阵发性睡眠血红蛋白尿.ppt
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参见附件(370KB)。
阵发性睡眠血红蛋白尿
徐 健
山东省立医院
阵发性睡眠血红蛋白尿
阵发性睡眠血红蛋白尿 ( PNH，Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria) 是获得性造血干细胞良性克隆性疾病。
临床特征：
· 反复发作的慢性血管内溶血
· 不同程度的全血细胞减少
· 少部分患者可伴有血栓形成
PNH的发病必须具备两个条件
? (内因) ：PIG-A 基因突变所致的GPI-锚链蛋白缺陷的造血干细胞。
? (外因)：环境因素下，有缺陷的造血干细胞获得克隆生长优势。
PIG-A 基因突变
GPI-锚链蛋白缺陷
(CD55、CD59等蛋白合成减少)
缺陷的血细胞被激活的补体破坏
血管内溶血、血栓
PIG-A基因突变
? PIG-A基因位于Xp22.1。
? 基因突变具有异质性。现报道已发现100多种基因突变，累及多个编码区及剪接点 。
? 导致糖化磷脂酰肌醇(GPI)锚蛋白合成障碍 。
? PIG-A基因突变可见于许多血液病，包括再障 (22%)、MDS(23%)、淋巴增殖性疾病(9.2%)、浆细胞病(12.9%)，甚至正常人。
GPI Linked Proteins
GPI 锚蛋白
? 包括CD55、CD59、C8bp、MCP、CD58、AchE、NAP、FcRIIIb、CD14、u-PAR等。其中以补体调节蛋白CD55和CD59最为重要。
? CD55与C3b或C4b结合，防止补体继续激活；CD59可防止C9的聚合及膜攻击复合物C5b-9的形成。
? 由于血细胞CD55和CD59缺失，最终导致异常血细胞对补体敏感的破溶。
GPI anchored Proteins
PNH的克隆生长优势
? PNH患者骨髓具有正常及异常造血细胞同时存在(CD59+及CD59-)。两群细胞体外生长能力均较正常对照为低，但PNH患者的异常血细胞比自身正常造血细胞具有一定优势，具有抗凋亡能力。
? 骨髓受到损伤，正常造血细胞受到抑制时， PNH克隆获得克隆生长优势。
PNH的克隆生长优势
? 缺乏GPI锚连蛋白的PNH克隆不易被T细胞识别而杀伤 。 GPI锚链蛋白中包含多种造血细胞生长相关的蛋白，这组蛋白能够通过T细胞介导杀伤造血干/祖细胞或通过造血抑制因子抑制正常造血。而PNH克隆由于GPI锚链蛋白，固能逃避T细胞的杀伤和造血因子的抑制，从而发挥生长优势。
PNH的诊断实验
初筛试验：
? 血浆游离血红蛋白(FHb) 升高
? 结合珠蛋白(Hp)降低
? 尿Rous试验阳性
PNH的诊断实验
经典的诊断试验：补体溶血试验。
? Ham试验 (阳性率为79%)特异性高；
? 糖水试验 (阳性率88%) 特异性低；
? 蛇毒因子溶血试验 (阳性率为81%)。
PNH的诊断实验
诊断技术进展
? 流式细胞术检测GPI锚连蛋白缺失细胞
? 嗜水气单胞菌毒素溶血试验
? PIG-A基因突变的检测
Flow Cytometric Analysis
嗜水气单胞菌毒素溶血试验
? 原理：
HEC毒素能特异地与细胞膜上GPI锚蛋白结合，随后立即聚合成多聚体，插入细胞膜的脂质双层，在膜上形成孔洞使细胞渗透压改变而溶破。含GPI锚链蛋白的红细胞越多，HEC毒素引起的溶血越严重，含GPI锚链蛋白的红细胞越少，则HEC毒素引起的溶血越轻。从而可区分正常人群和GPI锚蛋白缺陷的PNH患者。
方法：
· HEC毒素溶血试验微量酶标 板法
· HEC毒素溶血试验比色法
PNH的诊断实验
小结：
? Ham's试验等补体溶血试验 经典操作简单但难于标准化适于基层单位
? 流式细胞仪检测技术可靠
? HEC毒素溶血试验 临床价值待观察
? PIG-A基因突变检测尚为研究手段
PNH的治疗
PNH治疗进展
骨髓移植
? 唯一能治愈本病的方法。
? 指征：PNH合并骨髓增生低下，且反复发生严重血管栓塞性并发症的患者。
? 常用预处理方案：CTX/TBI或美法仑/CTX
PNH治疗进展
Eculizumab
? 人源性C5单抗
? 抑制C5转化酶，阻止膜攻击复合物形成。
? 控制溶血，减少输血，改善生活质量，安全有效。 (NEJM 2004;350:552)
PNH治疗进展
免疫抑制剂
? ATG ALGCsA
? 适用于低增生性PNH。
? 针对扩增的毒性T淋巴细胞克隆。
? 注意：ATG和ALG作为抗体与人血细胞表面抗原结合形成免疫复合物易激活补体。
PNH治疗进展
GPI锚蛋白的输注
正常人高密度脂蛋白(HDL)、陈旧红细胞(>35d)洗脱液、红细胞微颗粒(超声破碎红细胞)含有很多的CD55、CD59，若与PNH红细胞孵育2-4小时，发现红细胞恢复CD55、CD59的表达。有作者报道A型血PNH接受4单位O型血输注后，CD55、CD59的表达增加，提示输血后有GPI锚链蛋白的转移。
? 基因治疗 ：PIG-A基因转入正常造血干细胞。
Nishimura J等(2001)以逆转录病毒为载体，将PIG-A基因转入患者PIG-A基因缺失细胞，使其恢复GPI锚连蛋白表达。
