对高血压前期要积极处理 有合并疾病者提倡药物治疗
有合并疾病者提倡药物治疗
□严晓伟
美国国家高血压预防、检测、评估和治疗委员会第7次报告(JNC7)(以下简称《JNC7指南》)将收缩压120～139毫米汞柱或/和舒张压80～89毫米汞柱定义为“高血压前期”。这一概念的提出是基于荟萃分析的结果提示血压与心血管事件危险性之间存在持续相关性，高血压前期患者比正常血压患者进展为高血压的比率显著增高。此后，对其临床意义和治疗原则的讨论一直在进行。
有研究显示，高血压前期进展为临床高血压的比例显著高于理想血压人群。75岁以上的高血压前期人群进展为临床高血压的比例接近90%。还有研究显示，高血压前期与理想血压人群相比，发生心血管事件的风险增加1.8倍；血压从115/75毫米汞柱开始，每升高20/10毫米汞柱，发生心血管事件的危险性即成倍增加。近期有研究表明，对高血压前期的干预可以使住院率降低3.4%，死亡率减少9.1%，并可以增强对靶器官的保护。
对于高血压前期人群，《JNC 7指南》推荐改善生活方式以降低血压、预防心血管疾病。改变生活方式是高血压前期的主要治疗方式。包括减轻体重、增加体能锻炼，以及减少盐的摄入、限酒、高纤维、低脂、富含钙和镁的健康饮食(DASH饮食)。有试验显示对高血压前期的行为、饮食和体重的干预，不仅可以使血压得到良好控制，还可以降低临床高血压的患病率。但长期非药物治疗的依从性仍然是目前没有解决的问题。
对于合并肾脏疾病、糖尿病的患者，若单纯生活方式改善不能使血压降至130/80毫米汞柱以下，则应考虑进行药物治疗。《2007欧洲高血压指南》强调，对于患有明确心血管合并症或肾脏病变的患者，即使血压处于高血压前期的范围，也应该立即进行药物治疗以降低患者心血管事件的风险。对于有糖尿病、心衰及心肌梗死后、卒中后、肾病和蛋白尿以及其他高危/极高危高血压患者，应该将血压控制在130/80毫米汞柱以下。
一项名为TROPHY的试验在接受健康生活方式指导的高血压前期人群中，随机、双盲地观察了坎地沙坦(16毫克/天)或安慰剂治疗两年对高血压发病的影响。坎地沙坦在治疗结束时使发生临床高血压的危险性显著降低，但停药两年后，原坎地沙坦组发生临床高血压的危险性仅降低15.6%。尽管很多人对于这一试验的对象选择、研究设计、没有硬终点等问题一直存在着质疑，而且很难想象短期的药物治疗能够对血压产生持续的效应，但该试验仍然在预防高血压前期的进展方面迈出了重要一步。
在实际临床工作中，对于低危的高血压前期人群，是否在推荐改善生活方式的同时开始给予药物治疗，还是无法回答的问题，受医学经济学和药物安全性等因素的制约。在《JNC7指南》中，改善生活方式是对低危高血压前期人群推荐的惟一治疗方法，尽管如此，仍有观点认为，早期的药物干预治疗可能预防和显著延缓心血管疾病和肾脏病变的发生和进展。但是，让高血压前期人群接受长期药物治疗，难免让人难以接受，药物治疗的效果尚未确立，如何让那些无症状的患者长期接受治疗？如何评估药物长期应用的副作用，以及药物治疗的对象、种类、时间、剂量等？现有试验的研究对象多是中年、超重、具有多重心血管危险因素的人群，而对年轻的、相对低危的高血压前期人群，尚无相应的研究资料证实早期药物干预的有效性、必要性和安全性。对于那些相对健康的高血压前期的庞大人群，治疗的费用/效益比也是一个值得思考的问题。
鉴于我国国情，改善生活方式仍然是高血压前期最基本的预防和治疗措施。对合并多个心血管疾病危险因素、糖尿病、心肌梗死、卒中或肾脏疾病的患者，应在非药物治疗的基础上积极进行药物治疗，把血压控制到130/80毫米汞柱以下。药物治疗建议首选肾素-血管紧张素系统的抑制剂，酌情加用噻嗪类利尿剂或钙拮抗剂。应根据患者的具体特点采取个体化的治疗方案，使患者信任医生并积极配合。最细心的医生所提供的最有效的治疗才能使这些高血压前期人群真正获益。, http://www.100md.com