新探索 新启示——2008 AHA年会心衰研究热点评述
I-PRESERVE研究
结果出乎意料,探索并未中止
厄贝沙坦治疗收缩功能保存的心衰研究(I-PRESERVE)是该领域迄今最大规模的随机对照试验,入选的4128例患者年龄均在60岁以上,均有心衰症状,且左室射血分数(LVEF)≥45%。治疗组患者接受血管紧张素受体拮抗剂(ARB)厄贝沙坦,以滴定方法逐渐增加剂量至300 mg/d。对照组应用安慰剂。所有患者均接受其他抗心衰治疗,包括利尿剂、β受体阻滞剂等,随访4.5年。
结果发现,两组主要终点(死亡、心衰入院、心肌梗死、不稳定性心绞痛、脑卒中或心律失常的复合终点)和次要终点(心血管死亡、因心衰死亡或入院)均无显著差异。对各亚组(如不同年龄、性别、有无糖尿病、合用β阻滞剂等)所作的分析结果亦无显著差异。
■专家观点
, 百拇医药
收缩功能尚存的心衰(HF-PSF)一直受到关注,且对其定义、临床特征和治疗等方面均存在争议。此类患者约占心衰患者的一半,同收缩性心衰一样预后不良。既往的慢性心衰研究(如Val-HeFT、CHARM等)均未能证实ARB可改善HF-PSF预后,但有研究者始终认为ARB可能有益。这也是I-PRESERVE研究启动和备受瞩目的原因。现在,该研究结果表明,对于HF-PSF患者厄贝沙坦并不比通常的心衰治疗更佳。我们不得不接受这样的证据,正如美国马西(Massie)教授所言,遗憾的是对于数量众多的此类患者,目前尚无特异的循证治疗方法,因此,需更好地研究和了解HF-PSF的分子机制,才有可能在将来开发有效的治疗方案。
HF-ACTION研究
运动训练值得关注、值得效仿
心力衰竭(心衰)运动训练对照试验(HF-ACTION)是一项由欧美82个单位共同参与的随机对照Ⅲ期临床研究,共纳入2331例心衰患者,平均年龄59岁,随访2.5年。其中运动训练组采用专门设计的符合心脏康复模式化要求的训练方案,并逐渐增加运动强度和时间;对照组除常规治疗外,每天完成30分钟中等强度运动,每周多次,但无特殊要求。
, 百拇医药
结果表明,运动训练是安全的,训练组患者心脏病发作、心律失常、心绞痛或骨折的危险并未增加。与对照组相比,运动训练组主要终点(全因死亡和全因住院的复合终点)呈非显著性改善趋势;校正20余项预后指标后,运动训练组主要终点事件发生率较对照组显著降低11%,次要终点(心血管死亡和因心衰入院复合终点)显著降低15%。
■研究者说
这一研究表明,稳定性心衰患者进行运动训练是安全的,在优化药物治疗基础上可获得更好的临床结局。这一发现支持对于左室功能降低并伴心衰症状的患者,除依据指南给予规范的内科治疗外,还应实施运动训练方案。
BICC研究
消除病毒感染,干扰素疗效首现
β干扰素治疗慢性病毒性心肌病研究(BICC)是一项随机、双盲、安慰剂对照Ⅱ期临床试验,也是迄今此类感染性和(或)病毒性心脏病中样本量最大的临床研究。该研究共入选143例慢性心衰患者,经心肌活检证实存在腺病毒、肠病毒和(或)微小病毒感染。治疗组应用β-1b干扰素,隔日给药1次,共24周。
, 百拇医药
在12周随访时,治疗组3种病毒均显著减少或消除,但因样本量较小,对每种感染反应的分析结果显示其与安慰剂组无显著组间差异。治疗终止后12周分层分析表明,治疗组临床状况较安慰剂组改善3倍;治疗组和安慰剂组心功能分级改善(NYHA分级较基线状态至少改善1级)的比例分别为40.2%和19.0%。与基线相比,治疗终止后24周时治疗组心功能改善者比安慰剂组多2倍以上。治疗组生活质量改善程度也显著高于安慰剂组。
