脑出血的治疗进展 .doc
http://www.100md.com
参见附件(30kb)。
脑出血的治疗进展
脑内出血(ICH)的治疗是神经内外科和急诊科极为关注的问题。ICH发病率较高，15～5/10万；死亡率高，30天内死亡率达30%～40% ，致残率也高。内科和外科治疗对于生存率和生活质量(QOL)均无明显改善。本文综述了当前ICH的治疗，讨论了相关对照试验，以及有待进一步研究的ICH最新治疗理论。
分析不良预后的可变因素为临床治疗提供理论依据，但需要强调的是，尚不清楚不良预后因素的校正是否能改变预后。与不良预后相关的一些可变因素是在ICH治疗过程中形成的，目前只证实它们与不良预后有关，但并不能肯定这些因素就是不良预后的原因。这些因素有入院时血肿体积、神经缺损评分、意识状态(GCS积分)、凝血块和/或脑积水所致的脑室扩张、蛛网膜下腔扩张、抗凝血因子以及脑水肿。在这些因素中，治疗方法所基于的最肯定的因素是血肿体积。从理论上说，血肿体积的减小减轻占位效应，降低颅内压，限制水肿形成和细胞死亡。虽然并未肯定ICP是不良预后一个独立的因素，但是它对脑组织具有直接不利影响，而且ICP还与其他不良预后因素相互作用。比如，高ICP阻碍实验性ICH血管性水肿的吸收。
ICH治疗方法广义上分为两大类：内科治疗和外科治疗。内科治疗包括维持心肺功能、控制血压、降低ICP(比如病人的体位、高渗液体、过度通气和巴比妥酸盐镇静)、调整血糖以及纠正凝血障碍等综合处理。外科治疗包括开颅、立体定向血肿溶吸、内镜抽吸血肿、脑室引流、减压性颅瓣切除，或上述方法的综合使用。
然而，"内科"和"外科"治疗的差异受人为分组方法的影响，很难判断哪种治疗方法更好。陈等的随机试验把外科治疗(开颅、立体定向血肿清除、部分颅骨切除和脑室引流)与内科治疗进行比较，1月后虽然内科组的预后相对较好，但3个月两组预后无差异。这种把不同外科治疗方法的病人归入一组同内科治疗组进行比较，增加了结果判断的不可控因素，造成了结论解释的困难。
ICH传统治疗评价 传统的脑出血治疗以30～40ml，70岁为界，出血量大、年纪轻者适合外科治疗。多数神经外科医生同意病初数小时由内科监护治疗，主要观察气道、呼吸和循环(airway, breathing, and circulation)即ABCs，以及可逆因素的校正包括凝血性疾病和血小板异常的处理(给予新鲜冻干血浆、Vit K和血小板)。由于高血压性脑出血在病初的24小时之内，血肿有可能进一步增大，此时的内科监护就显得极为重要。
ICH病人首要的问题是控制血压。高血压是ICH的主要原因，出血后持续的高血压是不良预后的重要因素。然而，目前尚不能肯定ICH后即刻的高血压究竟是ICH的原因还是ICH的结果(增高ICP可使血压升高以维持有效脑灌注压)。因此过度降低血压有可能带来不良后果。但许多作者发现，脑血管依靠自主调节对于血压下降具有良好的耐受，并不会增加脑缺血的危险。通常将血压控制在不超过160 mmHg，首选拉贝洛尔和尼卡地平静点，而硝普钠可增加脑灌注压(通过直接作用于脑血管)而不常使用。
除了控制血压之外，要严密观察有无神经系统情况恶化的体征出现，这些体征可能预示血肿的扩大。对于GCS<9的意识不清患者，要考虑利用脑内纤维光镜或脑室造瘘进行ICP监测。脑室造瘘的优点在于它能同时是一种降低ICP的方法。内科降低颅内压的方法主要是高渗脱水治疗。常规方法为20%甘露醇250ml每6小时1次，30～45分钟点完。如有脑疝指征(一侧瞳孔改变，呼吸节律改变等)或脑干出血，可加强脱水量为250～500ml,缩短间隔时间为4～6小时。这种加强方法只能连续2～3次，不能持续应用。
