当前位置: 首页 > 期刊 > 《中国医学论坛报》 > 2009年第1期
编号:11710229
治疗重症狼疮性肾炎新篇:多靶点疗法——访南京军区南京总医院全军肾脏病研究所所长黎磊石院士
治疗重症狼疮性肾炎新篇:多靶点疗法——访南京军区南京总医院全军肾脏病研究所所长黎磊石院士


     2008年10月《美国肾脏病学会杂志》发表的一篇关于多靶点疗法治疗重症狼疮性肾炎(LN)的文章引起了国内外学者的关注。该疗法被美国肾脏病学会评价为“国际肾脏病学界一项推动当代肾脏病学发展的卓越成果”。吗替麦考酚酯(MMF)治疗LN的效果与副作用问题也正成为国内肾科医师关注的热点。为此,本报记者采访了该疗法主要研究者、南京军区南京总医院全军肾脏病研究所(以下简称全军肾脏病研究所)所长黎磊石院士。

    举步维艰

    重症LN治疗现状

    黎院士介绍,系统性红斑狼疮(SLE)是一种常见的全身性自身免疫性疾病,80%的患者有肾脏损害。可根据LN 免疫病理不同表现分为6 种类型,其中Ⅳ 型、Ⅲ+Ⅴ 型、Ⅳ+Ⅴ 型治疗缓解率低,预后不佳,被称为“ 重型LN”。

    上世纪50 年代,肾上腺皮质激素治疗微小病变肾病综合征取得成功,开辟了肾小球疾病免疫抑制治疗的新纪元。此后,环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢素等相继进入临床。

    但传统的重症LN治疗策略以单药为主,总体疗效不满意,不良反应多。

    瑕不掩瑜

    把握剂量是关键

    当谈到近期有报告应用MMF导致LN 患者发生致死性肺炎时,黎院士强调,任何一种免疫抑制药物都具有抑制正常免疫功能并诱发感染的可能,MMF也不例外。

    关键要根据患者病情、体质掌握适当剂量,必要时作血药浓度监测。同时在治疗过程中严密监测患者的免疫功能,特别是外周血淋巴细胞计数。当CD4+细胞低于200 个/μl 时适当减少药量。

    对于免疫力偏低而又必须应用MMF治疗的患者,可以考虑加用口服更昔洛韦以预防巨细胞病毒(CMV)感染。

    举一反三

    多靶点疗法渊源与疗效

    黎院士在长达20年的临床研究中认识到,移植肾血管性排斥反应与重型LN病变有许多相近之处。在肾移植领域,免疫抑制剂联合疗法使急性排斥反应发生率不断下降,并达到令人满意的临床效果。在治疗LN 时,有可能借用移植抗排斥的经验。

    在黎院士和刘志红院士带领下,全军肾脏病研究所的研究者进行了针对抗排斥药物治疗LN作用的基础与临床探索。他们首先在国内倡导试用MMF治疗LN 并获得成功,在此基础上又提出应用不同靶点的多种免疫抑制剂联合治疗重症LN的理念。

    多靶点疗法的突出特点是数种免疫抑制剂[肾上腺皮质激素+MMF+他克莫司(FK506)] 并用。每种药物的剂量只有常规量的1/2,副作用也相应下降。由于药物协同作用,仍能保持足够药物浓度并提高疗效。

    在5年研究期间,研究者将多靶点治疗方案与传统静脉环磷酰胺冲击疗法进行了比较。40例重型LN患者在治疗9个月后,多靶点治疗组临床完全缓解率达65%,而传统疗法组仅为15%。与传统方法相比,多靶点治疗方案疗效提高4 倍,药物剂量明显减少,副作用减轻。

    潜力无限

    多靶点疗法推广与前景

    在应用多靶点疗法治疗重型LN取得阶段性胜利后,研究者重回原点,开始思考多靶点疗法能否推广到其他难治性肾病的治疗。

    IgA肾病是一组具有相同免疫病理特征的多病因慢性肾小球疾病,发病率约占慢性肾病的40%。以蛋白尿为主的IgA肾病尚无国际公认的标准治疗方法。虽然将多靶点疗法用于IgA肾病尚处于临床试验阶段,但黎院士表示,已有迹象表明,多靶点疗法对于IgA肾病的某些类型有良好的治疗前景。

    全军肾脏病研究所还尝试将多靶点疗法推广应用于其他难治性肾炎,如系统性小血管炎导致的各种肾小球损害性疾病,均收到预期效果。黎院士强调,医学发展基于临床创新思维及严谨的医学证据。多靶点疗法在难治性肾病中的推广还需要进一步的临床研究,并通过长期随访加以验证,这也是全军肾脏病研究所今后工作的方向之一。

    黎院士对于LN治疗中可能存在的其他靶点表现出浓厚兴趣。他指出,Th1、Th2、B细胞和T调节细胞是探索未来LN 治疗的潜在靶点。目前,全军肾脏病研究所对这些潜在的靶点已积累了一定的动物实验数据,正在努力进行临床探索。

