急性心力衰竭新指南概述 .doc
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急性心力衰竭(AHF)是一种伴有心输出量减少、组织低灌注、肺毛细血管楔压 (PCWP)增加和组织充血的临床综合征，可以表现为急性起病或慢性心力衰竭急性失代偿。AHF患者病情危重、预后极差，根据指南规范的诊断与治疗对提高AHF患者的生存率至关重要。下面结合2005年欧洲心脏病学会(ESC)公布的AHF诊断与治疗指南及2006年美国心力衰竭协会(HFSA)发布的心力衰竭治疗指南中关于急性失代偿性心力衰竭(ADHF)的相关章节对AHF的诊断与治疗进行评述。指南在急性心力衰竭的分级与预后的相关性、不同类型的心力衰竭诊断方法与药物治疗的适应症进行了更明确的论述。
一、不同类型AHF的诊断方法
急性心力衰竭的诊断主要依靠症状和体征，辅以适当的检查。具体的诊断流程为：怀疑急性心力衰竭的患者，首先应根据症状和体征评估，并行心电图、胸部X线及BNP检查；如果异常则进一步行超声心动图及其他影像学检查，评估心功能，评价心力衰竭的严重程度并判断心力衰竭的类型，必要时可选择血管造影、血流动力学监测及PAC等有创检查；如果正常则应该考虑其他诊断。
(一)AHF的临床表现
不同类型的AHF具有不同的临床特点，临床急性心力衰竭综合征主要分为前向性衰竭、后向性衰竭或是两者同时存在。
1、前向性衰竭(Forward failure)亦称低排出量综合征(syndrome of low output)，特点为心输出量减少，心脏指数降低，射血分数降低，心室充盈受损，心率增快。
症状可以仅表现为轻到中度的劳力性呼吸困难，严重时亦可有心源性休克的表现，包括休息时组织低灌注如虚弱、谵妄、嗜睡、面色苍白、紫绀、皮肤湿冷、低血压、脉搏细速和少尿等。心包填塞时体格检查可出现颈静脉怒张及奇脉、心肌收缩功能障碍导致的心音低钝，人造瓣膜音消失或提示瓣膜病变的特有杂音。
2、后向衰竭(Backward failure)亦称静脉淤血综合征(syndrome of venous congestion)，包括：肺循环淤血 (pulmonary congestion)即左心后向性衰竭；体循环淤血 (systemic congestion) 即右心后向性衰竭。
左心后向性衰竭表现与不同程度的左室功能不全有关。可以只有轻度的劳力性呼吸困难，也可有肺水肿，表现为气促(干咳，有时有泡沫痰)、面色苍白甚至紫绀，皮肤湿冷，血压正常或升高。心音低钝或第三心音奔马律，各瓣膜病理性杂音以及肺部听诊细小湿罗音和呼气哮鸣音(心源性哮喘)，肺部听诊可以估测左心室充盈压：肺野闻及湿罗音通常表明充盈压升高。
右心后向性衰竭典型的表现包括乏力、踝部凹陷性水肿、上腹部压痛(肝充血)、气短(胸腔积液)和腹部膨隆(腹水)。全身综合征，表现为全身水肿，伴有肝功能不全和少尿。
(二)AHF的辅助检查
根据临床表现初步考虑为急性心力衰竭的患者为了协助诊断及病情评估建议行以下相应检查，包括心电图、胸部X线、实验室检查及超声心动图等。
1、心电图
急性心力衰竭时正常心电图很少见。心电图可以明确是否存在心律失常，有助于明确急性心力衰竭的病因，评价心脏的负荷情况。心电图还能提示急性心肌缺血、急性心肌劳损、心包炎和先前存在的心室肥大和扩张性心肌病。
2、胸部X线及其他影像技术
对于所有的AHF患者应早期进行胸部X线及其他影像学检查，以评估先前的胸部基础疾病、心脏情况(心脏的形状和大小)及肺瘀血。胸部X线检查可用于左心衰竭与炎症性或感染性肺疾病的鉴别。肺部CT(平扫或增强)可确定肺的病理改变及肺栓塞的诊断。CT、经食道超声检查及MRI可用于主动脉夹层的诊断。
3、实验室检查
AHF的患者应进行一系列的实验室检查(见表1)。在因呼吸困难而就诊的患者中，BNP的测定已经被用于排除和(或)明确诊断AHF。推荐的诊断基线是NT-proBNP 300pg/ml，BNP 100pg/ml以上具有诊断AHF的意义。
表1 AHF患者的实验室检查
4、超声心动图