国产七叶皂苷钠(麦通纳)是具有抗炎、抗渗出、促进静脉回流和类激素样降低血管源性水肿等多重作用的脱水剂，对肾脏也有保护作用，同时具有抗自由基形成保护神经细胞的功能，作用持久无反跳，安全性高。与甘露醇联合应用治疗脑出血急性期的高颅压，还有抑制反跳的作用，临床收到良好的效果。特别是血压偏低的脑出血患者，由于担心甘露醇的降血压作用，可选择七叶皂苷钠。
还有保持颈部平直床头抬高30度以利于静脉回流、控制病人情绪(必要时使用镇静剂)、过度通气(可减少脑血流量，但只作为一种临时方法)、以及现已较少使用巴比妥盐镇静。皮质激素的使用仍有争议，但在严重血管源性水肿和具有占位效应的病人可以使用。
进一步的处理视临床情况而定。对于60岁以下，入院后神经系统损伤加重的表浅出血(尤其是非优)
脑出血的外科手术治疗分述如下：
◆ 开颅手术 外科治疗ICH使用最广泛的方法是开颅清除血块。McKissock等首先发表了开颅与内科治疗的对比研究。在CT问世前，他们依靠临床检查、腰穿和脑血管造影研究了180例病人(89例手术，91例内科治疗)，发现外科治疗的死亡率和致残率高于内科治疗。其后的一系列研究都没能证实开颅手术优于内科治疗。
Juvela等也对自发性幕上ICH进行了研究，设计方面与McKissock不同：
(1)CT证实ICH；
(2)仅严重神经系统损伤或意识障碍者入组。虽然研究设计不同，但结果并无差异。26例随机分入开颅组和内科组，开颅组46%死亡，50%致残，而内科组死亡率38%，致残率42%。虽然该研究设计为随机对照，但两组之间的基本情况如入院时GCS积分、血肿大小以及合并脑室出血(这些因素都已证实单独与预后有关)具有显著差异，因而很难据此得出进一步的解释。
Batje等将ICH随机分入内科组(9例)，ICP监测组(4例)和开颅组(8例)，入组标准包括血肿最大直径>3 cm。但与前两项研究一样，三组的死亡率和致残率没有组间差异。这些研究的问题是病人数量太少，影响差异分析。
Morgenstern等在一项随机研究中也对开颅与内科治疗进行了比较。他们的入组标准均要求非外伤性ICH、血肿>9ml、具有明确的神经系统体征、发病12小时内、手术在发病12小时内进行，总共34例。他们发现1个月和6个月开颅组死亡率6%和24%，内科组17%和24%，具有一定差异，但使用Kaplan-Meier法发现外科治疗没能显著改善幸存，组间也无显著差异。正如作者所讨论的，缺乏组间差异与样本数太小有关，组间配对也不严谨，尤其是ICH部位。
最近，Tan and colleagues采用不同与以往的随机方式研究了基底节ICH，两组病例按原发血肿体积和GCS积分(两个ICH预后的重要指标)配对，单盲者判断预后。但试验对外科手术时间没做要求，有些病例发病48小时后才接受手术。尽管如此，两组病例3、6、12个月时的结局无差异。这些数据表明开颅和大块血肿排出与内科治疗相比，并不能明显改善预后，至少是那些没能及时手术的病例。
至今，非随机研究证实内科治疗或开颅/血肿抽吸治疗优于开颅/血肿清除。虽然从理论上说，减小血肿体积从而降低了CIP以及去除了脑实质内血肿的刺激对病人有益，但是没有得到随机对照研究的证实。这可能与下列因素有关，如延期和时机不当的血肿排出。
虽然许多研究设计是随机的，但设计方面的缺点限定了其可靠性 ......
