盘点2008:乳腺癌治疗热点——访解放军307医院江泽飞教授

http://www.100md.com 2009年1月1日 《中国医学论坛报》 2009年第1期

     我们特别邀请军事医学科学院附属医院(解放军307 医院)乳癌科主任江泽飞教授来盘点乳腺癌治疗所走过的这一年。江教授以其独到精辟的见解,为我们呈现了乳腺癌治疗不同阶段的主要进展及其为临床实践带来的一些启示。

    1 早期乳腺癌的术后辅助治疗

    化疗 阴性结果的解读应引起重视

    谈到学术界的一个可喜变化—— 阴性研究结果的报告,江教授认为,这不仅可以避免一些盲目和不必要的投入,而且可以对目前的临床实践起一定的指导作用。

    除了2008 年美国临床肿瘤学会(ASCO)年会报告的几项阴性研究——CALGB/CTSU 49907 研究、tAnGo 研究及ET方案与CEF方案等效研究外,江教授还提出,有些非阳性研究结果在某种程度上也可以理解为阴性结果,却很有可能被大家忽略。例如,评价早期乳腺癌患者辅助化疗结束后继续使用1 年或2 年曲妥珠单抗疗效的HERA 试验,目前尚未证实曲妥珠单抗治疗2 年优于1 年;阿那曲唑和他莫昔芬单药或联合(ATAC)研究仅证明阿那曲唑疗效优于他莫昔芬,并未证实两药联合优于阿那曲唑单药;在2008 年圣安东尼奥乳腺癌会议(SABCS)上公布最新结果的BIG 1-98 研究也并未证明与5年来曲唑单药相比,5年他莫昔芬序贯来曲唑和5年来曲唑序贯他莫昔芬有更明显的优势。

    江教授反复强调,未来我们无法再单一地遵循一项或几项临床研究结果来改变当前临床实践,我们在临床上遇到的很多患者其实并不一定符合临床研究的选择标准,因此必须根据患者具体情况为其选择最佳治疗方式,而不是过分依赖一些研究数据。

    靶向治疗 应尽早应用于辅助治疗阶段

    江教授说,以前很多靶向药物的研发都是按照三线、二线和一线的顺序开展,然后再进入辅助治疗领域,但现在有些如拉帕替尼或贝伐单抗已发展为全线投入治疗。大家开始认识到,靶向药物的应用并不应该局限于发生复发或转移的晚期患者,如果能将其尽早运用到辅助治疗阶段即预防复发转移阶段,很有可能改变部分患者的预后。例如,众所周知人表皮生长因子2(HER2)阳性者预后要差于HER2 阴性者,但研究发现,HER2阳性者在接受曲妥珠单抗治疗后,其预后发生了改变,生存期与阴性者相差无几,这也是使用药物在预防阶段克服某一指标的恶劣后果的一个典型例子 。此外,还有很多靶向药物联合用于乳腺癌辅助治疗的研究也在进行中,相信很快就能得到结果。

    内分泌治疗 ABCSG 12和ATAC研究受到关注

    江教授谈到,在2008 年ASCO年会上的比较药物性卵巢功能抑制(戈舍瑞林)联合他莫昔芬或阿那曲唑治疗HR阳性绝经前早期乳腺癌的ABCSG 12 研究,其中位随访60个月的结果显示,戈舍瑞林联合他莫昔芬组或阿那曲唑组的无病生存(DFS)无显著性差异。进一步分析发现,加用唑来膦酸可使对侧乳腺癌再发危险、远处转移和局部复发均有所降低,但总生存(OS)并无显著性优势。但卵巢抑制联合他莫昔芬或芳香化酶抑制剂的疗效究竟如何,可能需要等待后续研究结果的进一步验证。

    此外,江教授还提到2008年辅助内分泌治疗领域颇受大家注意的ATAC研究中位随访100 个月的结果:阿那曲唑组的DFS率、肿瘤复发时间、远处复发时间及对侧新发乳腺癌发生率均显著优于他莫昔芬组,但两组的OS率无差异。

    2 复发或转移的晚期乳腺癌的治疗

    化疗 新药物初现曙光

    江教授说,蒽环类和紫杉类药物是乳腺癌治疗基础,但对其耐药的晚期乳腺癌患者的治疗方案选择非常有限,临床上迫切需要研发新药来克服这些问题,因此他认为,化疗领域出现的一些新药成为该领域的亮点,如新化疗药物埃博霉素的作用机制与紫杉类相似,可用于蒽环类和紫杉类耐药的乳腺癌,2008版美国国立综合癌症网络(NCCN)指南在转移性乳腺癌(mBC)化疗中增加了伊沙匹隆(埃博霉素类抗肿瘤药)单药及与卡培他滨联合方案。

    靶向和内分泌治疗 多靶点和多通路多点开花

    江教授介绍,目前晚期乳腺癌靶向治疗领域的发展得到极大丰富,已不再局限于以前单用单靶点药物或单纯与化疗药物联用的情况,而是扩展到多种靶向药物的联用。例如,对HER2 阳性晚期乳腺癌,曲妥珠单抗治疗失败后,除可考虑添加化疗药物外,现在我们还可以选择HER1、HER2双靶点药物拉帕替尼联合卡培他滨;针对HER2 阴性晚期乳腺癌,有研究表明血管内皮生长因子(VEGF)抑制剂贝伐单抗联合紫杉醇优于紫杉醇单药,2008 年ASCO 年会上公布的AVADO 研究显示,贝伐单抗联合多西他赛也显示出较多西他赛单药的优势;今年ASCO年会上的一项探讨两种口服小分子靶向药物(pazopanib和拉帕替尼)联合一线治疗HER2阳性mBC研究,提出了乳腺癌治疗的新理念。

