第26讲吸入疗法 .doc
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吸入疗法
钮善福
吸入疗法可分下列湿化和雾化吸入疗法：
湿化疗法是通过湿化器装置，将水或溶液蒸发或水蒸气(肉眼不见的水分子)或由0.05?m~50?m小水滴悬浮于气体中的雾，以提高吸入气体的湿度，湿润气道粘膜，稀释痰液，使粘液纤毛运动保持有效廓清能力的物理疗法。
雾化疗法又称气溶液(aerosols)吸入疗法。应用特制的气溶液发生装置，将水分和药物形成气溶胶的液体微滴或固体微粒，被吸入并沉积于呼吸道和肺泡靶器官，达到治疗疾病，改善症状的目的，同时雾化吸入亦具一定的湿化稀释气道分泌物作用。
第一节 湿化吸入疗法
一. 气体湿度与吸入气在呼吸道的湿化
气体湿度是指气体中所含水份的多少，亦可理解为气体潮湿的程度。单位容积气体内所含水份的重量称"绝对湿度"，以mg/L表示。在一定温度下能容纳最大水份的含量称饱和湿度，在该温度下的绝对湿度与饱和湿度的比值为相对湿度。单位容积气体内含水份随温度升高而增加，如室温0℃、20℃和37℃的饱和湿度分别为4.85mg/L、17.3mg/L和43.9mg/L。若以某一温度的绝对湿度与体温(37℃)的饱和湿度之比，称该温度下的百分体湿度。低于体温的绝对湿度，乃至于其饱和湿度，均低于体温的饱和湿度。与100%体饱和湿度所缺水含量称"湿度缺"。如20℃绝对湿度为9mg/L时，其相对湿度52%，则湿度缺=43.9mg/L-9.0mg/L=34.9mg/L。如每分钟通气量6L，则24h之湿度缺=34.9mg/L×6×60×24=302(g/d)；在0℃绝对湿度3mg/L(相对湿度60%)，则24h的缺湿度为353g/d，这就意味着每天上气道粘膜表面为吸入气体提供300ml的水份，一般冬秋要比春夏提供的水份要多。
肺泡内气体达体温饱和湿度(100%相对温度)，吸入的气体经呼吸道加温加湿，鼻具加温加湿、滤过和防御功能，可将环境温度-22℃~+55℃的吸入气的温度调节至37±10℃，相对湿度达80%~90%，到隆突时接近体温达95%以上。呼出气经鼻腔时，由於温度下降，水蒸气凝结成冰，留在鼻粘膜上，一般可保留20%~25%的水份和热量。当呼出气每h的失水量约为8ml~12ml/M2(体表面积)，每天可失水约200ml~500ml。
二. 影响呼吸道湿化的因素及其对呼吸系统的影响
从上述可知，在吸入和呼出气的过程中，均影响呼吸道的湿化。如在吸入寒冷干燥的空气或氧气、张口或经人工气道呼吸、发热和通气量增加等均可引起湿化不足或水份的丢失；另因患者应用利尿剂和血容量不足亦会影响气道湿化。健康者气道纤毛运动频率为1000~1500次/min，末梢支气管和气管的粘液纤毛分别以1mm/min和20mm/min运动。呼吸道湿化不足会削弱纤毛运动，影响分泌物的清除。一般可将隆突处的分泌物在20min~30min送出声门，吸干燥空气时需延长3h~5h。
干燥气体直接使气道粘膜干燥充血，出现急性炎症改变，分泌物粘稠、结痂、难以排出，重者可阻塞气道、肺泡表面活性物质遭破坏，易形成肺小叶和肺泡不张陷闭。从而影响通气、气体分布，发生通气与血流比例失调、肺内静脉血的分流增加、弥散量的减少，导致动静脉血氧分压差增加，动脉血氧分压和肺顺应性下降。由于气道分泌物引流不畅，易继发性细菌感染。
三. 湿化器
湿化器的功能为湿润呼吸道和适度稀释分泌物，以维持呼吸道粘液一纤毛系统的生理功能和防御能力。
