呼吸机的临床应用 .doc
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参见附件(195kb)。
呼吸机的临床应用
青岛大学医学院呼吸内科2005级研究生 李钊
一、机械通气的目的
(一)生理目的
1. 支持或维持肺部的气体交换：
①维持正常肺泡通气，使PaC O2和pH 保持在正常范围。
②维持正常动脉血氧合，Sa O2> 90 %，Pa O2> 60 mm Hg。
2. 增加肺容量：
①在吸气末使肺部扩张：每次呼吸后使肺部得到充分的扩张，以预防和治疗肺不张，并改善氧合和肺部顺应性。
②增加功能残气量(FRC)： ARDS 时使用 PEEP 维持和达到 FRC 的增加。
3. 减少呼吸功：
气道阻力增加或肺顺应性降低、呼吸功增加时，可减轻呼吸功和呼吸肌负荷。
(二)临床目的
1. 纠正低氧血症。
2. 治疗急性呼吸性酸中毒，纠正危及生命的急性酸血症，3. 缓解呼吸窘迫，当原发疾病缓解和改善时，逆转患者的呼吸困难症状。
4. 纠正呼吸肌群的疲劳
5. 手术麻醉及ICU 的某些操作、疾病，为安全使用镇静剂和/或神经肌肉阻断剂。
6. 降低全身或心肌的氧耗量：
7. 降低颅内压，在特定的情况下，如急性闭合性颅外伤，可使用机械通气进行过度通气来降低已升高的颅内压。
二、 机械通气的适应证
(一)预防性通气治疗：指征：
1. 发生呼吸衰竭高度危险性的患者
①长时间休克；
②严重的颅外伤；
③严重的 COPD 患者腹部手术后；
④术后严重的败血症；
⑤重大创伤后发生严重衰竭的患者。
2. 减轻心血管系统负荷
①心脏术后；
②心脏功能降低或冠状动脉供血不足者进行大手术后
(二)治疗性通气治疗：指征：
1. 呼吸道疾病所致的呼吸衰竭：
① COPD 急性恶化所致呼吸衰竭，有缺氧和 CO2潴留症状，紫绀、烦燥不安、神志恍惚和嗜睡等。(这类患者常能耐受缺氧和 CO2潴留，一般先保守治疗，如控制感染，改善通气。不急于机械通气治疗。)
②继发于严重创伤、休克、严重感染、中毒等之后出现的 ARDS。呼吸衰竭早期表现为低氧血症。如 FiO2为 0.6 时，PaO2< 60 mm Hg，可考虑机械通气。
③严重胸部外伤后合并呼吸衰竭，肺部手术后出现急性呼吸功能不全时。
④急性肺充血或肺水肿经保守治疗无效者，可试用机械通气治疗。
2. 肺外原因所致的呼吸衰竭：
①中枢神经系统疾病引起的呼吸中枢功能不全，进而导致急性呼吸衰竭，如颅内高压、脑炎、脑外伤、脑血管意外、药物中毒、镇静剂或麻醉剂过量等。
②神经肌肉疾患所致的呼吸衰竭：如重症肌无力、格林-巴利综合征等，由于神经传导功能受损，从而影响了呼吸机的活动，导致通气不足、缺氧和 CO2潴留。
③心脏骤停复苏后，为预防发生呼吸功能障碍，可短期应用呼吸机。
三、机械通气的禁忌证
通气技术进展，以往为禁忌证疾病，如急性心肌梗死，也可在监护下采用适当的通气模式(PSV)进行机械通气。但某些情况下应禁忌：
① 巨大肺大泡或肺囊肿
② 张力性气胸伴 / 不伴纵隔气肿，没有进行适当引流时。
③ 大咯血发生窒息及呼吸衰竭，因气道被血块堵塞，正压通气可把血块压入小气道。此时应先吸净气管内的血块，使气道通畅后再行机械通气治疗。
④ 活动性肺结核播散。
四、机械通气治疗和呼吸机的调节
一、吸入氧浓度(FiO2)
机械通气初吸入氧浓度设定在较高水平， FiO2调至 0.7-1.0，保证组织适当的氧合。测第一次血气后，FiO2逐渐降低，使PaO2维持可接受水平，即PaO2> 60 mm Hg。(如FiO2在 0.6 以上才能维持一定的SaO2 ，应考虑使用 PEEP。)
二、潮气量(Tidal Volume，VT)
常规设定 VT 为 10 -15 ml /kg 体重。机械通气的 VT 大于自主呼吸时的 VT(5 -8 ml/kg 体重)，目的为预防肺泡塌陷。(肺顺应性显著减少的疾病。较大 VT可导致吸气峰压(PIP)的明显增加，易并发气压伤。)
三、呼吸频率 (Respiratory Rate, R R)
R R 设置接近生理呼吸频率，即 10 -20 次/分。通气治疗初需完全通气支持。按VT大小来决定 R R，呼吸机的运行过程中，应根据 PaCO2和 pH 以及自主呼吸的情况，随时调整RR。( COPD 患者，使用较慢的 R R ，由于 R R 降低，可有更充分的时间来呼出气体。这样气体陷闭会减少。肺顺应性较差(ARDS)的患者可使用较快的频率，及较小的VT以防止因为气道压增加而产生的气压伤)
