，其他尚有一些有用指标：
1)心律失常：房颤、室早、束支传导阻滞等；
2)电解质紊乱；
3)利尿剂使用剂量；
4)肝肾功能障碍；
5)饮食量；
6)伴发疾病如糖尿病，脑血管疾病；
7)房室内径；
8)冠状动脉病变范围及部位；
2. 心力衰竭的预防
2.1 治疗引起心衰的原发病
积极控制血压、血糖、调脂治疗和戒烟等4S试验表明，降低胆固醇后，不仅使总死亡率降低30%，而且发生心力衰竭的危险性亦降低了20%。
HOPE试验显示：
心血管病高危人群：9541人
药物：Ramipril或安慰剂
随访：4.5年
结果：心力衰竭的危险性降低16%
2.2 防止心肌进一步损伤
急性心肌梗死患者，溶栓治疗或冠状动脉血管成形术，使有效再灌注的心肌节段得以防止缺血性损伤。临床试验已证明可降低死亡率和发生心力衰竭的危险性。
应用ACE抑制剂，防止心梗后心室重塑
AIRE(Acutelnfarction Ramipril Efficacy study)
病人：心梗伴心衰
药物：Ramipril或安慰剂
随访：平均15月
结果：总死亡率降低27%，心力衰竭危险性降低23%
3. 心力衰竭的治疗方案
以往心衰的治疗，主要是指心功能Ⅲ～Ⅳ级的患者，新的观点是依据心衰的四个阶段，采取不同的治疗措施
3.1 阶段A
控制高血压
治疗血脂异常
避免增加心力衰竭的引发如吸烟、酗酒
伴动脉硬化、高血压、糖尿病病人使用ACE抑制剂
控制室上速的心室率
治疗甲状腺疾病
3.2 阶段B 无症状左室收缩功能不全的患者
1 心肌梗死患者使用ACE抑制剂
2 射血分数降低患者无论有无心肌梗死均使用
ACE抑制剂
3 近期心肌梗死患者使用β-受体阻滞剂
4 明显瓣膜狭窄或返流者，行瓣膜置换或修补
5 定期评价心力衰竭的症状和体征
6 阶段A的治疗方法
3.3 阶段C 有症状左室功能不良的患者
1 体液潴留者使用利尿剂
2 使用ACE抑制剂
3 病情稳定使用β-受体阻滞剂 ，近期无水肿
或轻微，不需使用静脉正性肌力药物
4 有症状者使用洋地黄
5 停止使用大多数抗心律失常药物、钙拮抗剂、非甾体类抗炎药
6 阶段A、B的治疗药物
7 ARB可用于已经使用洋地黄、利尿剂、β-受体阻滞
剂的患者；因咳嗽、血管性水肿不能耐受ACE抑制
剂的心力衰竭患者
8 可以使用螺内酯
3.4 阶段D 终末期顽固性心力衰竭
1 及时治疗液体潴留
2 有适应症者心脏移植
3 用于阶段ABC的治疗措施
4. 心力衰竭的药物治疗
4.1 利尿剂
4.1.1使用理由
A 数天内就可降低肺淤血、外周水肿
B 惟一能够充分控制心力衰竭液体潴留的药物
C 利尿剂是其他治疗心力衰竭药物的基础
4.1.2 临床应用
A 剂量:呋噻米每日20mg,氢氯噻嗪每日25mg
并逐渐增加剂量直至尿量增加；病情控制
后即可以最小有效量长期维持
B 心力衰竭进展恶化，有利尿剂抵抗者
静脉应用利尿剂：如速尿持续静滴(1～5mg/h)
短期应用小剂量的多巴胺或多巴酚丁胺(2～5
μg·kg-1·min-1)
2种或2种以上利尿剂联合使用
4.1.3 不良作用
A 电解质丢失：低钾、低镁血症
低钠血症: 缺钠性低钠血症和稀释性低钠血症,前者属容量减少性低钠血症，尿少而比重高 ......
