ACEI+CCB联合治疗的理论基础与临床证据 .doc
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参见附件(31kb)。
ACEI+CCB联合治疗的理论基础与临床证据
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关键词：高血压 肾素血管紧张素系统 贝那普利 氨氯地平
2005年美国高血压学会(ASH)对高血压进行重新定义,新定义明确指出,高血压是由多种原因引起的一种进行性的心血管综合征,最终可致心脏和血管结构、功能的改变,有多种心血管危险因素参与其中,并伴有多种心血管疾病。ASH将高血压定义从单纯的血压读数升高扩展到包括总心血管危险因素在内的整体病变,强调抗高血压治疗仅仅关注血压读数的改变是不够的,还要全面干预血压、多种危险因素以及相关疾病。
联合用药是高血压治疗的大势所趋
由于高血压的发病机制复杂, 50%以上的高血压患者用一种药物不能使血压达标,需要多种药物联合治疗才能有效控制血压。故JNC 7指南指出,要使血压达标,大多数高血压患者需要两种或两种以上的抗高血压药物联合治疗。当血压水平高于目标值20/10 mmHg以上时,初始治疗就应该联用两种药物,这样可使血压尽快达标,尽早发挥靶器官保护作用。2007年ESC/ESH高血压指南推荐,当患者有心血管高危因素时,需将血压降得更低,单药治疗很难使血压达标,所以联合治疗应作为一线选择。
合适的联合用药可最大程度地提高降压疗效和耐受性,同时减少不良反应。联合应用两种药物可以不同机制对抗高血压,通过优势互补,发挥协同作用。根据欧洲和我国高血压治疗指南的建议,目前有多种联合方案可供选择,多项临床研究表明RAS抑制剂(ACEI/ARB)+CCB的联合方案具有明确的治疗优势。
含RAS抑制剂的联合降压方案更具优势
目前已有大量的循证医学证据证实,肾素血管紧张素系统(RAS)抑制剂具有降压以外的靶器官保护和糖代谢改善作用。2006年发表的一项对HOPE、ALLHAT、VALUE、LIFE和ASCOT等研究的荟萃分析表明,在含有RAS抑制剂(ACEI或ARB)的治疗方案取得降压优势的同时,该组心血管终点事件和新发糖尿病亦明显减少;而不含RAS抑制剂方案取得降压优势时,该组的终点事件却没有明显减少。这一结果提示,RAS抑制剂具有降压以外的心血管保护作用。
上述荟萃分析还表明,RAS抑制剂对临床替代终点也有明显的改善作用。在长期抗高血压药物治疗中使用RAS抑制剂可有效逆转左心室肥厚、预防充血性心力衰竭、减少新发糖尿病及白蛋白尿,从而达到全面保护靶器官、改善临床预后的目的。
此外,含RAS抑制剂方案具有预防肾病患者进展为终末期肾病(ESRD)或死亡的优势。Jafar等对11项临床试验的荟萃分析显示,对于非糖尿病性肾病患者,作为降压治疗方案的一部分,与不含ACEI方案相比,含ACEI方案在预防血肌酐加倍或ESRD方面具有额外益处,其中ACEI对伴有蛋白尿患者的益处尤为明显。在另一项针对糖尿病肾病患者的研究中,含ACEI的降压方案可显著降低透析、移植或死亡的危险,具有明确优势。从上述结果可以看出,ACEI通过降压和抑制RAS系统发挥有效的终末器官保护作用。
鉴于RAS抑制剂具有良好的降压和靶器官保护作用,符合目前高血压的治疗趋势,美国JNC 7指南、欧洲及中国高血压指南均在大量循证医学证据的基础上肯定了ACEI在高血压治疗中的重要地位,尤其是对于那些合并心力衰竭、心肌梗死后、冠心病、糖尿病、慢性肾病等并发症和具有高危因素的高血压患者, ACEI已成为不可或缺的一线治疗药物。
ASCOT的降压治疗研究结果再次肯定了RAS抑制剂在高血压治疗中的优势地位。该研究证实, ACEI+CCB的降压作用不仅优于β受体阻滞剂+利尿剂,而且其总死亡率(11%)、心血管死亡率(24%)、主要心血管事件(16%)和新发糖尿病(30%)发生率也显著降低。该结果充分说明,ACEI+CCB在降压和靶器官保护方面显著优于传统药物的联合治疗方案。
ACEI与CCB通过不同作用机制扩张血管,CCB的利钠作用与ACEI互补,CCB主要直接作用于冠状动脉平滑肌,ACEI则对动脉壁有特异性的抗增生作用;CCB使心肌舒张,可增加舒张期的心肌充盈量,ACEI则逆转不良的心肌重构,预防充血性心力衰竭;CCB主要扩张肾入球小动脉,而ACEI主要扩张出球小动脉。此外,CCB可增强组织纤溶酶原激活物(t-PA)的活性,ACEI则通过降低血浆纤溶酶原激活物抑制因子-1(PAI-1)的水平,从而改善纤溶平衡 ......
