临床常见症状的鉴别与救治.ppt
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参见附件(223kb)。
临床常见症状的鉴别与救治
第一节、发 热
? 临床常见症状
? 腋下>37℃
? 口腔>37.2℃
? 直肠>37.6℃
? 24小时波动>1℃
? 超高热>41℃
? 高热39.1~41℃
?
? 中度发热38.1~39℃
? 低热37.3~38℃
分 类
发热机制：发热--体温调节中枢功能紊乱
高温--外周产热散热障碍
热程：短程发热--高热≤2周
长程发热--高热2周或低热1月以上
病 因
? 感染性：由各种病原体引起，包括由各种急慢性传染病和全身感染与局灶性感染引起的发热。
? 非感染性：包括变态反应性疾病、结缔组织疾病、恶性肿瘤、血液系统疾病、组织损伤、体温调节中枢障碍、产热和散热异常等。
发病机制
诊 断 思 路
? 病史：热程、热型、流行病学特点
? 体格检查：伴随症状
? 辅助检查
病史
传染病或流行病
? 发病季节
? 地区
? 传染病接触史
? 预防接种史
? 当地流行情况
热 程
? 短程发热：感染
? 长程高热：感染、结缔组织病、恶性肿瘤、血液系统疾病
? 长程低热：结核、局灶性感染
热 型
? 稽留热：体温恒定维持在39-40℃以上数天或数周，24小时波动范围不超过1℃。如：肺炎球菌性肺炎、伤寒和斑疹伤寒的极期
? 弛张热：体温在39℃以上，波动幅度大，24小时波动范围不超过2℃。如：脓毒症、化脓性炎症、重症结核
? 间歇热：体温骤升达高峰后，持续数小时，骤降至正常水平，间歇期持续1到数天，如此高热期与无热期反复交替。如：疟疾、化脓性局灶性感染
? 不规则热：发热的体温曲线无一定的规律。如：风湿热、结核、流感、感染性心内膜炎
? 波状热：体温逐渐上升39℃以上，数天后逐渐下降至正常，持续数天后又逐渐升高，如此反复。如：布氏杆菌病、恶性淋巴瘤
伴随症状及体征
? 寒战：常为感染性疾病的表现
? 皮疹：常见于出疹性传染病、血液病、变态反应疾病、药疹等
? 淋巴结肿大：传染性单核细胞增多症、淋巴结核、淋巴瘤、白血病
? 肝脾肿大：
? 黄疸、右上腹疼痛：急性肝胆道系统感染
? 咳嗽、气促、咳痰、胸痛：呼吸道感染
? 恶心、呕吐、腹痛、腹泻：急性胃肠炎、痢疾
? 尿频、尿急、尿痛：泌尿系统感染
? 头痛、抽搐、意识障碍：中枢神经系统感染
? 头痛、干咳、腹泻、胸闷，流行接触是：SARS
急诊处理
? 物理降温：冰敷、酒精擦浴、温水擦浴、降温毯、冰盐水灌肠或置空调房内。
? 药物降温：解热镇痛药；冬眠；肾上腺糖皮质激素；中药
? 其他：休息、注意水电平衡、高热惊厥者镇静、传染病者隔离、疑难病例收入院。
第二节、咯 血
? 喉以下呼吸道或肺组织的出血，经咳嗽动作从口腔排出
? 小量咯血：<100ml/d
? 中等量咯血：100~500ml/d
? 大量咯血：>500ml/d或>200ml/次
? 窒息是咯血的主要致死原因
病 因
? 呼吸系统疾病：TB、支扩、肺脓肿、肺癌
? 循环系统疾病：风心病、急性左心衰、肺动静脉瘘
? 其他原因：血液病、急性传染病、免疫系统疾病、胸外伤、肺损伤
发病机制
? 血管壁通透性增加或血管破溃
? 血管瘤破裂
? 左心功能不全导致肺血管内压力增高、肺淤血
? 凝血功能障碍
诊 断 思 路
病史
? 肺结核：青壮年多见，可有不同程度咯血，伴有结核中毒症状。
? 支气管扩张：起病于儿童及青年，主要表现为长期咳嗽，咯大量脓痰和(或)反复不同程度咯血。
? 支气管肺癌：多见于45岁以上长期吸烟患者，刺激性干咳起病伴痰中带血。
? 铁锈色痰伴高热、胸痛--大叶性肺炎