■研究者说
该研究结果首次提供证据表明,β-1b干扰素可消除致心脏肥大的病毒感染,改善伴慢性肠病毒和腺病毒感染的心脏病患者的临床结局。
BACH研究
挑战急诊心衰检测金标准
生物学标志物评价充血性心衰的多国试验(BACH)是首次针对两种心衰检测方法进行比较的随机研究,其中一种检测方法是被称为评价急诊心衰金标准的钠尿肽/N-末端钠尿肽前体(BNP/NT-proBNP),另一种是欧盟今年10月才批准应用的新方法——MR-proADM(Mid-Regional pro-Adrenomedullin)。后者可间接地测定肾上腺髓质素,该激素能调节血管扩张,在许多心脏性和感染性疾病中起关键作用,这一检测方法还可揭示血管内皮功能异常。
, 百拇医药
该研究共纳入全球15个中心、1614例因呼吸困难于急诊就医的患者。结果表明,MR-proADM预测患者90天病死率的准确性为73.5%,预测能力显著优于BNP(60.8%)和NT-proBNP(63.6%),且MR-proADM水平较高者3个月的死亡危险比其他患者高3倍。
■研究者说
该研究证实,与现在应用于急诊室的BNP/NT-proBNP相比,MR-proADM能够更好地鉴别严重心衰患者,可能还有助于鉴别应予以积极治疗和密切观察的危险群体。不过,许多学者认为,对这一检测方法的实际应用价值还难下结论,其“优势”仅仅是相对和有限的,需进一步临床评估,因此,目前既不可能推广应用,更不可能取代BNP/NT-proBNP。
观察性研究
维持窦律无助于改善心衰伴房颤患者生存率
, 百拇医药
该研究共纳入1376例慢性心衰伴房颤(AF)患者,平均年龄67岁,82%为男性,近半数患者病因为冠心病,约1/3NYHA心功能分级Ⅲ~Ⅳ级,平均LVEF为27%。平均随访37个月后,445例患者死亡,其中357例死于心血管疾病,维持窦性节律比率较高者生存率与比率较低者并无显著差异(HR=0.998)。
■专家观点
一直认为稳定的窦性节律有助于提高慢性心衰伴AF患者的生存率。但该研究表明,在有严重心衰症状和二尖瓣反流的患者中,AF的存在并不能预示病死率必定提高。加拿大爱德华兹(Edwards)教授认为,对于此类患者,心室率的控制和窦性节律的维持似乎同样有效,心率控制治疗适用于所有患者。
GISSI-AF研究
缬沙坦未显著降低AF复发率
缬沙坦预防房颤复发研究(GISSI-AF)是迄今样本量最大的评价肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)阻滞剂对AF患者影响的研究。该研究纳入1442例中位年龄68岁的患者,在常规治疗基础上将其随机分入缬沙坦组或安慰剂组。
, 百拇医药
结果表明,在有AF复发风险的患者中,应用缬沙坦后并未观察到AF复发率的显著降低。缬沙坦组和对照组AF复发的比例分别为51.4%和52.1%,AF发作≥1次的患者比例在缬沙坦组和对照组分别为26.9%和27.9%。患者对治疗的耐受性良好,缬沙坦组仅2例出现严重不良反应,其中1例为低血压,另1例为肾功能障碍伴高钾血症。
■专家观点
长期以来的临床理念是ARB类药物不仅对慢性心衰及心血管疾病的防治有益,而且还可能预防或减少AF的发生或复发,但该研究结果却与此相悖。意大利马乔尼(Maggioni)教授认为,对AF的病理学可能需要更为深入的研究和再评价,其发生机制中还有许多未知情况需要了解和探索。, 百拇医药