    黎磊石

    中国工程院院士,国际著名肾脏病学家,中华肾脏病学会及亚太地区肾脏病学会创始人之一。

    现任南京军区南京总医院全军肾脏病研究所所长,南京大学教授。美国布朗(Brown)大学医学院客座教授,中南大学湘雅医院首席科学家,华中科技大学荣誉教授,第二军医大学、第四军医大学客座教授。

    长期担任解放军医学杂志、中华医学杂志英文版、中华内科杂志和中华肾脏病等杂志副主编。创办了《肾脏病与透析肾移植杂志》。

    1990 年当选国际肾脏病学会理事,1994年首批当选中国工程院院士,被香港内科学院授予“ 荣誉院士”称号。2003年被国际肾脏病学会授予“终身荣誉会员”称号。
    濠电姷鏁搁崕鎴犲緤閽樺娲偐鐠囪尙顦┑鐘绘涧濞层倝顢氶柆宥嗙厱婵炴垵宕弸銈嗐亜閳哄啫鍘撮柡灞剧☉閳藉宕¢悙宸骄闂佸搫顦弲婊兾涢崘顔艰摕婵炴垶菤閺嬪酣鐓崶銊﹀皑闁稿鎸荤粋鎺斺偓锝庝簽閸旓箑顪冮妶鍡楀潑闁稿鎹囬弻娑㈡偐瀹曞洢鈧帗淇婇崣澶婂闁宠鍨垮畷鍫曞煘閻愵剛浜欓梺璇查缁犲秹宕曢崡鐐嶆稑鈽夐姀鐘靛姦濡炪倖甯掗ˇ顖炴倶閿旂瓔娈介柣鎰▕閸庢梹顨ラ悙鍙夊枠妞ゃ垺妫冨畷銊╊敇閻愰潧鎼稿┑鐘垫暩閸嬬娀骞撻鍡楃筏闁诡垼鐏愬ú顏勭闁绘ê鍚€缁楀姊洪幐搴g畵闁瑰嘲顑夊畷鐢稿醇濠㈩亝妫冮弫鍌滅驳鐎n亜濡奸梻浣告憸閸嬬偤骞愰幎钘夎摕闁哄洢鍨归獮銏ゆ煛閸モ晛孝濠碘€茬矙閺岋綁濮€閳轰胶浠╃紓鍌氱Т閿曨亪鐛繝鍥ㄦ櫢闁绘ǹ灏欓悿鈧俊鐐€栭幐楣冨磻閻斿摜顩烽柟鎵閳锋垿鏌涢敂璇插笌闁荤喐鍣村ú顏勎ч柛銉厛濞肩喖姊洪崘鍙夋儓闁瑰啿姘︾换姘舵⒒娴e懙褰掑嫉椤掑倻鐭欓柟鐑橆殕閸婂灚銇勯弬鍨挃缁炬儳銈搁弻锟犲礃閵娿儮鍋撶粙鎸庢瘎婵犵數濮幏鍐礋閸偆鏉归柣搴㈩問閸犳牠鎮ラ悡搴f殾婵せ鍋撳┑鈩冪摃椤︽娊鏌涢幘鏉戠仸缂佺粯绋撻埀顒佺⊕宀e潡鎯屾繝鍋芥棃鎮╅崣澶嬪枑闂佽桨绶¢崳锝夈€侀弴銏℃櫆闁芥ê顦介埀顒佺☉閳规垿鏁嶉崟顐$捕婵犫拃鍛珪缂侇喗鐟︾换婵嬪炊閵娧冨箰濠电姰鍨煎▔娑㈡晝閵堝姹查柡鍥╁枑閸欏繘鏌i悢鐓庝喊婵☆垪鍋撻梻浣芥〃缁€浣虹矓閹绢喗鍋╂繝闈涱儏缁€鍐┿亜椤撶喎鐏i柟瀵稿厴濮婄粯鎷呯粵瀣異闂佸摜濮甸幑鍥х暦濠靛﹦鐤€婵炴垼椴搁弲锝囩磽閸屾瑧鍔嶅畝锝呮健閸┿垽寮崼鐔哄幗闂佺懓顕崕鎴炵瑹濞戙垺鐓曢柡鍌氱仢閺嗭綁鏌″畝瀣瘈鐎规洘甯掗~婵嬵敇閻橀潧骞€缂傚倸鍊烽悞锕傘€冮崨姝ゅ洭鏌嗗鍛姦濡炪倖甯掗崰姘缚閹邦喚纾兼い鏃囧亹缁犲鏌ㄥ┑鍫濅槐闁轰礁鍟村畷鎺戭潩閸楃偞鎲㈤梻浣藉吹婵炩偓缂傚倹鑹鹃埢宥夋晲閸モ晝鐓嬮梺鍓茬厛閸犳捇鍩€椤掍礁绗掓い顐g箞椤㈡﹢鎮╅锝庢綌闂傚倷绶氬ḿ褍煤閵堝悿娲Ω閳轰胶鍔﹀銈嗗笒閸嬪棝寮ㄩ悧鍫㈢濠㈣泛顑囧ú瀵糕偓瑙勬磸閸ㄨ姤淇婇崼鏇炵倞闁靛ǹ鍎烘导鏇㈡煟閻斿摜鐭屽褎顨堥弫顔嘉旈崪鍐◤婵犮垼鍩栭崝鏍磻閿濆鐓曢柕澶樺灠椤╊剙鈽夐幘鐟扮毢缂佽鲸甯楀ḿ蹇涘Ω瑜忛悾濂告⒑瑜版帩妫戝┑鐐╁亾闂佽鍠楃划鎾诲箰婵犲啫绶炲璺虹灱濮婄偓绻濋悽闈涗粶妞ゆ洦鍘介幈銊︺偅閸愩劍妲梺鍝勭▉閸樺ジ宕归崒鐐寸厪濠电偟鍋撳▍鍡涙煕鐎c劌濡奸棁澶愭煥濠靛棙鍣归柡鍡欏枑娣囧﹪顢涘鍗炩叺濠殿喖锕ュ浠嬨€侀弴銏℃櫜闁糕剝鐟﹂濠氭⒒娴h櫣甯涢柟纰卞亞閹广垹鈹戠€n剙绁﹂柣搴秵閸犳牜绮婚敐鍡欑瘈濠电姴鍊搁顐︽煙閺嬵偄濮傛慨濠冩そ楠炴劖鎯旈敐鍌涱潔闂備礁鎼悧婊堝礈閻旈鏆﹂柣鐔稿閸亪鏌涢弴銊ュ季婵炴潙瀚—鍐Χ閸℃鐟愰梺缁樺釜缁犳挸顕i幎绛嬫晜闁割偆鍠撻崢閬嶆⒑閻熺増鎯堢紒澶嬫綑閻g敻宕卞☉娆戝帗閻熸粍绮撳畷婊冾潩椤掑鍍甸梺闈浥堥弲婊堝磻閸岀偞鐓ラ柣鏂挎惈瀛濋柣鐔哥懕缁犳捇鐛弽顓炵妞ゆ挾鍋熸禒顖滅磽娴f彃浜炬繝銏f硾閳洝銇愰幒鎴狀槯闂佺ǹ绻楅崑鎰枔閵堝鈷戠紓浣贯缚缁犳牠鏌i埡濠傜仩闁伙絿鍏橀弫鎾绘偐閼碱剦妲伴梻浣藉亹閳峰牓宕滃棰濇晩闁硅揪闄勯埛鎴︽偣閸ワ絺鍋撻搹顐や簴闂備礁鎲¢弻銊︻殽閹间礁鐓濋柟鎹愵嚙缁狅綁鏌i幇顓熺稇妞ゅ孩鎸搁埞鎴︽偐鐠囇冧紣闂佸摜鍣ラ崹鍫曠嵁閸℃稑纾兼慨锝庡幖缂嶅﹪骞冮埡鍛闁圭儤绻傛俊閿嬬節閻㈤潧袥闁稿鎹囬弻鐔封枔閸喗鐏撶紒楣冪畺缁犳牠寮婚悢琛″亾閻㈢櫥鐟版毄闁荤喐绮庢晶妤呮偂閿熺姴钃熸繛鎴欏灩缁犳娊鏌¢崒姘辨皑闁哄鎳庨埞鎴︽倷閸欏娅i梻浣稿簻缁茬偓绌辨繝鍥х妞ゆ棁濮ゅ▍銏ゆ⒑鐠恒劌娅愰柟鍑ゆ嫹