ACEI+CCB联合治疗的理论基础与临床证据
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关键词：高血压 肾素血管紧张素系统 贝那普利 氨氯地平
2005年美国高血压学会(ASH)对高血压进行重新定义,新定义明确指出,高血压是由多种原因引起的一种进行性的心血管综合征,最终可致心脏和血管结构、功能的改变,有多种心血管危险因素参与其中,并伴有多种心血管疾病。ASH将高血压定义从单纯的血压读数升高扩展到包括总心血管危险因素在内的整体病变,强调抗高血压治疗仅仅关注血压读数的改变是不够的,还要全面干预血压、多种危险因素以及相关疾病。
联合用药是高血压治疗的大势所趋
由于高血压的发病机制复杂, 50%以上的高血压患者用一种药物不能使血压达标,需要多种药物联合治疗才能有效控制血压。故JNC 7指南指出,要使血压达标,大多数高血压患者需要两种或两种以上的抗高血压药物联合治疗。当血压水平高于目标值20/10 mmHg以上时,初始治疗就应该联用两种药物,这样可使血压尽快达标,尽早发挥靶器官保护作用。2007年ESC/ESH高血压指南推荐,当患者有心血管高危因素时,需将血压降得更低,单药治疗很难使血压达标,所以联合治疗应作为一线选择。
合适的联合用药可最大程度地提高降压疗效和耐受性,同时减少不良反应。联合应用两种药物可以不同机制对抗高血压,通过优势互补,发挥协同作用。根据欧洲和我国高血压治疗指南的建议,目前有多种联合方案可供选择,多项临床研究表明RAS抑制剂(ACEI/ARB)+CCB的联合方案具有明确的治疗优势。
含RAS抑制剂的联合降压方案更具优势
目前已有大量的循证医学证据证实,肾素血管紧张素系统(RAS)抑制剂具有降压以外的靶器官保护和糖代谢改善作用。2006年发表的一项对HOPE、ALLHAT、VALUE、LIFE和ASCOT等研究的荟萃分析表明,在含有RAS抑制剂(ACEI或ARB)的治疗方案取得降压优势的同时,该组心血管终点事件和新发糖尿病亦明显减少;而不含RAS抑制剂方案取得降压优势时,该组的终点事件却没有明显减少。这一结果提示,RAS抑制剂具有降压以外的心血管保护作用。
上述荟萃分析还表明,RAS抑制剂对临床替代终点也有明显的改善作用。在长期抗高血压药物治疗中使用RAS抑制剂可有效逆转左心室肥厚、预防充血性心力衰竭、减少新发糖尿病及白蛋白尿,从而达到全面保护靶器官、改善临床预后的目的。
此外,含RAS抑制剂方案具有预防肾病患者进展为终末期肾病(ESRD)或死亡的优势。Jafar等对11项临床试验的荟萃分析显示,对于非糖尿病性肾病患者,作为降压治疗方案的一部分,与不含ACEI方案相比,含ACEI方案在预防血肌酐加倍或ESRD方面具有额外益处,其中ACEI对伴有蛋白尿患者的益处尤为明显。在另一项针对糖尿病肾病患者的研究中,含ACEI的降压方案可显著降低透析、移植或死亡的危险,具有明确优势。从上述结果可以看出,ACEI通过降压和抑制RAS系统发挥有效的终末器官保护作用。
鉴于RAS抑制剂具有良好的降压和靶器官保护作用,符合目前高血压的治疗趋势,美国JNC 7指南、欧洲及中国高血压指南均在大量循证医学证据的基础上肯定了ACEI在高血压治疗中的重要地位,尤其是对于那些合并心力衰竭、心肌梗死后、冠心病、糖尿病、慢性肾病等并发症和具有高危因素的高血压患者, ACEI已成为不可或缺的一线治疗药物。
ASCOT的降压治疗研究结果再次肯定了RAS抑制剂在高血压治疗中的优势地位。该研究证实, ACEI+CCB的降压作用不仅优于β受体阻滞剂+利尿剂,而且其总死亡率(11%)、心血管死亡率(24%)、主要心血管事件(16%)和新发糖尿病(30%)发生率也显著降低。该结果充分说明,ACEI+CCB在降压和靶器官保护方面显著优于传统药物的联合治疗方案。
ACEI与CCB通过不同作用机制扩张血管,CCB的利钠作用与ACEI互补,CCB主要直接作用于冠状动脉平滑肌,ACEI则对动脉壁有特异性的抗增生作用;CCB使心肌舒张,可增加舒张期的心肌充盈量,ACEI则逆转不良的心肌重构,预防充血性心力衰竭;CCB主要扩张肾入球小动脉,而ACEI主要扩张出球小动脉。此外,CCB可增强组织纤溶酶原激活物(t-PA)的活性,ACEI则通过降低血浆纤溶酶原激活物抑制因子-1(PAI-1)的水平,从而改善纤溶平衡 ......
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