结果出乎意料,探索并未中止
厄贝沙坦治疗收缩功能保存的心衰研究(I-PRESERVE)是该领域迄今最大规模的随机对照试验,入选的4128例患者年龄均在60岁以上,均有心衰症状,且左室射血分数(LVEF)≥45%。治疗组患者接受血管紧张素受体拮抗剂(ARB)厄贝沙坦,以滴定方法逐渐增加剂量至300 mg/d。对照组应用安慰剂。所有患者均接受其他抗心衰治疗,包括利尿剂、β受体阻滞剂等,随访4.5年。
结果发现,两组主要终点(死亡、心衰入院、心肌梗死、不稳定性心绞痛、脑卒中或心律失常的复合终点)和次要终点(心血管死亡、因心衰死亡或入院)均无显著差异。对各亚组(如不同年龄、性别、有无糖尿病、合用β阻滞剂等)所作的分析结果亦无显著差异。
■专家观点
, 百拇医药
收缩功能尚存的心衰(HF-PSF)一直受到关注,且对其定义、临床特征和治疗等方面均存在争议。此类患者约占心衰患者的一半,同收缩性心衰一样预后不良。既往的慢性心衰研究(如Val-HeFT、CHARM等)均未能证实ARB可改善HF-PSF预后,但有研究者始终认为ARB可能有益。这也是I-PRESERVE研究启动和备受瞩目的原因。现在,该研究结果表明,对于HF-PSF患者厄贝沙坦并不比通常的心衰治疗更佳。我们不得不接受这样的证据,正如美国马西(Massie)教授所言,遗憾的是对于数量众多的此类患者,目前尚无特异的循证治疗方法,因此,需更好地研究和了解HF-PSF的分子机制,才有可能在将来开发有效的治疗方案。
HF-ACTION研究
运动训练值得关注、值得效仿
心力衰竭(心衰)运动训练对照试验(HF-ACTION)是一项由欧美82个单位共同参与的随机对照Ⅲ期临床研究,共纳入2331例心衰患者,平均年龄59岁,随访2.5年。其中运动训练组采用专门设计的符合心脏康复模式化要求的训练方案,并逐渐增加运动强度和时间;对照组除常规治疗外,每天完成30分钟中等强度运动,每周多次,但无特殊要求。
, 百拇医药
结果表明,运动训练是安全的,训练组患者心脏病发作、心律失常、心绞痛或骨折的危险并未增加。与对照组相比,运动训练组主要终点(全因死亡和全因住院的复合终点)呈非显著性改善趋势;校正20余项预后指标后,运动训练组主要终点事件发生率较对照组显著降低11%,次要终点(心血管死亡和因心衰入院复合终点)显著降低15%。
■研究者说
这一研究表明,稳定性心衰患者进行运动训练是安全的,在优化药物治疗基础上可获得更好的临床结局。这一发现支持对于左室功能降低并伴心衰症状的患者,除依据指南给予规范的内科治疗外,还应实施运动训练方案。
BICC研究
消除病毒感染,干扰素疗效首现
β干扰素治疗慢性病毒性心肌病研究(BICC)是一项随机、双盲、安慰剂对照Ⅱ期临床试验,也是迄今此类感染性和(或)病毒性心脏病中样本量最大的临床研究。该研究共入选143例慢性心衰患者,经心肌活检证实存在腺病毒、肠病毒和(或)微小病毒感染。治疗组应用β-1b干扰素,隔日给药1次,共24周。
, 百拇医药
在12周随访时,治疗组3种病毒均显著减少或消除,但因样本量较小,对每种感染反应的分析结果显示其与安慰剂组无显著组间差异。治疗终止后12周分层分析表明,治疗组临床状况较安慰剂组改善3倍;治疗组和安慰剂组心功能分级改善(NYHA分级较基线状态至少改善1级)的比例分别为40.2%和19.0%。与基线相比,治疗终止后24周时治疗组心功能改善者比安慰剂组多2倍以上。治疗组生活质量改善程度也显著高于安慰剂组。