慢性收缩性心力衰竭的治疗
山东省立医院 苏崇一
心力衰竭患者的临床评定
一、临床评估
1.1 心脏病性质及程度判断
A 左心室增大、左心室收缩末期容量增加
B LVEF≤40%。
C 心脏病史、症状及体征
D 有无呼吸困难、乏力和水肿
1.2 评估所采用的方法和手段
A 根据病史及体格检查，提供各种心脏病的病因线索
B 二维超声心动图(2DE)及多普勒超声
观察心脏各腔室内径(LV <54mm)，瓣膜口径及功能、狭窄、关闭不全(mvA>1.5cm)室
壁厚度及运动程度
各腔室内的血流动力学、压力、流速(LAP <12mmHg)
左室LVEF和左室和收缩末期容量指数(LVESVI)
(LVEF≤40% LVESVI ≤ 45 ml/m2 )
C 核素心室造影及核素心肌灌注显像
测定左室容量、LVEF及室壁运动。显像可诊断心
肌缺血和心肌梗死；
D X线影像学
提供心脏增大、肺淤血、肺水肿
E 心电图
提供心肌梗死，左室肥厚及心律失常信息
F 心肌活检
有助于明确心肌炎症性或浸润性病变的诊断。
G 冠状动脉造影和左心室造影
可提供冠状动脉病变的范围、部位和程度；
鉴别缺血性和非缺血性心肌病；
评价左心室功能和左心室内径；
观察室壁运动情况，是否有室壁瘤；
H 心肌存活性的判断
小剂量多巴酚丁胺超声心动图负荷试验(DSE)；
PET CT
1.3 心功能不全阶段和程度的判断
1.3.1 心力衰竭的发展分4个阶段(不断发展的过程)
阶段A:患者存在发展为心衰的原发疾病如高血压、冠
心病、心肌病、糖尿病、风心病等，但尚无心
衰的症状和体征，亦无心脏结构显著异常；
阶段B：有导致心衰的结构异常，从未有心衰的症状
和体征，如左心室肥厚、陈旧性小面积心梗、轻度瓣膜病变；
阶段C：有导致心衰的结构异常，从未有心衰的症状和体征，如左心室肥厚、陈旧性小面积心梗、轻度瓣膜病变；
阶段D: 有心脏结构严重异常；接受治疗，仍有心衰症状；因心衰反复住院，或等待心脏移植的病人，或接受心力衰竭临终关怀的病人；
1.3.1 心力衰竭的分级
NYHA心功能分级：
I级：日常活动无心力衰竭症状
Ⅱ级：日常活动出现心力衰竭症状(呼吸困难、乏力)
Ⅲ级：低于日常活动出现心力衰竭症状
Ⅳ级：在休息时出现心力衰竭症状
心力衰竭患者的LVEF与心功能分级症状并非完全一致
1.3.2 影响心力衰竭的其他情况
根据心功能恶化来判断为主，其他尚有一些有用指标：
1)心律失常：房颤、室早、束支传导阻滞等；
2)电解质紊乱；
3)利尿剂使用剂量；
4)肝肾功能障碍；
5)饮食量；
6)伴发疾病如糖尿病，脑血管疾病；
7)房室内径；
8)冠状动脉病变范围及部位；
2. 心力衰竭的预防
2.1 治疗引起心衰的原发病
积极控制血压、血糖、调脂治疗和戒烟等4S试验表明，降低胆固醇后，不仅使总死亡率降低30%，而且发生心力衰竭的危险性亦降低了20%。
HOPE试验显示：
心血管病高危人群：9541人
药物：Ramipril或安慰剂
随访：4.5年
结果：心力衰竭的危险性降低16%
2.2 防止心肌进一步损伤
急性心肌梗死患者，溶栓治疗或冠状动脉血管成形术，使有效再灌注的心肌节段得以防止缺血性损伤。临床试验已证明可降低死亡率和发生心力衰竭的危险性。
应用ACE抑制剂，防止心梗后心室重塑
AIRE(Acutelnfarction Ramipril Efficacy study)
病人：心梗伴心衰
药物：Ramipril或安慰剂
随访：平均15月
结果：总死亡率降低27%，心力衰竭危险性降低23%
3. 心力衰竭的治疗方案
以往心衰的治疗，主要是指心功能Ⅲ～Ⅳ级的患者，新的观点是依据心衰的四个阶段，采取不同的治疗措施
3.1 阶段A
控制高血压
治疗血脂异常
避免增加心力衰竭的引发如吸烟、酗酒
伴动脉硬化、高血压、糖尿病病人使用ACE抑制剂
控制室上速的心室率
治疗甲状腺疾病
3.2 阶段B 无症状左室收缩功能不全的患者
1 心肌梗死患者使用ACE抑制剂
2 射血分数降低患者无论有无心肌梗死均使用
ACE抑制剂
3 近期心肌梗死患者使用β-受体阻滞剂
4 明显瓣膜狭窄或返流者，行瓣膜置换或修补
5 定期评价心力衰竭的症状和体征
6 阶段A的治疗方法
3.3 阶段C 有症状左室功能不良的患者
1 体液潴留者使用利尿剂
2 使用ACE抑制剂
3 病情稳定使用β-受体阻滞剂 ，近期无水肿
或轻微，不需使用静脉正性肌力药物
4 有症状者使用洋地黄
5 停止使用大多数抗心律失常药物、钙拮抗剂、非甾体类抗炎药
6 阶段A、B的治疗药物
7 ARB可用于已经使用洋地黄、利尿剂、β-受体阻滞
剂的患者；因咳嗽、血管性水肿不能耐受ACE抑制
剂的心力衰竭患者
8 可以使用螺内酯
3.4 阶段D 终末期顽固性心力衰竭
1 及时治疗液体潴留
2 有适应症者心脏移植
3 用于阶段ABC的治疗措施
4. 心力衰竭的药物治疗
4.1 利尿剂
4.1.1使用理由
A 数天内就可降低肺淤血、外周水肿
B 惟一能够充分控制心力衰竭液体潴留的药物
C 利尿剂是其他治疗心力衰竭药物的基础
4.1.2 临床应用
A 剂量:呋噻米每日20mg,氢氯噻嗪每日25mg
并逐渐增加剂量直至尿量增加；病情控制
后即可以最小有效量长期维持
B 心力衰竭进展恶化，有利尿剂抵抗者
静脉应用利尿剂：如速尿持续静滴(1～5mg/h)
短期应用小剂量的多巴胺或多巴酚丁胺(2～5
μg·kg-1·min-1)
2种或2种以上利尿剂联合使用
4.1.3 不良作用
A 电解质丢失：低钾、低镁血症
低钠血症: 缺钠性低钠血症和稀释性低钠血症,前者属容量减少性低钠血症，尿少而比重高 ......
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