阵发性睡眠血红蛋白尿
徐 健
山东省立医院
阵发性睡眠血红蛋白尿
阵发性睡眠血红蛋白尿 ( PNH，Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria) 是获得性造血干细胞良性克隆性疾病。
临床特征：
· 反复发作的慢性血管内溶血
· 不同程度的全血细胞减少
· 少部分患者可伴有血栓形成
PNH的发病必须具备两个条件
? (内因) ：PIG-A 基因突变所致的GPI-锚链蛋白缺陷的造血干细胞。
? (外因)：环境因素下，有缺陷的造血干细胞获得克隆生长优势。
PIG-A 基因突变
GPI-锚链蛋白缺陷
(CD55、CD59等蛋白合成减少)
缺陷的血细胞被激活的补体破坏
血管内溶血、血栓
PIG-A基因突变
? PIG-A基因位于Xp22.1。
? 基因突变具有异质性。现报道已发现100多种基因突变，累及多个编码区及剪接点 。
? 导致糖化磷脂酰肌醇(GPI)锚蛋白合成障碍 。
? PIG-A基因突变可见于许多血液病，包括再障 (22%)、MDS(23%)、淋巴增殖性疾病(9.2%)、浆细胞病(12.9%)，甚至正常人。
GPI Linked Proteins
GPI 锚蛋白
? 包括CD55、CD59、C8bp、MCP、CD58、AchE、NAP、FcRIIIb、CD14、u-PAR等。其中以补体调节蛋白CD55和CD59最为重要。
? CD55与C3b或C4b结合，防止补体继续激活；CD59可防止C9的聚合及膜攻击复合物C5b-9的形成。
? 由于血细胞CD55和CD59缺失，最终导致异常血细胞对补体敏感的破溶。
GPI anchored Proteins
PNH的克隆生长优势
? PNH患者骨髓具有正常及异常造血细胞同时存在(CD59+及CD59-)。两群细胞体外生长能力均较正常对照为低，但PNH患者的异常血细胞比自身正常造血细胞具有一定优势，具有抗凋亡能力。
? 骨髓受到损伤，正常造血细胞受到抑制时， PNH克隆获得克隆生长优势。
PNH的克隆生长优势
? 缺乏GPI锚连蛋白的PNH克隆不易被T细胞识别而杀伤 。 GPI锚链蛋白中包含多种造血细胞生长相关的蛋白，这组蛋白能够通过T细胞介导杀伤造血干/祖细胞或通过造血抑制因子抑制正常造血。而PNH克隆由于GPI锚链蛋白，固能逃避T细胞的杀伤和造血因子的抑制，从而发挥生长优势。
PNH的诊断实验
初筛试验：
? 血浆游离血红蛋白(FHb) 升高
? 结合珠蛋白(Hp)降低
? 尿Rous试验阳性
PNH的诊断实验
经典的诊断试验：补体溶血试验。
? Ham试验 (阳性率为79%)特异性高；
? 糖水试验 (阳性率88%) 特异性低；
? 蛇毒因子溶血试验 (阳性率为81%)。
PNH的诊断实验
诊断技术进展
? 流式细胞术检测GPI锚连蛋白缺失细胞
? 嗜水气单胞菌毒素溶血试验
? PIG-A基因突变的检测
Flow Cytometric Analysis
嗜水气单胞菌毒素溶血试验
? 原理：
HEC毒素能特异地与细胞膜上GPI锚蛋白结合，随后立即聚合成多聚体，插入细胞膜的脂质双层，在膜上形成孔洞使细胞渗透压改变而溶破。含GPI锚链蛋白的红细胞越多，HEC毒素引起的溶血越严重，含GPI锚链蛋白的红细胞越少，则HEC毒素引起的溶血越轻。从而可区分正常人群和GPI锚蛋白缺陷的PNH患者。
方法：
· HEC毒素溶血试验微量酶标 板法
· HEC毒素溶血试验比色法
PNH的诊断实验
小结：
? Ham's试验等补体溶血试验 经典操作简单但难于标准化适于基层单位
? 流式细胞仪检测技术可靠
? HEC毒素溶血试验 临床价值待观察
? PIG-A基因突变检测尚为研究手段
PNH的治疗
PNH治疗进展
骨髓移植
? 唯一能治愈本病的方法。
? 指征：PNH合并骨髓增生低下，且反复发生严重血管栓塞性并发症的患者。
? 常用预处理方案：CTX/TBI或美法仑/CTX
PNH治疗进展
Eculizumab
? 人源性C5单抗
? 抑制C5转化酶，阻止膜攻击复合物形成。
? 控制溶血，减少输血，改善生活质量，安全有效。 (NEJM 2004;350:552)
PNH治疗进展
免疫抑制剂
? ATG ALGCsA
? 适用于低增生性PNH。
? 针对扩增的毒性T淋巴细胞克隆。
? 注意：ATG和ALG作为抗体与人血细胞表面抗原结合形成免疫复合物易激活补体。
PNH治疗进展
GPI锚蛋白的输注
正常人高密度脂蛋白(HDL)、陈旧红细胞(>35d)洗脱液、红细胞微颗粒(超声破碎红细胞)含有很多的CD55、CD59，若与PNH红细胞孵育2-4小时，发现红细胞恢复CD55、CD59的表达。有作者报道A型血PNH接受4单位O型血输注后，CD55、CD59的表达增加，提示输血后有GPI锚链蛋白的转移。
? 基因治疗 ：PIG-A基因转入正常造血干细胞。
Nishimura J等(2001)以逆转录病毒为载体，将PIG-A基因转入患者PIG-A基因缺失细胞，使其恢复GPI锚连蛋白表达。
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