? 红色胶冻样痰--克雷伯杆菌肺炎
? 粉红色稀薄泡沫痰--急性肺水肿
? 咯血伴畏寒、高热、咳嗽、大量脓臭痰--肺脓肿
? 长期卧床静脉炎病人，突发咯血、胸痛、呼吸困难--肺梗死
? 咯血伴疫水接触史、寒战高热、小腿肌肉酸痛、眼结膜充血--肺出血型钩端螺旋体病
咯血与呕血鉴别
体格检查
? 锁骨上下、肩胛间区湿啰音--肺结核
? 下肺或背部持久湿啰音--支气管扩张
? 锁骨上淋巴结肿大、病灶侧局限性啸鸣音--肺癌
? 杵状指趾--支气管扩张、慢性肺脓肿
? 心前区舒张期杂音--二尖瓣狭窄
? 皮肤粘膜出血--血液病
辅 助 检 查
? 血液检查：感染、血红蛋白值、凝血功能、肝肾功能
? 痰液检查：病原体、肿瘤细胞
? 放射检查：X-Ray、CT
? 纤维支气管镜：明确出血部位、止血、取病理、选择性支气管造影
? 其他：心电、心彩、支气管造影
急诊处理
? 原则：维持呼吸道通畅、避免窒息
? 积极止血
? 尽快明确病因，针对病因治疗
一般处理：镇静、休息、对症
? 体位：中等量以上绝对卧床，平卧位或患侧卧位
? 镇静镇咳：小剂量镇静药
? 剧烈咳嗽着给予镇咳药
? 禁用吗啡等强镇咳药
? 做好咯血及生命体征观察记录，做好抢救准备
? 休克应立即输血，适当应用血管活性药物
? 原发病治疗：TB-抗结核
? 感染-抗菌素
? 肺水肿-纠正心衰
止血药物
? 垂体后叶素：肺小血管收缩，肺内血流量减少，肺循环压降低，促进破裂处形成血凝快。强烈收缩血管作用，高血压、冠心病、心衰慎用，出现胸痛、出汗、过敏性休克时要及时停药
? 5~10u稀释20ml缓慢静推
? 10~20u+500mlGS静脉滴注
? 6~8小时重复一次
? 止血后维持2~3天
? 血管扩张剂：通过扩张血管，降低肺循环压力有助于止血。应用是注意血流动力学变化。
? 酚妥拉明：为α受体阻滞剂
? 10~20mg/次 ......
临床常见症状的鉴别与救治
第一节、发 热
? 临床常见症状
? 腋下>37℃
? 口腔>37.2℃
? 直肠>37.6℃
? 24小时波动>1℃
? 超高热>41℃
? 高热39.1~41℃
?
? 中度发热38.1~39℃
? 低热37.3~38℃
分 类
发热机制：发热--体温调节中枢功能紊乱
高温--外周产热散热障碍
热程：短程发热--高热≤2周
长程发热--高热2周或低热1月以上
病 因
? 感染性：由各种病原体引起，包括由各种急慢性传染病和全身感染与局灶性感染引起的发热。
? 非感染性：包括变态反应性疾病、结缔组织疾病、恶性肿瘤、血液系统疾病、组织损伤、体温调节中枢障碍、产热和散热异常等。
发病机制
诊 断 思 路
? 病史：热程、热型、流行病学特点
? 体格检查：伴随症状
? 辅助检查
病史
传染病或流行病
? 发病季节
? 地区
? 传染病接触史
? 预防接种史
? 当地流行情况
热 程
? 短程发热：感染
? 长程高热：感染、结缔组织病、恶性肿瘤、血液系统疾病
? 长程低热：结核、局灶性感染
热 型
? 稽留热：体温恒定维持在39-40℃以上数天或数周，24小时波动范围不超过1℃。如：肺炎球菌性肺炎、伤寒和斑疹伤寒的极期
? 弛张热：体温在39℃以上，波动幅度大，24小时波动范围不超过2℃。如：脓毒症、化脓性炎症、重症结核
? 间歇热：体温骤升达高峰后，持续数小时，骤降至正常水平，间歇期持续1到数天，如此高热期与无热期反复交替。如：疟疾、化脓性局灶性感染
? 不规则热：发热的体温曲线无一定的规律。如：风湿热、结核、流感、感染性心内膜炎
? 波状热：体温逐渐上升39℃以上，数天后逐渐下降至正常，持续数天后又逐渐升高，如此反复。如：布氏杆菌病、恶性淋巴瘤
伴随症状及体征
? 寒战：常为感染性疾病的表现