超声心动图是评价心功能和心脏结构改变的重要工具，对AHF具有同样的诊断意义。可应用于评价和检测左心和右心功能，心脏瓣膜结构及功能以及心包病变，有时急性心肌梗塞导致的机械性心包填塞亦可被超声心动图所诊断。使用多普勒技术还能够评价肺动脉压(主要来自于三尖瓣的反流)和检测左心室前负荷。
(三)病因诊断思路
目前，临床医生基本已经掌握了左室射血分数降低的急性心力衰竭的诊断思路，而对左室射血分数(LVEF)尚在正常范围的急性心力衰竭的认识有待进一步提高。HFSA的心衰指南特对此类心力衰竭的病因诊断提出分析思路(见图1)。
二、AHF的分级与预后
急性心力衰竭主要有三种不同分级方案。AHF分级与预后密切相关，分级越高AHF的病死率越高。根据临床表现和胸片改变进行Killip分级，根据临床表现和血流动力学特点进行Forrester分级，这两种分级适用于新发的急性心力衰竭。第三个"临床严重性"分级已在心肌病研究中得到证实，并根据临床表现确定。它更适用于慢性心力衰竭失代偿。
1、Killip分级
Ⅰ级：无心力衰竭，没有心功能失代偿的症状，病死率0%-5%。
Ⅱ级：心力衰竭，诊断标准包括啰音、S3奔马律和肺静脉高压，肺瘀血，但野湿啰音局限于肺野下1/2，病死率10%～20%。
Ⅲ级：严重的心力衰竭，肺水肿伴满肺湿啰音，病死率35%～40%。
Ⅳ级：心源性休克,症状包括低血压(SBP≤90mmHg)，外周血管收缩的表现如少尿、发绀和出汗，病死率85%～95%。
2、Forrester分级
根据临床特点和血流动力学特征分为4级。根据外周低灌注(脉搏细速、皮肤湿冷、末梢发绀、低血压、心动过速、谵妄、少尿)和肺瘀血(啰音、胸片异常)进行临床分级，根据心脏指数降低(≤2.2L/min/㎡)和肺毛细血管压升高(>18mmHg)进行血流动力学分级。Ⅰ组的死亡率为2.2%，Ⅱ组为10.1%，Ⅲ组为22.4%，Ⅳ组为55.5%。
3、"临床严重性"分级
根据末梢循环(灌注)和肺部听诊(充血表现)进行临床严重性分级 ......
急性心力衰竭(AHF)是一种伴有心输出量减少、组织低灌注、肺毛细血管楔压 (PCWP)增加和组织充血的临床综合征，可以表现为急性起病或慢性心力衰竭急性失代偿。AHF患者病情危重、预后极差，根据指南规范的诊断与治疗对提高AHF患者的生存率至关重要。下面结合2005年欧洲心脏病学会(ESC)公布的AHF诊断与治疗指南及2006年美国心力衰竭协会(HFSA)发布的心力衰竭治疗指南中关于急性失代偿性心力衰竭(ADHF)的相关章节对AHF的诊断与治疗进行评述。指南在急性心力衰竭的分级与预后的相关性、不同类型的心力衰竭诊断方法与药物治疗的适应症进行了更明确的论述。
一、不同类型AHF的诊断方法
急性心力衰竭的诊断主要依靠症状和体征，辅以适当的检查。具体的诊断流程为：怀疑急性心力衰竭的患者，首先应根据症状和体征评估，并行心电图、胸部X线及BNP检查；如果异常则进一步行超声心动图及其他影像学检查，评估心功能，评价心力衰竭的严重程度并判断心力衰竭的类型，必要时可选择血管造影、血流动力学监测及PAC等有创检查；如果正常则应该考虑其他诊断。
(一)AHF的临床表现
不同类型的AHF具有不同的临床特点，临床急性心力衰竭综合征主要分为前向性衰竭、后向性衰竭或是两者同时存在。
1、前向性衰竭(Forward failure)亦称低排出量综合征(syndrome of low output)，特点为心输出量减少，心脏指数降低，射血分数降低，心室充盈受损，心率增快。
症状可以仅表现为轻到中度的劳力性呼吸困难，严重时亦可有心源性休克的表现，包括休息时组织低灌注如虚弱、谵妄、嗜睡、面色苍白、紫绀、皮肤湿冷、低血压、脉搏细速和少尿等。心包填塞时体格检查可出现颈静脉怒张及奇脉、心肌收缩功能障碍导致的心音低钝，人造瓣膜音消失或提示瓣膜病变的特有杂音。
2、后向衰竭(Backward failure)亦称静脉淤血综合征(syndrome of venous congestion)，包括：肺循环淤血 (pulmonary congestion)即左心后向性衰竭；体循环淤血 (systemic congestion) 即右心后向性衰竭。
