试验成果辈出 指南推陈出新 高血压领域年度评说
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2008年,高血压领域临床试验取得了空前辉煌的成就,其中仅大样本量研究就有7项。与此同时,相关指南也根据循证研究结果不断推陈出新,为临床实践提供了更好的指导.
新年伊始,再次回顾及深入思考这些引人注目的临床研究及指南,将有利于进一步完善当前高血压治疗策略,促进高血压领域深入发展。
回顾试验成果
HYVET(老老年高血压患者降压)研究共入选3845例年龄≥80岁的患者。随访2年,吲达帕胺积极治疗组与安慰剂组相比,坐位收缩压/舒张压降低15.0/6.1mmHg,且主要终点(致死性与非致死性卒中)发生率降低30%(P=0.06),全因死亡率、致死性与非致死性心衰及各种致死性与非致死性心血管事件发生率均显著降低(分别下降21%、64%和34%)。
UKPDS(英国前瞻性糖尿病)研究高血压亚组共入选1148例患者,至少随访5年。后续3年随访发现,强化降压组与常规降压组血压水平无差异。后续10年随访发现,试验期间2组在糖尿病相关终点、糖尿病相关死亡、微血管病变、卒中等并发症方面的显著差异已消失,但强化降压组周围血管病变风险显著低于常规降压组。
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ONTARGET(替米沙坦、雷米普利或联合用药治疗心血管高危患者的全球终点试验)共入选2.5万余例患者。中位随访56个月后,与雷米普利组相比,替米沙坦及联合用药组的收缩压/舒张压分别降低0.9/0.6mmHg及2.4/1.4mmHg。3组主要复合终点(心血管死亡、心肌梗死、卒中及心衰住院)及次要终点(新发糖尿病及新发房颤等)发生率均无显著差异。然而,联合用药会显著增加肾脏损害(33%)、高钾血症(70%)及因其他不良反应而终止试验药物治疗的患者比例。
PRoFESS(卒中二级预 防)研究的降压治疗试验入选 血压得到控制或血压正常的 缺血性卒中急性期患者,平均 随访2.5 年后,替米沙坦组较安慰剂(可为其他降压药物) 组血压降低3.8/2.0 mmHg,但 2 组复发卒中、严重心血管事 件和糖尿病发生风险无显著 差异。
TRANSCEND[替米沙坦治疗不能耐受血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)的心血管病高危患者]研究,试验组给予替米沙坦,对照组可服用血管紧张素受体阻滞剂(ARB)外的降压药物。结果显示,2组血压差为4.0/2.2mmHg,主要复合终点(心血管死亡、急性心肌梗死、卒中或心衰住院)无显著差异。
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I-PRESERVE(厄贝沙坦治疗左室射血分数正常的心力衰竭)研究入选4128例年龄≥60岁、左室射血分数≥45%的患者。随访49.5个月后,厄贝沙坦组与安慰剂组的主要复合终点(全因死亡或心血管事件入院)及次要终点(全因死亡或心血管死亡、心衰死亡或入院以及生活质量)均无显著差异。
GISSI-AF(缬沙坦预防房颤复发)研究入选1442例近期发生房颤的患者,结果表明,在最佳治疗基础上添加缬沙坦不能显著降低房颤复发率,但患者对该药的耐受性良好。
ACCOMPLISH(高血压患者联合用药避免心脏事件)研究入选1万余例高危高血压患者,随访36个月后发现,贝那普利联合氨氯地平与贝那普利联合氢氯噻嗪相比,能使卒中与心肌梗死等各种心血管事件发生率和死亡率显著降低20%。
分享临床启示
●降压治疗是有效的药物治疗手段,年龄≥80岁的高龄老年高血压患者也能从降压治疗中获益——心脑血管并发症显著减少,预期寿命延长。
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●必须坚持长期甚至终身服用降压药物,这样才能充分发挥降压治疗的作用。