(一)气泡式湿化器(bubbler humidifier)湿化器的水下导管通过筛孔、多孔金属或泡沫塑料，形成细小气泡，增大氧气与水接触的面积，有利水蒸发，提高吸入干燥氧气(湿度仅4%左右)的含水量，达到湿化的目的。
气泡式湿化器一般氧流量为1L~5L/min，通常经鼻导管或面罩给氧。在室温下，可达30%~50%的体温度9.76mg/L。其湿化的性能随气流量增加而下降，如2.5L/min体湿度为38%-48%，而氧流量8L/min时，则降至33%-35%。湿化效果取决于气泡式湿化器的设计结构和医用氧气的流量。
(二)湿化器的加温(heated mainstream humidifiers)
通过加热器，如电热棒增加水温，应<50℃，以增加水的蒸发，相对湿度达40%，相当于体温饱和湿度的含水量。吸入气体温度32℃-34℃，绝对湿度30mg/L，相对湿度85%~100%。近年来发现呼吸机相关性肺炎与呼吸机管道内冷凝相关，为克服加温后的吸入气体进入病人气道之前形成冷凝液，在吸气管道内按置加热导线，通过监测湿化器内和病人吸入气前的温度，来调节吸入气管道的温度维持在33℃~36℃，避免冷凝液的形成。
一般湿化器内常用蒸馏水或煮沸冷却的自来水，系低渗液体，具通透细胞内。达到湿化稀释粘稠分泌物，又能湿润气道内细胞。
(三)湿热交换器(heat and moisture exchange，HME)又称人工鼻 采用多层吸湿性材料组成的细孔纱网，当呼出饱和湿度的气经人工鼻时，吸附呼出气中80%的水份和热量；以待吸入外界干燥气进入人工鼻内得以加温湿化。人工鼻可随着患者的呼吸不断利用呼气中的热和湿度来温湿吸入气，它能起到一定的湿化作用。由於它产生重复呼吸会增加一些死腔。
(四)气管内直接滴注液体 在气管插管或气管切开的患者，在无湿化器时，可通过细塑料管向气管内滴入生理盐水，0.2ml~0.3ml/min(250ml-375ml/d)，滴入液流量使痰液稀薄，容易咳出为宜，如痰液粘稠结痂，表明湿化不够；另发生频繁咳出稀分泌物，应考虑滴入液量过多。
四. 湿化器的临床应用
鼓泡式湿化器常用于鼻导管或面罩吸氧，以湿化吸入气。
经鼻或口鼻面罩机械通气治疗时，尤在张口呼吸的患者，应给予加温湿化氧疗。以利减少冷空气刺激，湿化痰液，通气量的增加会助于稀释分泌物排出，保持呼吸道通畅，减少感染机会。
加热湿化器主要应用于创伤性(气管插管或气管切开)机械通气的患者，必要时，可给患者定时地(早晚)用生理盐水5ml-10ml注入气管内，反复灌洗数次，以保持呼吸道通畅，避免分泌物结痂，阻塞气道所致的炎症或肺不张发生。
在加热湿化过程中，应避免过高温度，若吸入气>40℃，可损害气道粘膜纤毛运动；湿化过度会引起粘膜水肿、支气管痉挛，增加气道阻力，肺顺应性下降。
在整个湿化过程中，为避免医院内交叉感染，必须对多种机械用具进行定期消毒，如鼓泡式湿化器、加热湿化器、连接管道、面罩等。
第二节 雾化吸入疗法
微小的液体微粒或固体微粒悬浮于空气中，前者称为雾，后者称"尘"。目前以气雾剂、雾化器(挤捏式、喷射、超声、泵式)和干粉吸入剂的三种主要方式，雾化吸入给药方法，达到雾化吸入治疗的目的。
一. 雾化吸入治疗法的影响因素
影响雾化吸入治疗法的因素取决于气溶胶在肺内的分布及其对机体的作用，此与其气溶胶的理化特性及其药理作用，以及呼吸系统对气溶液的相互作用有关。
(一)雾粒的重力沉积 重力影响悬浮颗粒的沉积 ......