脑出血的治疗进展
脑内出血(ICH)的治疗是神经内外科和急诊科极为关注的问题。ICH发病率较高，15～5/10万；死亡率高，30天内死亡率达30%～40% ，致残率也高。内科和外科治疗对于生存率和生活质量(QOL)均无明显改善。本文综述了当前ICH的治疗，讨论了相关对照试验，以及有待进一步研究的ICH最新治疗理论。
分析不良预后的可变因素为临床治疗提供理论依据，但需要强调的是，尚不清楚不良预后因素的校正是否能改变预后。与不良预后相关的一些可变因素是在ICH治疗过程中形成的，目前只证实它们与不良预后有关，但并不能肯定这些因素就是不良预后的原因。这些因素有入院时血肿体积、神经缺损评分、意识状态(GCS积分)、凝血块和/或脑积水所致的脑室扩张、蛛网膜下腔扩张、抗凝血因子以及脑水肿。在这些因素中，治疗方法所基于的最肯定的因素是血肿体积。从理论上说，血肿体积的减小减轻占位效应，降低颅内压，限制水肿形成和细胞死亡。虽然并未肯定ICP是不良预后一个独立的因素，但是它对脑组织具有直接不利影响，而且ICP还与其他不良预后因素相互作用。比如，高ICP阻碍实验性ICH血管性水肿的吸收。
ICH治疗方法广义上分为两大类：内科治疗和外科治疗。内科治疗包括维持心肺功能、控制血压、降低ICP(比如病人的体位、高渗液体、过度通气和巴比妥酸盐镇静)、调整血糖以及纠正凝血障碍等综合处理。外科治疗包括开颅、立体定向血肿溶吸、内镜抽吸血肿、脑室引流、减压性颅瓣切除，或上述方法的综合使用。
然而，"内科"和"外科"治疗的差异受人为分组方法的影响，很难判断哪种治疗方法更好。陈等的随机试验把外科治疗(开颅、立体定向血肿清除、部分颅骨切除和脑室引流)与内科治疗进行比较，1月后虽然内科组的预后相对较好，但3个月两组预后无差异。这种把不同外科治疗方法的病人归入一组同内科治疗组进行比较，增加了结果判断的不可控因素，造成了结论解释的困难。
ICH传统治疗评价 传统的脑出血治疗以30～40ml，70岁为界，出血量大、年纪轻者适合外科治疗。多数神经外科医生同意病初数小时由内科监护治疗，主要观察气道、呼吸和循环(airway, breathing, and circulation)即ABCs，以及可逆因素的校正包括凝血性疾病和血小板异常的处理(给予新鲜冻干血浆、Vit K和血小板)。由于高血压性脑出血在病初的24小时之内，血肿有可能进一步增大，此时的内科监护就显得极为重要。
ICH病人首要的问题是控制血压。高血压是ICH的主要原因，出血后持续的高血压是不良预后的重要因素。然而，目前尚不能肯定ICH后即刻的高血压究竟是ICH的原因还是ICH的结果(增高ICP可使血压升高以维持有效脑灌注压)。因此过度降低血压有可能带来不良后果。但许多作者发现，脑血管依靠自主调节对于血压下降具有良好的耐受，并不会增加脑缺血的危险。通常将血压控制在不超过160 mmHg，首选拉贝洛尔和尼卡地平静点，而硝普钠可增加脑灌注压(通过直接作用于脑血管)而不常使用。
除了控制血压之外，要严密观察有无神经系统情况恶化的体征出现，这些体征可能预示血肿的扩大。对于GCS<9的意识不清患者，要考虑利用脑内纤维光镜或脑室造瘘进行ICP监测。脑室造瘘的优点在于它能同时是一种降低ICP的方法。内科降低颅内压的方法主要是高渗脱水治疗。常规方法为20%甘露醇250ml每6小时1次，30～45分钟点完。如有脑疝指征(一侧瞳孔改变，呼吸节律改变等)或脑干出血，可加强脱水量为250～500ml,缩短间隔时间为4～6小时。这种加强方法只能连续2～3次，不能持续应用。
