基本药物供应模式：三条道路择优而行
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□文/中国经济体制改革研究会医改课题组 图/本报记者 熊光明
编者按
“新医改”的战略目标是建立“基本医疗卫生制度”。基本药物供给保障体系将是基本医疗卫生制度的四大支柱之一，而建立基本药物制度则是这一支柱的实木部分，具有重要的地位。然而，关于基本药物的供应体系(即生产、采购和配送环节)如何建立，有关各方却没有取得共识。
《关于深化医药卫生体制改革的意见(征求意见稿)》(简称《征求意见稿》)中提出，“基本药物由国家实行招标定点生产或集中采购，直接配送”。然而，有关行政管理部门以及一些专家的表述是，基本药物应该实行“定点生产、统一采购、集中配送、合理使用”。上述争论的焦点集中在对基本药物采取哪种采购和配送模式上。
本文通过对如何重建基本药物的供应模式进行探讨，提出了可供选择的三条道路：市场化集中采购、由医保机构实行基本药物的集中采购、由政府行政管理部门实行招标定点生产或集中采购，直接配送。同时本文分析认为，市场化集中采购是最优路径。这虽是一家之言，但值得业内关注。
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我国推行基本药物政策已近30年。2004年修订的第四版《国家基本药物目录》，覆盖了治疗绝大多数疾病的药品。然而，《国家基本药物目录》在医疗机构中并未受到应有的重视，没有在临床用药服务中发挥应有的作用——既未能有助于控制药品开支的增长，也未能有助于合理用药的推广。鉴于这种情况，如何让基本药物制度真正运作起来，便成为新医改的一项重要工作，而基本药物的供应保障，也自然成为人们关注的焦点。
根据国际上的经验，要建立基本药物的供应模式，有三条道路可以选择，即准统购统销模式，医保机构集中采购模式，市场化集中采购模式。以下，我们根据中国国情，对哪种模式更适合我国基本药物制度的运行进行分析。
准统购统销模式
无疑，相关行政管理部门基于管理的便利更倾向于准统购统销模式为基础的供应思路。根据有关人士的建议，这种思路的内容为：第一，基本药物目录由中央来制订，大约600种；第二，各省制订3～5年的生产、采购、配送和使用计划；第三，以省为单位实行定点生产、集中采购、统一配送、强制使用。但我们认为，统购统销的做法会有损药品生产和流通领域中的竞争，对医疗体制的改革帮助不大。
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这种思路把改革的重点放在了基本药物的遴选、生产和销售环节，力图通过理顺这几个环节来重整中国的基本药物制度。
根据准统购统销的思路，只要实施定点生产、定点招标、定点配送，一切可以按计划办事，政府可以制定生产计划、招标计划、配送计划，一切由政府负责就能办好。但实际上，这种模式根本不可行。在价格定死、经营垄断的情况下，指望定点生产企业提高药品质量、改善服务水平，不啻为水中之月，更谈不上创新：
拥有确定定点生产和配送企业的权力、确定配送价格和配送费用的权力、强制基本药物在公立医疗机构使用的权力等，极有可能导致商业贿赂和行政腐败的盛行；如果以省作为“统购统销”的单位，意味着各省有关行政管理部门垄断全省的基本药物生产、采购、配送和零售的管理工作，它们在定点时很有可能会向本地企业倾斜，极有可能导致全国药品市场的板块分割和严重的地方保护主义，国内医药工商企业的做大做强就会变得遥遥无期，建立全国统一药品市场的改革目标也会变得遥不可及。
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提出准统购统销模式的一些人认为，这一举措会加强医药生产和物流企业的市场集中度，但是这种集中度的提高其实很有可能是行政“寻租”的结果，而不是市场竞争的结果。
因此说，准统购统销模式或许能在短期内解决一些问题，但不是长久之计。
医保机构集中采购模式
随着全民医保的推展，医保机构将成为药品的主要付费者。而且，医疗保障体系完善的落脚点在于“保基本”。毫无疑问，医保机构作为医药的付费者，出于费用控制的考虑，也可以自行联合起来对一些常用药品进行集中招标采购，然后对定点医疗机构进行配送。
然而，在现实中，是否一定要采用这种模式，值得仔细考量。如果在某些地区，市场上存在提供药品集中采购和配送服务的公司，而且竞争相当激烈，那么公立医保机构完全没有必要另起炉灶，自行组织集中采购和配送。
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当然，如果在某些地区，例如偏远地区，或者经济不发达的地区，市场化集中采购模式或许不可获得，亦即没有多少公司愿意在这些地区提供药品集中采购和配送服务，那么公立医保机构有责任弥补市场不足，开展集中采购，确保其参保者能获得相对物美价廉的基本药物。实际上，这样的模式特别适合于经济不发达地区的农村新型合作医疗。