吸入疗法
钮善福
吸入疗法可分下列湿化和雾化吸入疗法：
湿化疗法是通过湿化器装置，将水或溶液蒸发或水蒸气(肉眼不见的水分子)或由0.05?m~50?m小水滴悬浮于气体中的雾，以提高吸入气体的湿度，湿润气道粘膜，稀释痰液，使粘液纤毛运动保持有效廓清能力的物理疗法。
雾化疗法又称气溶液(aerosols)吸入疗法。应用特制的气溶液发生装置，将水分和药物形成气溶胶的液体微滴或固体微粒，被吸入并沉积于呼吸道和肺泡靶器官，达到治疗疾病，改善症状的目的，同时雾化吸入亦具一定的湿化稀释气道分泌物作用。
第一节 湿化吸入疗法
一. 气体湿度与吸入气在呼吸道的湿化
气体湿度是指气体中所含水份的多少，亦可理解为气体潮湿的程度。单位容积气体内所含水份的重量称"绝对湿度"，以mg/L表示。在一定温度下能容纳最大水份的含量称饱和湿度，在该温度下的绝对湿度与饱和湿度的比值为相对湿度。单位容积气体内含水份随温度升高而增加，如室温0℃、20℃和37℃的饱和湿度分别为4.85mg/L、17.3mg/L和43.9mg/L。若以某一温度的绝对湿度与体温(37℃)的饱和湿度之比，称该温度下的百分体湿度。低于体温的绝对湿度，乃至于其饱和湿度，均低于体温的饱和湿度。与100%体饱和湿度所缺水含量称"湿度缺"。如20℃绝对湿度为9mg/L时，其相对湿度52%，则湿度缺=43.9mg/L-9.0mg/L=34.9mg/L。如每分钟通气量6L，则24h之湿度缺=34.9mg/L×6×60×24=302(g/d)；在0℃绝对湿度3mg/L(相对湿度60%)，则24h的缺湿度为353g/d，这就意味着每天上气道粘膜表面为吸入气体提供300ml的水份，一般冬秋要比春夏提供的水份要多。
肺泡内气体达体温饱和湿度(100%相对温度)，吸入的气体经呼吸道加温加湿，鼻具加温加湿、滤过和防御功能，可将环境温度-22℃~+55℃的吸入气的温度调节至37±10℃，相对湿度达80%~90%，到隆突时接近体温达95%以上。呼出气经鼻腔时，由於温度下降，水蒸气凝结成冰，留在鼻粘膜上，一般可保留20%~25%的水份和热量。当呼出气每h的失水量约为8ml~12ml/M2(体表面积)，每天可失水约200ml~500ml。
二. 影响呼吸道湿化的因素及其对呼吸系统的影响
从上述可知，在吸入和呼出气的过程中，均影响呼吸道的湿化。如在吸入寒冷干燥的空气或氧气、张口或经人工气道呼吸、发热和通气量增加等均可引起湿化不足或水份的丢失；另因患者应用利尿剂和血容量不足亦会影响气道湿化。健康者气道纤毛运动频率为1000~1500次/min，末梢支气管和气管的粘液纤毛分别以1mm/min和20mm/min运动。呼吸道湿化不足会削弱纤毛运动，影响分泌物的清除。一般可将隆突处的分泌物在20min~30min送出声门，吸干燥空气时需延长3h~5h。
干燥气体直接使气道粘膜干燥充血，出现急性炎症改变，分泌物粘稠、结痂、难以排出，重者可阻塞气道、肺泡表面活性物质遭破坏，易形成肺小叶和肺泡不张陷闭。从而影响通气、气体分布，发生通气与血流比例失调、肺内静脉血的分流增加、弥散量的减少，导致动静脉血氧分压差增加，动脉血氧分压和肺顺应性下降。由于气道分泌物引流不畅，易继发性细菌感染。
三. 湿化器
湿化器的功能为湿润呼吸道和适度稀释分泌物，以维持呼吸道粘液一纤毛系统的生理功能和防御能力。
