关注丙型肝炎:预测·新药·个体化
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用什么来预测持续病毒学应答?
快速病毒学应答 一项荟萃分析纳入12项相关的随机双盲对照研究,结果显示基因2型或3型HCV感染患者接受聚乙二醇干扰素(PEG IFN)联合利巴韦林根据体重调整剂量治疗,一旦获得快速病毒学应答(RVR),无论采取16周还是24周疗程,两组的持续病毒学应答(SVR)率没有显著差异。但是,治疗24周的患者SVR显著更高。
对两项Ⅲ期临床试验的回顾性分析也证明,基因2型病毒感染者的RVR对SVR的预测价值高于治疗疗程,一项对159例患者的回顾性分析提示,在早期无应答的患者中,仅8%的患者出现SVR。
因此,我们可以看出,RVR可能是SVR最好的预测标志。同时,治疗4周时仍无应答(即早期无应答)是难以获得SVR的预测标志。
胰岛素抵抗 一项前瞻性研究纳入167例4种不同基因型的慢性丙肝患者,结果显示,对于干扰素初治的非糖尿病、慢性丙肝患者,予PEG IFN联合利巴韦林治疗后出现胰岛素抵抗,是难以获得SVR的预测因素,且与基因型和肝纤维化无关。
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基线进展性纤维化 加拿大的一项Ⅳ期临床研究纳入718例基因1型HCV感染者,结果显示,基线时存在进展性肝纤维化或者肝硬化的感染者的SVR率明显低于基线时轻中度肝纤维化患者(22%对48%),且具有较高的复发率。因此,基线进展性纤维化预示较低的SVR。
新药离我们有多远?
蛋白酶抑制剂 在2007年AASLD年会上,研究者报告了PROVE-2研究(抗HCV新药VX-950的上市前临床研究)的部分结果,而在此次AASLD年会上,研究者报告了全部结果。在这项研究中323例基因1型HCV感染初治患者被随机分为4组,接受PEG IFNα-2a联合利巴韦林、安慰剂治疗,安慰剂组48周时的SVR率和复发率分别为46%和22%。
安慰剂组其他3组均在标准治疗基础上加用了VX-950,可提高SVR率,降低复发率。其中一组患者接受以PEG IFNα-2a联合利巴韦林、VX-950 750 mg,每日3次治疗12周后,继续接受PEG IFNα-2a联合利巴韦林治疗12周,经过这24周的治疗,其SVR率最高(69%),复发率最低(14%)。但同时,出现了耐药突变的问题,主要变异株包括R155K,A156T等。
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此外,在PEG IFNα-2b联合利巴韦林基础上加用蛋白酶抑制剂boceprevir的研究显示,可显著提高基因1型HCV感染初治患者的SVR,但加用boceprevir组的贫血和味觉变化发生率略高。
聚合酶抑制剂 在此次AASLD年会上,在两项研究中,HCV病毒感染者在接受PEG IFN联合利巴韦林标准治疗的基础上加用HCV RNA依赖的RNA聚合酶抑制剂R7128。两项研究分别评价R7128的抗病毒应答情况和安全性,但观察时间尚短,仅4周。结果提示,加用R7128可提高RVR、抑制病毒复制,没有因不良事件而停止治疗。
利巴韦林前体药物 利巴韦林前体药物taribavirin的随机开放Ⅱb研究显示,干扰素联合taribavirin而不是利巴韦林,RVR以及24周的病毒学应答均有提高,贫血发生率降低,但腹泻发生率显著增高,多为1级不良事件。
如何个体化治疗?
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延长疗程 有研究提示,72周的PEG IFN治疗可显著提高延迟病毒学应答者的SVR。在这项研究中,延迟病毒学应答是指在治疗的第12周仍能检出HCV RNA,而在第24周检测为阴性。1项纳入包括12项随机双盲对照研究的荟萃分析显示,对于基因1型HCV感染的延迟病毒学应答患者,将48周疗程延长至72周,可使SVR增高12%。
还有研究者报告,延长疗程可以降低复发率。一项关于PEG IFNα-2b联合利巴韦林治疗基因1型HCV感染者的非随机、多中心研究显示,延长疗程至72周,可降低延迟病毒学应答患者的复发率。
联用二甲双胍 一项多中心随机双盲安慰剂对照研究纳入123例基因1型HCV感染者,将伴有胰岛素抵抗的干扰素初治患者随机分为两组,分别在PEG IFNα-2a联合利巴韦林的基础上加用二甲双胍治疗,或PEG IFNα-2a联合利巴韦林常规治疗。经意向性治疗分析(ITT)和完成治疗分析(PP),两组间的SVR均无显著差异,但两组患者的HOMA-IR分别降低了1.8和0.6,具有显著差异。经亚组分析,对女性患者加用二甲双胍后,其SVR差异显著,分别为57.7%和28.6%。因此,二甲双胍降低HOMA-IR但仅改善女性患者的SVR。
小结
纵览2008年AASLD年会上的有关慢性丙肝治疗的研究,无论是评价治疗应答的预测方法,还是探索新的个体化治疗,或是以干扰素为基础联合其他新药物进行治疗,均给抗HCV治疗获得更高应答带来了希望。展望未来,PEG IFN联合利巴韦林依然是最基本和最主要的治疗方案,新药的发展及与之联合应用,有望进一步提高抗HCV的应答率,降低复发率。, 百拇医药