国产七叶皂苷钠(麦通纳)是具有抗炎、抗渗出、促进静脉回流和类激素样降低血管源性水肿等多重作用的脱水剂，对肾脏也有保护作用，同时具有抗自由基形成保护神经细胞的功能，作用持久无反跳，安全性高。与甘露醇联合应用治疗脑出血急性期的高颅压，还有抑制反跳的作用，临床收到良好的效果。特别是血压偏低的脑出血患者，由于担心甘露醇的降血压作用，可选择七叶皂苷钠。
还有保持颈部平直床头抬高30度以利于静脉回流、控制病人情绪(必要时使用镇静剂)、过度通气(可减少脑血流量，但只作为一种临时方法)、以及现已较少使用巴比妥盐镇静。皮质激素的使用仍有争议，但在严重血管源性水肿和具有占位效应的病人可以使用。
进一步的处理视临床情况而定。对于60岁以下，入院后神经系统损伤加重的表浅出血(尤其是非优)
脑出血的外科手术治疗分述如下：
◆ 开颅手术 外科治疗ICH使用最广泛的方法是开颅清除血块。McKissock等首先发表了开颅与内科治疗的对比研究。在CT问世前，他们依靠临床检查、腰穿和脑血管造影研究了180例病人(89例手术，91例内科治疗)，发现外科治疗的死亡率和致残率高于内科治疗。其后的一系列研究都没能证实开颅手术优于内科治疗。
Juvela等也对自发性幕上ICH进行了研究，设计方面与McKissock不同：
(1)CT证实ICH；
(2)仅严重神经系统损伤或意识障碍者入组。虽然研究设计不同，但结果并无差异。26例随机分入开颅组和内科组，开颅组46%死亡，50%致残，而内科组死亡率38%，致残率42%。虽然该研究设计为随机对照，但两组之间的基本情况如入院时GCS积分、血肿大小以及合并脑室出血(这些因素都已证实单独与预后有关)具有显著差异，因而很难据此得出进一步的解释。
Batje等将ICH随机分入内科组(9例)，ICP监测组(4例)和开颅组(8例)，入组标准包括血肿最大直径>3 cm。但与前两项研究一样，三组的死亡率和致残率没有组间差异。这些研究的问题是病人数量太少，影响差异分析。
Morgenstern等在一项随机研究中也对开颅与内科治疗进行了比较。他们的入组标准均要求非外伤性ICH、血肿>9ml、具有明确的神经系统体征、发病12小时内、手术在发病12小时内进行，总共34例。他们发现1个月和6个月开颅组死亡率6%和24%，内科组17%和24%，具有一定差异，但使用Kaplan-Meier法发现外科治疗没能显著改善幸存，组间也无显著差异。正如作者所讨论的，缺乏组间差异与样本数太小有关，组间配对也不严谨，尤其是ICH部位。
最近，Tan and colleagues采用不同与以往的随机方式研究了基底节ICH，两组病例按原发血肿体积和GCS积分(两个ICH预后的重要指标)配对，单盲者判断预后。但试验对外科手术时间没做要求，有些病例发病48小时后才接受手术。尽管如此，两组病例3、6、12个月时的结局无差异。这些数据表明开颅和大块血肿排出与内科治疗相比，并不能明显改善预后，至少是那些没能及时手术的病例。
至今，非随机研究证实内科治疗或开颅/血肿抽吸治疗优于开颅/血肿清除。虽然从理论上说，减小血肿体积从而降低了CIP以及去除了脑实质内血肿的刺激对病人有益，但是没有得到随机对照研究的证实。这可能与下列因素有关，如延期和时机不当的血肿排出。
虽然许多研究设计是随机的，但设计方面的缺点限定了其可靠性 ......
您现在查看是摘要介绍页，详见DOC附件(30kb)。