    此外,江教授指出,不同通路药物的联合也是热点之一。例如,以前有曲妥珠单抗联用内分泌治疗药物阿那曲唑的尝试,而在2008 年SABCS上,探讨拉帕替尼联合内分泌药物来曲唑治疗激素受体阳性mBC 的EGF 30008研究显示,拉帕替尼可显著增加来曲唑疗效,并可预防内分泌治疗耐药的发生。这种靶向药物与内分泌药物的联合也为乳腺癌治疗提供了新思路。

    3 术前新辅助治疗

    谈到新辅助治疗这一近年来的热门话题,江教授指出,目前我国一些研究者参与新辅助治疗领域研究的积极性提高,热衷程度甚至超过了欧美,但同时,我们也应注意,虽然目前国际上多数新辅助治疗的结论都来自严格设计的临床研究,但这些结论不一定能恰如其分地指导实践。他还强调,那些认为凡适合接受辅助治疗的患者都可以接受新辅助治疗,或凡适合术后辅助化疗的方案都适用于新辅助治疗的说法并不完全正确。因为新辅助治疗是术前治疗,而对于有些患者,不给予手术就不清楚其是否需要接受辅助化疗;此外,辅助化疗方案可能针对淋巴结有无转移以及HER2阳性或阴性来设计,而对于新辅助治疗而言这样的研究就很少。

    江教授指出,新辅助治疗是一个很好的临床治疗和临床研究平台,我国医生有必要经常在一起交流讨论,如何吸取国际上最新经验,并发挥自己的创造性去推动我国乳腺癌规范化治疗工作的开展。但应注意,仅是为了满足患者或医生术前治疗的意愿而进行的术前治疗,并不是真正意义上的新辅助治疗。

    后记

    当记者问起我国对当前国际乳腺癌研究的贡献时,江教授不无感慨地说,现在,我们有些研究者能够以第二甚至第一作者的身份出现在一些国际大

    型临床研究中,足见我们与国际接轨的速度逐渐加快,而且可喜的是,我们在此过程中也积累了很多宝贵的经验,并使很多患者因此获益。但他强

    调,今后我们不应再单纯地盲从和追随研究数据,而是应该考虑在临床实践中如何更好地解读这些数据。最后江教授说,过滤不正确甚至是错误的

    信息,更好地将指南运用到我们的临床实践,才算得上2008年国内乳腺癌领域的一个根本进步。

    江教授说,以前很多靶向药物的研发都是按照三线、二线和一线的顺序开展,然后再

    进入辅助治疗领域,但现在有些如拉帕替尼或贝伐单抗已发展为全线投入治疗。大家

    开始认识到,靶向药物的应用并不应该局限于发生复发或转移的晚期患者,如果能将其

    尽早运用到辅助治疗阶段即预防复发转移阶段,很有可能改变部分患者的预后。例如,

    众所周知人表皮生长因子2(HER2)阳性者预后要差于HER2 阴性者,但研究发现,HER2阳性者在接受曲妥珠单抗治疗后,其预后发生了改变,生存期与阴性者相差无几,这也是使用药物在预防阶段克服某一指标的恶劣后果

    的一个典型例子。此外,还有很多靶向药物联合用于乳腺癌辅助治疗的研究也在进行中,相信很快就能得到结果。靶向治疗应尽早应用于辅助治疗阶段江教授谈到,在2008 年

    ASCO年会上的比较药物性卵巢功能抑制(戈舍瑞林)联合他莫昔芬或阿那曲唑治疗HR

    阳性绝经前早期乳腺癌的ABCSG 12 研究,其中位随访60个月的结果显示,戈舍瑞林联合他莫昔芬组或阿那曲唑组的无病生存(DFS)无显著性差异。进一步分析发现,加用唑来膦酸可使对侧乳腺癌再发危险、远处转移和局部复发均有所降低,但总生存(OS)并无显著性优势。但卵巢抑制联合他莫昔芬或芳香化酶抑制剂的疗效究竟如何,可能需要等待后续研究结果的进一步验证。此外,江教授还提到2008年辅助内分泌治疗领域颇受大

    家注意的ATAC研究中位随访100 个月的结果:阿那曲唑组的DFS率、肿瘤复发时间、远处

    复发时间及对侧新发乳腺癌发生率均显著优于他莫昔芬组,但两组的OS率无差异。内分泌治疗ABCSG 12和ATAC研究受到关注复发或转移的晚期乳腺癌的治疗江教授说,蒽环类和紫杉类药物是乳腺癌治疗基础,但对其耐药的晚期乳腺癌患者的治疗方案选择非常有限,临床上迫切需要研发新药来克服这些问题,因此他认为,化疗领域出现的一些新药成为该领域的亮点,如新化疗药物埃博霉素的作用机制与紫杉类相似,可用于蒽环类和紫杉类耐药的乳腺癌,2008版美国国立综合癌症网络(NCCN)指南在转移性乳腺癌(mBC)化

    疗中增加了伊沙匹隆(埃博霉素类抗肿瘤药)单药及与卡培他滨联合方案。化疗新药物初现曙光靶向和内分泌治疗多靶点和多通路多点开花术前新辅助治疗

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