究竟采取何种采购模式，完全可以由医保机构和医疗机构，自行协商解决。关键是要遵循公平、公开、公正的操作程序，体现公共筹资、民主决策、依法管理的公共服务管理的理念。
市场化集中采购模式
市场化集中采购模式需要通过取消药品固定加价率的管制，代之以最高零售价格上限管制，辅之以医保付费机制的改革。
要促进基本药物的生产、流通和使用，就必须首先从使用环节入手推进改革，即逐步消除公立医疗机构的“以药养医”机制。惟有“以药养医”机制得以消除，医疗机构才会在药品采购环节中高度关注药品的性价比，相对物美价廉的基本药物才能有广泛的需求。
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造成“以药养医”的因素有三：医疗服务价格的不当管制；药品出售加价率的不当管制； 医保付费机制的不当选择。要根治“以药养医”，可以从这三个因素下手。其中，改革医保的付费机制最为根本，也最为有效。随着全民医保的推展，尤其是在医疗保险纳入门诊统筹之后，民众吃药的主要付账者将从病人自己转变为医保机构。医保机构转变付费模式，可以有效地影响甚至改变医疗机构的行为。事实上，在一些地方，医保机构已经开始了付费机制的改革，逐步以“总额预付制”(也就是医保经费包干制)代替“按项目付费”。在“总额预付制”下，医疗机构在一定时期从医保机构那里获得的收入是固定的，节省下来的钱全部归己，因此多开药、开贵药的问题就得到了根治。但是，总额预付制具有某种垄断性，不利于鼓励竞争，会诱导医疗机构降低服务质量甚至减少服务，因此在很多国家被具有竞争性的“按人头付费”和“按病种付费”所取代。
然而，改革医保付费机制虽然是可行的，但也具有一定的难度，尤其是对于实行“按病种付费”，需要更多的探索。而收效较快的改革思路是取消药品固定加价率的管制，替代办法是政府对各种基本药物的最高零售价实施管制，并对医疗机构和零售药店一视同仁。简言之，实行最高零售价格上限管制下的差别加价率，医疗机构和零售药店的利润多寡取决于其药品采购的效率高低。其实，《征求意见稿》已经提出，要“逐步改革或取消药品加成政策”，并且将“实行药品购销差别加价”列为改革探索的一项内容，只不过没有说清楚。
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在这样的制度下，医疗机构依然是药品的主要采购者。只是由于医保药品付费机制的改变、固定加价率管制的取消、差别加价率的实施，医疗机构不再具有诱导患者过度消费药品的动力，而会变成正常的市场主体，并会选择性价比高的药品，医疗机构采购药品的方式会因此而多元化。
在很多情形下，面对提高药品采购效率的压力，同类医疗机构自然会自行组织起来(例如通过协会)进行集团采购，以控制药品采购的成本。在这样的情况，政府(尤其是卫生行政部门)出面进行行政化的集中招标采购是没有必要的。尤其是目前普遍流行的“只招标、不采购”的所谓“集中招标采购”，只不过是对众多普药设定了二次市场准入的繁琐程序，极大地增加了不必要的交易成本(甚至包括“寻租”成本)，应彻底取消。
因此，基本药物制度能否正常实施，关键在于医保机构和医疗机构这两个环节的制度和机制是否有利于该制度的实施，而不在于生产和流通环节。如果广大参保人员能够从基本药物的使用上得到实质性的优惠，而医疗机构也能从基本药物的处方上到实质性的优惠，那么基本药物的销售必将成为普药销售的重点，各类零售药店和医疗机构自然会采购大批物美价廉的基本药物。
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在这样的情况下，竞争性的市场环境自然会孕育适宜的基本药物配送模式，这就是流通环节少、效率高、成本低的药品分销模式。在这样的模式下，医药批发企业同时从事批发、零售业务。一方面，这类企业和众多制药企业直接建立稳定的供货关系，建立全国性分销网络和区域性物流配送中心；另一方面，这类企业在各地区建立连锁药店，并同时和各地区药品经销商以及医疗机构建立稳定的供货关系。通过各地区的分销网络，医疗机构和零售药店的医药需求信息可以有效地传递到医药批发企业，由医药批发企业向药厂发出订单，药厂按订单要求把药品发送到各地区物流配送中心，然后由此向当地的连锁药店、药品经销商和医疗机构供货。其优点是可加快供求信息的传递，减少药品流通的中间环节，缩短业务流程，明显加快药品的配送速度，显著提高资金周转率，降低销售成本。简言之，该模式的核心优势就是其高效的物流配送具有“量大价低”的特征。
由此可见，一旦各项医保和医疗服务的改革配套实施起来，基本药物制度便可以得到有效地实施，而市场化的配送体系足以保障基本药物的供给。这是重建基本药物制度的最优路径。, 百拇医药