■研究者说
该研究结果首次提供证据表明,β-1b干扰素可消除致心脏肥大的病毒感染,改善伴慢性肠病毒和腺病毒感染的心脏病患者的临床结局。
BACH研究
挑战急诊心衰检测金标准
生物学标志物评价充血性心衰的多国试验(BACH)是首次针对两种心衰检测方法进行比较的随机研究,其中一种检测方法是被称为评价急诊心衰金标准的钠尿肽/N-末端钠尿肽前体(BNP/NT-proBNP),另一种是欧盟今年10月才批准应用的新方法——MR-proADM(Mid-Regional pro-Adrenomedullin)。后者可间接地测定肾上腺髓质素,该激素能调节血管扩张,在许多心脏性和感染性疾病中起关键作用,这一检测方法还可揭示血管内皮功能异常。
, 百拇医药
该研究共纳入全球15个中心、1614例因呼吸困难于急诊就医的患者。结果表明,MR-proADM预测患者90天病死率的准确性为73.5%,预测能力显著优于BNP(60.8%)和NT-proBNP(63.6%),且MR-proADM水平较高者3个月的死亡危险比其他患者高3倍。
■研究者说
该研究证实,与现在应用于急诊室的BNP/NT-proBNP相比,MR-proADM能够更好地鉴别严重心衰患者,可能还有助于鉴别应予以积极治疗和密切观察的危险群体。不过,许多学者认为,对这一检测方法的实际应用价值还难下结论,其“优势”仅仅是相对和有限的,需进一步临床评估,因此,目前既不可能推广应用,更不可能取代BNP/NT-proBNP。
观察性研究
维持窦律无助于改善心衰伴房颤患者生存率
, 百拇医药
该研究共纳入1376例慢性心衰伴房颤(AF)患者,平均年龄67岁,82%为男性,近半数患者病因为冠心病,约1/3NYHA心功能分级Ⅲ~Ⅳ级,平均LVEF为27%。平均随访37个月后,445例患者死亡,其中357例死于心血管疾病,维持窦性节律比率较高者生存率与比率较低者并无显著差异(HR=0.998)。
■专家观点
一直认为稳定的窦性节律有助于提高慢性心衰伴AF患者的生存率。但该研究表明,在有严重心衰症状和二尖瓣反流的患者中,AF的存在并不能预示病死率必定提高。加拿大爱德华兹(Edwards)教授认为,对于此类患者,心室率的控制和窦性节律的维持似乎同样有效,心率控制治疗适用于所有患者。
GISSI-AF研究
缬沙坦未显著降低AF复发率
缬沙坦预防房颤复发研究(GISSI-AF)是迄今样本量最大的评价肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)阻滞剂对AF患者影响的研究。该研究纳入1442例中位年龄68岁的患者,在常规治疗基础上将其随机分入缬沙坦组或安慰剂组。
, 百拇医药
结果表明,在有AF复发风险的患者中,应用缬沙坦后并未观察到AF复发率的显著降低。缬沙坦组和对照组AF复发的比例分别为51.4%和52.1%,AF发作≥1次的患者比例在缬沙坦组和对照组分别为26.9%和27.9%。患者对治疗的耐受性良好,缬沙坦组仅2例出现严重不良反应,其中1例为低血压,另1例为肾功能障碍伴高钾血症。
■专家观点
长期以来的临床理念是ARB类药物不仅对慢性心衰及心血管疾病的防治有益,而且还可能预防或减少AF的发生或复发,但该研究结果却与此相悖。意大利马乔尼(Maggioni)教授认为,对AF的病理学可能需要更为深入的研究和再评价,其发生机制中还有许多未知情况需要了解和探索。, 百拇医药