? 皮疹：常见于出疹性传染病、血液病、变态反应疾病、药疹等
? 淋巴结肿大：传染性单核细胞增多症、淋巴结核、淋巴瘤、白血病
? 肝脾肿大：
? 黄疸、右上腹疼痛：急性肝胆道系统感染
? 咳嗽、气促、咳痰、胸痛：呼吸道感染
? 恶心、呕吐、腹痛、腹泻：急性胃肠炎、痢疾
? 尿频、尿急、尿痛：泌尿系统感染
? 头痛、抽搐、意识障碍：中枢神经系统感染
? 头痛、干咳、腹泻、胸闷，流行接触是：SARS
急诊处理
? 物理降温：冰敷、酒精擦浴、温水擦浴、降温毯、冰盐水灌肠或置空调房内。
? 药物降温：解热镇痛药；冬眠；肾上腺糖皮质激素；中药
? 其他：休息、注意水电平衡、高热惊厥者镇静、传染病者隔离、疑难病例收入院。
第二节、咯 血
? 喉以下呼吸道或肺组织的出血，经咳嗽动作从口腔排出
? 小量咯血：<100ml/d
? 中等量咯血：100~500ml/d
? 大量咯血：>500ml/d或>200ml/次
? 窒息是咯血的主要致死原因
病 因
? 呼吸系统疾病：TB、支扩、肺脓肿、肺癌
? 循环系统疾病：风心病、急性左心衰、肺动静脉瘘
? 其他原因：血液病、急性传染病、免疫系统疾病、胸外伤、肺损伤
发病机制
? 血管壁通透性增加或血管破溃
? 血管瘤破裂
? 左心功能不全导致肺血管内压力增高、肺淤血
? 凝血功能障碍
诊 断 思 路
病史
? 肺结核：青壮年多见，可有不同程度咯血，伴有结核中毒症状。
? 支气管扩张：起病于儿童及青年，主要表现为长期咳嗽，咯大量脓痰和(或)反复不同程度咯血。
? 支气管肺癌：多见于45岁以上长期吸烟患者，刺激性干咳起病伴痰中带血。
? 铁锈色痰伴高热、胸痛--大叶性肺炎
? 红色胶冻样痰--克雷伯杆菌肺炎
? 粉红色稀薄泡沫痰--急性肺水肿
? 咯血伴畏寒、高热、咳嗽、大量脓臭痰--肺脓肿
? 长期卧床静脉炎病人，突发咯血、胸痛、呼吸困难--肺梗死
? 咯血伴疫水接触史、寒战高热、小腿肌肉酸痛、眼结膜充血--肺出血型钩端螺旋体病
咯血与呕血鉴别
体格检查
? 锁骨上下、肩胛间区湿啰音--肺结核
? 下肺或背部持久湿啰音--支气管扩张
? 锁骨上淋巴结肿大、病灶侧局限性啸鸣音--肺癌
? 杵状指趾--支气管扩张、慢性肺脓肿
? 心前区舒张期杂音--二尖瓣狭窄
? 皮肤粘膜出血--血液病
辅 助 检 查
? 血液检查：感染、血红蛋白值、凝血功能、肝肾功能
? 痰液检查：病原体、肿瘤细胞
? 放射检查：X-Ray、CT
? 纤维支气管镜：明确出血部位、止血、取病理、选择性支气管造影
? 其他：心电、心彩、支气管造影
急诊处理
? 原则：维持呼吸道通畅、避免窒息
? 积极止血
? 尽快明确病因，针对病因治疗
一般处理：镇静、休息、对症
? 体位：中等量以上绝对卧床，平卧位或患侧卧位
? 镇静镇咳：小剂量镇静药
? 剧烈咳嗽着给予镇咳药
? 禁用吗啡等强镇咳药
? 做好咯血及生命体征观察记录，做好抢救准备
? 休克应立即输血，适当应用血管活性药物
? 原发病治疗：TB-抗结核
? 感染-抗菌素
? 肺水肿-纠正心衰
止血药物
? 垂体后叶素：肺小血管收缩，肺内血流量减少，肺循环压降低，促进破裂处形成血凝快。强烈收缩血管作用，高血压、冠心病、心衰慎用，出现胸痛、出汗、过敏性休克时要及时停药
? 5~10u稀释20ml缓慢静推
? 10~20u+500mlGS静脉滴注
? 6~8小时重复一次
? 止血后维持2~3天
? 血管扩张剂：通过扩张血管，降低肺循环压力有助于止血。应用是注意血流动力学变化。
? 酚妥拉明：为α受体阻滞剂
? 10~20mg/次 ......
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