●联合治疗也必须遵循循证原则,如钙通道阻滞剂联合ACEI治疗,能更有效地减少心脑血管并发症。而对于心血管高危患者,ACEI联合ARB治疗,有害而无益。
●降压治疗的主要对象应为高血压患者,血压正常或偏低者接受降压药物治疗须有非常强的证据,如ACEI治疗心衰、β受体阻滞剂治疗冠心病等。上述患者一旦应用降压药物,务必较高血压患者更加密切地进行血压监测,不可因为非降压目的用药而放松血压监测,甚至不监测血压。
●对于各种严重疾病(如卒中)的急性期患者,其血压管理尚缺乏临床试验证据,应非常慎重地使用降压药物,并遵循现有指南的相关建议。
●降压药物的不良反应因作用机制不同而有差异,如利尿剂与β受体阻滞剂等存在较严重的糖脂代谢不良反应,尤其在联合用药后会显著增加糖尿病风险。肾素系统抑制药物与钙通道阻滞剂等在与上述药物的对比试验中表现出所谓“预防新发糖尿病”作用的根本原因,可能就在于此,所以不应不切实际地期望某些降压药物能预防或治疗糖尿病,甚至房颤,以免贻误疾病治疗。
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学会缩写一览
AHA:美国心脏学会 PCNA:心血管疾病预防护士学会 ASH:美国高血压学会
精简指南推荐
AHA/ASH/PCNA《呼吁积极应用HBPM的科学声明》
●应用示波法血压计(多为电子血压计)进行家庭血压监测(HBPM)是一项准确、可行、简便、价廉的方法。
●HBPM可避免传统医院诊室血压测量的不足之处,可降低白大衣高血压发生率,可重复性比诊室血压好,与靶器官损害相关性更强,对心血管危险的预测价值优于诊室血压。
●对于高血压前期患者,HBPM有助于发现隐蔽性高血压。老年人血压波动及白大衣效应更明显,因此可从HBPM中获益。
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●推荐应用HBPM评估任何类型降压治疗的疗效,此方法有利于提高患者的治疗依从性。
《高血压》[Hypertension 2008, 52(1): 10]
ASH《糖尿病患者降压治疗意见书》
●糖尿病患者降压治疗目标应<130/80mmHg.
●对于伴有高血压的糖尿病患者,除降糖与降压治疗外,还应全面控制各种心血管危险因素,包括改善生活方式与降脂治疗.
●糖尿病患者降压治疗应选择对糖代谢无不良影响的ACEI或ARB。但对于收缩压超过目标值20mmHg以上者,单用ACEI或ARB常不能使血压达标,故起始治疗通常需要联合应用钙通道阻滞剂或噻嗪类利尿剂.
●若患者血压仍未达标,可考虑应用其他降压药物(如β受体阻滞剂或醛固酮受体拮抗剂),血压仍不能达标者应转诊至高血压专门治疗机构。
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《临床高血压杂志》[J Clin Hypertens 2008, 10(9): 707]
AHA《顽固性高血压诊疗科学声明》
●非药物治疗包括减轻体重、限盐、减少酒精摄入、增加体育锻炼、高纤维低脂饮食等。
●继发性高血压治疗虽然相关临床研究结果不一致,但持续气道正压通气通过治疗阻塞性睡眠呼吸暂停,可能改善患者的血压控制情况,对于重度睡眠呼吸暂停和已接受降压治疗的患者作用尤为突出。在绝大多数情况下血管成形术可改善肾动脉纤维肌性狭窄所致高血压,但治疗后再狭窄发生率较高(20%)。
●药物治疗建议顽固性高血压患者接受有效的多药联合治疗,但患者治疗依从性会随药物数量、治疗剂量及费用的增加而下降。因此,应尽可能简化方案,采用每天1次的长效复合制剂为佳。动态血压监测研究提示,睡前服用至少1种降压药物可使24小时血压水平得到较好控制,并可降低夜间收缩压及舒张压。
《高血压》[Hypertension 2008, 51(6): 1403], 百拇医药