四、灵敏度(Sensitivity)
灵敏度与触发水平有关，触发水平可调节在某一水平，使呼吸机释放出吸气流量。吸气流量的触发有：压力触发和流量触发。
(一)压力触发(Pressure -Trigger)
灵敏度设置：低于吸气末压力 2 cm H2O。灵敏度设置应较容易地触发呼吸机而产生气流。如用较大力量触发呼吸机，或产生气流的时间发生延缓，则可增加呼吸肌群工作强度。触发灵敏度太高，患者可一次接一次的触发通气。
(二)流量触发(Flow -Trigger)
压力触发型呼吸机，患者需要作一定的功，才能触发通气，作功需要一定的延缓时间。而流量触发型呼吸机，不需患者作功来触发呼吸机，无延缓时间。呼吸机可通过近端流量传感器实际监测进入肺部的流量，触发反应极快，影响因素小，故能最大程度地减少呼吸功，同步效果好。
五、流速率(Flow rate)
吸气流速率：吸气时间的决定因素，也为 I：E 的决定因素。应调节适当的流速率， 使 I：E 维持在理想的水平，也使 VT和 R R 保持在适当的水平。VT应在适宜的时间内输送给患者，流量应适当或超过患者的吸气流量，否则患者将产生"空气饥俄"(Air hunger)感。较高流速率(> 60 L/分)可缩短吸气时间，可使呼气时间延长，降低吸：呼比值(I：E)，适用于 COPD 患者的通气治疗， 避免空气陷闭。但增加流速率也会产生副作用， 即增加吸气压力(PIP)，并影响气体分布。呼吸机流速率可从 12 L 调节到 180 L/分。
六、流速波形(Flow Wave Patterns)
常用有四种波形：方形波、正弦波形、加速波形和减速波形。选择流速波形取决于临床情况，及此种流速波形对产生最佳气体分布的效应和对吸气压力的影响。
七、 吸与呼比例(I：E)
I：E 是吸气与呼气时间的比例，通常 I：E 设定在 1：2，①较短的吸气时间能扩张大部分顺应性较好的肺泡，以减少死腔；
②如果吸气时间较长，则可能增加平均气道压力，而影响血流动力学 ......
呼吸机的临床应用
青岛大学医学院呼吸内科2005级研究生 李钊
一、机械通气的目的
(一)生理目的
1. 支持或维持肺部的气体交换：
①维持正常肺泡通气，使PaC O2和pH 保持在正常范围。
②维持正常动脉血氧合，Sa O2> 90 %，Pa O2> 60 mm Hg。
2. 增加肺容量：
①在吸气末使肺部扩张：每次呼吸后使肺部得到充分的扩张，以预防和治疗肺不张，并改善氧合和肺部顺应性。
②增加功能残气量(FRC)： ARDS 时使用 PEEP 维持和达到 FRC 的增加。
3. 减少呼吸功：
气道阻力增加或肺顺应性降低、呼吸功增加时，可减轻呼吸功和呼吸肌负荷。
(二)临床目的
1. 纠正低氧血症。
2. 治疗急性呼吸性酸中毒，纠正危及生命的急性酸血症，3. 缓解呼吸窘迫，当原发疾病缓解和改善时，逆转患者的呼吸困难症状。
4. 纠正呼吸肌群的疲劳
5. 手术麻醉及ICU 的某些操作、疾病，为安全使用镇静剂和/或神经肌肉阻断剂。
6. 降低全身或心肌的氧耗量：
7. 降低颅内压，在特定的情况下，如急性闭合性颅外伤，可使用机械通气进行过度通气来降低已升高的颅内压。
二、 机械通气的适应证
(一)预防性通气治疗：指征：
1. 发生呼吸衰竭高度危险性的患者
①长时间休克；
②严重的颅外伤；
③严重的 COPD 患者腹部手术后；
④术后严重的败血症；
⑤重大创伤后发生严重衰竭的患者。
2. 减轻心血管系统负荷
①心脏术后；
②心脏功能降低或冠状动脉供血不足者进行大手术后
(二)治疗性通气治疗：指征：
1. 呼吸道疾病所致的呼吸衰竭：
① COPD 急性恶化所致呼吸衰竭，有缺氧和 CO2潴留症状，紫绀、烦燥不安、神志恍惚和嗜睡等。(这类患者常能耐受缺氧和 CO2潴留，一般先保守治疗，如控制感染，改善通气。不急于机械通气治疗。)
②继发于严重创伤、休克、严重感染、中毒等之后出现的 ARDS。呼吸衰竭早期表现为低氧血症。如 FiO2为 0.6 时，PaO2< 60 mm Hg，可考虑机械通气。
③严重胸部外伤后合并呼吸衰竭，肺部手术后出现急性呼吸功能不全时。