(一)气泡式湿化器(bubbler humidifier)湿化器的水下导管通过筛孔、多孔金属或泡沫塑料，形成细小气泡，增大氧气与水接触的面积，有利水蒸发，提高吸入干燥氧气(湿度仅4%左右)的含水量，达到湿化的目的。
气泡式湿化器一般氧流量为1L~5L/min，通常经鼻导管或面罩给氧。在室温下，可达30%~50%的体温度9.76mg/L。其湿化的性能随气流量增加而下降，如2.5L/min体湿度为38%-48%，而氧流量8L/min时，则降至33%-35%。湿化效果取决于气泡式湿化器的设计结构和医用氧气的流量。
(二)湿化器的加温(heated mainstream humidifiers)
通过加热器，如电热棒增加水温，应<50℃，以增加水的蒸发，相对湿度达40%，相当于体温饱和湿度的含水量。吸入气体温度32℃-34℃，绝对湿度30mg/L，相对湿度85%~100%。近年来发现呼吸机相关性肺炎与呼吸机管道内冷凝相关，为克服加温后的吸入气体进入病人气道之前形成冷凝液，在吸气管道内按置加热导线，通过监测湿化器内和病人吸入气前的温度，来调节吸入气管道的温度维持在33℃~36℃，避免冷凝液的形成。
一般湿化器内常用蒸馏水或煮沸冷却的自来水，系低渗液体，具通透细胞内。达到湿化稀释粘稠分泌物，又能湿润气道内细胞。
(三)湿热交换器(heat and moisture exchange，HME)又称人工鼻 采用多层吸湿性材料组成的细孔纱网，当呼出饱和湿度的气经人工鼻时，吸附呼出气中80%的水份和热量；以待吸入外界干燥气进入人工鼻内得以加温湿化。人工鼻可随着患者的呼吸不断利用呼气中的热和湿度来温湿吸入气，它能起到一定的湿化作用。由於它产生重复呼吸会增加一些死腔。
(四)气管内直接滴注液体 在气管插管或气管切开的患者，在无湿化器时，可通过细塑料管向气管内滴入生理盐水，0.2ml~0.3ml/min(250ml-375ml/d)，滴入液流量使痰液稀薄，容易咳出为宜，如痰液粘稠结痂，表明湿化不够；另发生频繁咳出稀分泌物，应考虑滴入液量过多。
四. 湿化器的临床应用
鼓泡式湿化器常用于鼻导管或面罩吸氧，以湿化吸入气。
经鼻或口鼻面罩机械通气治疗时，尤在张口呼吸的患者，应给予加温湿化氧疗。以利减少冷空气刺激，湿化痰液，通气量的增加会助于稀释分泌物排出，保持呼吸道通畅，减少感染机会。
加热湿化器主要应用于创伤性(气管插管或气管切开)机械通气的患者，必要时，可给患者定时地(早晚)用生理盐水5ml-10ml注入气管内，反复灌洗数次，以保持呼吸道通畅，避免分泌物结痂，阻塞气道所致的炎症或肺不张发生。
在加热湿化过程中，应避免过高温度，若吸入气>40℃，可损害气道粘膜纤毛运动；湿化过度会引起粘膜水肿、支气管痉挛，增加气道阻力，肺顺应性下降。
在整个湿化过程中，为避免医院内交叉感染，必须对多种机械用具进行定期消毒，如鼓泡式湿化器、加热湿化器、连接管道、面罩等。
第二节 雾化吸入疗法
微小的液体微粒或固体微粒悬浮于空气中，前者称为雾，后者称"尘"。目前以气雾剂、雾化器(挤捏式、喷射、超声、泵式)和干粉吸入剂的三种主要方式，雾化吸入给药方法，达到雾化吸入治疗的目的。
一. 雾化吸入治疗法的影响因素
影响雾化吸入治疗法的因素取决于气溶胶在肺内的分布及其对机体的作用，此与其气溶胶的理化特性及其药理作用，以及呼吸系统对气溶液的相互作用有关。
(一)雾粒的重力沉积 重力影响悬浮颗粒的沉积 ......
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