   闂備浇顕уù鐑藉极婵犳艾纾诲┑鐘叉搐缁愭鏌¢崶鈺佹灁闁崇懓绉撮埞鎴︽偐閸欏鎮欏┑鈽嗗亝閿曘垽寮诲☉銏犖ㄩ柕蹇婂墲閻濇牠鎮峰⿰鍐ㄧ盎闁瑰嚖鎷�  闂傚倸鍊烽懗鑸电仚缂備胶绮〃鍛村煝瀹ュ鍗抽柕蹇曞У閻庮剟姊虹紒妯哄闁稿簺鍊濆畷鏇炵暆閸曨剛鍘介梺閫涘嵆濞佳勬櫠椤斿浜滈幖鎼灡鐎氾拷  闂傚倷娴囧畷鍨叏閺夋嚚娲Χ閸ワ絽浜炬慨妯煎帶閻忥附銇勯姀锛勬噰妤犵偛顑夐弫鍐焵椤掑倻鐭嗛柛鏇ㄥ灡閻撶喐淇婇婵愬殭缂佽尪宕电槐鎾愁吋韫囨柨顏�  闂傚倸鍊烽懗鍫曞箠閹捐瑙﹂悗锝庡墮閸ㄦ繈骞栧ǎ顒€濡肩痪鎯с偢閺屾洘绻涢悙顒佺彅闂佸憡顨嗘繛濠囧蓟閳╁啫绶為悗锝庝簽閸旂ǹ鈹戦埥鍡楃伈闁瑰嚖鎷