左心后向性衰竭表现与不同程度的左室功能不全有关。可以只有轻度的劳力性呼吸困难，也可有肺水肿，表现为气促(干咳，有时有泡沫痰)、面色苍白甚至紫绀，皮肤湿冷，血压正常或升高。心音低钝或第三心音奔马律，各瓣膜病理性杂音以及肺部听诊细小湿罗音和呼气哮鸣音(心源性哮喘)，肺部听诊可以估测左心室充盈压：肺野闻及湿罗音通常表明充盈压升高。
右心后向性衰竭典型的表现包括乏力、踝部凹陷性水肿、上腹部压痛(肝充血)、气短(胸腔积液)和腹部膨隆(腹水)。全身综合征，表现为全身水肿，伴有肝功能不全和少尿。
(二)AHF的辅助检查
根据临床表现初步考虑为急性心力衰竭的患者为了协助诊断及病情评估建议行以下相应检查，包括心电图、胸部X线、实验室检查及超声心动图等。
1、心电图
急性心力衰竭时正常心电图很少见。心电图可以明确是否存在心律失常，有助于明确急性心力衰竭的病因，评价心脏的负荷情况。心电图还能提示急性心肌缺血、急性心肌劳损、心包炎和先前存在的心室肥大和扩张性心肌病。
2、胸部X线及其他影像技术
对于所有的AHF患者应早期进行胸部X线及其他影像学检查，以评估先前的胸部基础疾病、心脏情况(心脏的形状和大小)及肺瘀血。胸部X线检查可用于左心衰竭与炎症性或感染性肺疾病的鉴别。肺部CT(平扫或增强)可确定肺的病理改变及肺栓塞的诊断。CT、经食道超声检查及MRI可用于主动脉夹层的诊断。
3、实验室检查
AHF的患者应进行一系列的实验室检查(见表1)。在因呼吸困难而就诊的患者中，BNP的测定已经被用于排除和(或)明确诊断AHF。推荐的诊断基线是NT-proBNP 300pg/ml，BNP 100pg/ml以上具有诊断AHF的意义。
表1 AHF患者的实验室检查
4、超声心动图
超声心动图是评价心功能和心脏结构改变的重要工具，对AHF具有同样的诊断意义。可应用于评价和检测左心和右心功能，心脏瓣膜结构及功能以及心包病变，有时急性心肌梗塞导致的机械性心包填塞亦可被超声心动图所诊断。使用多普勒技术还能够评价肺动脉压(主要来自于三尖瓣的反流)和检测左心室前负荷。
(三)病因诊断思路
目前，临床医生基本已经掌握了左室射血分数降低的急性心力衰竭的诊断思路，而对左室射血分数(LVEF)尚在正常范围的急性心力衰竭的认识有待进一步提高。HFSA的心衰指南特对此类心力衰竭的病因诊断提出分析思路(见图1)。
二、AHF的分级与预后
急性心力衰竭主要有三种不同分级方案。AHF分级与预后密切相关，分级越高AHF的病死率越高。根据临床表现和胸片改变进行Killip分级，根据临床表现和血流动力学特点进行Forrester分级，这两种分级适用于新发的急性心力衰竭。第三个"临床严重性"分级已在心肌病研究中得到证实，并根据临床表现确定。它更适用于慢性心力衰竭失代偿。
1、Killip分级
Ⅰ级：无心力衰竭，没有心功能失代偿的症状，病死率0%-5%。
Ⅱ级：心力衰竭，诊断标准包括啰音、S3奔马律和肺静脉高压，肺瘀血，但野湿啰音局限于肺野下1/2，病死率10%～20%。
Ⅲ级：严重的心力衰竭，肺水肿伴满肺湿啰音，病死率35%～40%。
Ⅳ级：心源性休克,症状包括低血压(SBP≤90mmHg)，外周血管收缩的表现如少尿、发绀和出汗，病死率85%～95%。
2、Forrester分级
根据临床特点和血流动力学特征分为4级。根据外周低灌注(脉搏细速、皮肤湿冷、末梢发绀、低血压、心动过速、谵妄、少尿)和肺瘀血(啰音、胸片异常)进行临床分级，根据心脏指数降低(≤2.2L/min/㎡)和肺毛细血管压升高(>18mmHg)进行血流动力学分级。Ⅰ组的死亡率为2.2%，Ⅱ组为10.1%，Ⅲ组为22.4%，Ⅳ组为55.5%。
3、"临床严重性"分级
根据末梢循环(灌注)和肺部听诊(充血表现)进行临床严重性分级 ......
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