④急性肺充血或肺水肿经保守治疗无效者，可试用机械通气治疗。
2. 肺外原因所致的呼吸衰竭：
①中枢神经系统疾病引起的呼吸中枢功能不全，进而导致急性呼吸衰竭，如颅内高压、脑炎、脑外伤、脑血管意外、药物中毒、镇静剂或麻醉剂过量等。
②神经肌肉疾患所致的呼吸衰竭：如重症肌无力、格林-巴利综合征等，由于神经传导功能受损，从而影响了呼吸机的活动，导致通气不足、缺氧和 CO2潴留。
③心脏骤停复苏后，为预防发生呼吸功能障碍，可短期应用呼吸机。
三、机械通气的禁忌证
通气技术进展，以往为禁忌证疾病，如急性心肌梗死，也可在监护下采用适当的通气模式(PSV)进行机械通气。但某些情况下应禁忌：
① 巨大肺大泡或肺囊肿
② 张力性气胸伴 / 不伴纵隔气肿，没有进行适当引流时。
③ 大咯血发生窒息及呼吸衰竭，因气道被血块堵塞，正压通气可把血块压入小气道。此时应先吸净气管内的血块，使气道通畅后再行机械通气治疗。
④ 活动性肺结核播散。
四、机械通气治疗和呼吸机的调节
一、吸入氧浓度(FiO2)
机械通气初吸入氧浓度设定在较高水平， FiO2调至 0.7-1.0，保证组织适当的氧合。测第一次血气后，FiO2逐渐降低，使PaO2维持可接受水平，即PaO2> 60 mm Hg。(如FiO2在 0.6 以上才能维持一定的SaO2 ，应考虑使用 PEEP。)
二、潮气量(Tidal Volume，VT)
常规设定 VT 为 10 -15 ml /kg 体重。机械通气的 VT 大于自主呼吸时的 VT(5 -8 ml/kg 体重)，目的为预防肺泡塌陷。(肺顺应性显著减少的疾病。较大 VT可导致吸气峰压(PIP)的明显增加，易并发气压伤。)
三、呼吸频率 (Respiratory Rate, R R)
R R 设置接近生理呼吸频率，即 10 -20 次/分。通气治疗初需完全通气支持。按VT大小来决定 R R，呼吸机的运行过程中，应根据 PaCO2和 pH 以及自主呼吸的情况，随时调整RR。( COPD 患者，使用较慢的 R R ，由于 R R 降低，可有更充分的时间来呼出气体。这样气体陷闭会减少。肺顺应性较差(ARDS)的患者可使用较快的频率，及较小的VT以防止因为气道压增加而产生的气压伤)
四、灵敏度(Sensitivity)
灵敏度与触发水平有关，触发水平可调节在某一水平，使呼吸机释放出吸气流量。吸气流量的触发有：压力触发和流量触发。
(一)压力触发(Pressure -Trigger)
灵敏度设置：低于吸气末压力 2 cm H2O。灵敏度设置应较容易地触发呼吸机而产生气流。如用较大力量触发呼吸机，或产生气流的时间发生延缓，则可增加呼吸肌群工作强度。触发灵敏度太高，患者可一次接一次的触发通气。
(二)流量触发(Flow -Trigger)
压力触发型呼吸机，患者需要作一定的功，才能触发通气，作功需要一定的延缓时间。而流量触发型呼吸机，不需患者作功来触发呼吸机，无延缓时间。呼吸机可通过近端流量传感器实际监测进入肺部的流量，触发反应极快，影响因素小，故能最大程度地减少呼吸功，同步效果好。
五、流速率(Flow rate)
吸气流速率：吸气时间的决定因素，也为 I：E 的决定因素。应调节适当的流速率， 使 I：E 维持在理想的水平，也使 VT和 R R 保持在适当的水平。VT应在适宜的时间内输送给患者，流量应适当或超过患者的吸气流量，否则患者将产生"空气饥俄"(Air hunger)感。较高流速率(> 60 L/分)可缩短吸气时间，可使呼气时间延长，降低吸：呼比值(I：E)，适用于 COPD 患者的通气治疗， 避免空气陷闭。但增加流速率也会产生副作用， 即增加吸气压力(PIP)，并影响气体分布。呼吸机流速率可从 12 L 调节到 180 L/分。
六、流速波形(Flow Wave Patterns)
常用有四种波形：方形波、正弦波形、加速波形和减速波形。选择流速波形取决于临床情况，及此种流速波形对产生最佳气体分布的效应和对吸气压力的影响。
七、 吸与呼比例(I：E)
I：E 是吸气与呼气时间的比例，通常 I：E 设定在 1：2，①较短的吸气时间能扩张大部分顺应性较好的肺泡，以减少死腔；
②如果吸气时间较长，则可能增加平均气道压力，而影响血流动力学 ......
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