07 体表肿瘤和瘫痕 .doc
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参见附件(70KB)。
07基本外科常见体表肿瘤和瘫痕
163.皮肤色素痣有哪几种类型？哪些情况下需要手术切除？
色素痣是指皮肤的异常色素沉着：非细胞性斑痣、细胞性斑痣。
非细胞性斑痣
* 雀斑：是指由于黑素细胞活性增加所引起的表皮基底层或真皮上层的色素过度沉着。
* 色素斑：是指由于真皮中间层出现活性增加的黑素细胞而至色素过度积聚。无恶变倾向。
细胞性斑德
痣细胞所构成的良性肿瘤。
* 皮内痣：又称真皮痣，病细胞全部集中在真皮层内，极少发生恶变。
* 交界痣：是指病细胞位居表皮与真皮之交界处，但不超过基底膜。属活动性色素痞，有恶变倾向。
* 混合痣：皮内痣、交界痣成分共存，其有交界病成分，因此亦有恶变倾向。
* 蓝痣：痣细胞不规则的大量成群的积聚于真皮下层或皮下组织内所构成，是临床所见色素最深的一种色素德，属于皮内病的范畴。很少发生恶变。
* 幼年痣：属混合痣，以皮内病成分居多。病理见到特殊的肿瘤巨细胞，青春期快，有恶变可能。
临床需要积极处理的色素病有：
① 手掌、足底、阴囊的交界痣；
② 易受摩擦部位的
③ 面积迅速增大；
④ 色泽不断加深；
⑤ 出现表面毛发脱落或有桔皮样改变
⑥ 表面变粗糙，易出血，或有溃疡，形成痴皮等
⑦ 炎性表现
⑧ 有症状的：疼痛、搔痒；
⑨ 界缘不清或出现放射状向周围扩展
⑩ 出现卫星色斑及色素环；
? 无其他原因的区域淋巴结肿大。
164.恶性黑色素瘤的临床特点是什么？如何治疗？
恶性黑色素瘤是起源于黑色素细胞或其母细胞的恶性肿瘤。
临床多见于老年人，尤以女性为多。
好发于易受摩擦的部位，特别是掌路部。
病程进展快，易发生区域淋巴结转移。
手术治疗：最佳治疗方法。
166.皮赘与皮肤乳头状瘤如何鉴别？
* 皮赘与皮肤乳头状瘤均为突出于皮表的乳头样赘生物
* 皮赘由正常皮肤所被盖，中心为疏松结缔组织或脂肪，部分可呈粘液样变，因此临床多表现为悬挂于体表的色泽与正常皮肤相同的柔软之赘生物。
* 乳头状瘤则是由鳞状上皮细胞肿瘤样增生所形成。表面常有皮肤分化过度表现，肿物质地坚硬，灰白色或黑色，有时并有溃疡。有恶变倾向，恶变率约10%。
167，三种皮肤羹性病变各有什么特点？
皮肤囊性病变：皮脂腺囊肿、皮样囊肿、表皮样囊肿
其临床表现相似或相同，治疗以手术完整切除为原则，且均有复发倾向、恶变可能。
皮脂腺囊肿：
皮样囊肿：
* 属错构瘤性质。
* 胚胎时期少量的外胚叶组织遗留于皮肤或粘膜下甚至更深部组织内逐渐发展而成。
* 囊壁构成：除表皮细胞外尚包含有毛囊，汗腺以及皮脂腺等附属器，向囊内生长。
* 囊内容物：脱落的上皮细胞、皮脂、毛发及角质物混合而成。
* 临床多见于青春期人群及儿童，好发于中线部位
表皮样囊肿：
* 表皮囊肿或上皮囊肿。植入性或外伤性表皮囊肿
* 多因皮肤外伤后，表皮植人皮下所形成。
* 囊壁构成与表皮相似，为复层鳞状上皮，最内展为颗粒层，而最外层为基底细胞层。
* 囊内容物为破碎的角质蛋白。
168.皮肤癌如何分类及鉴别？如何治疗？
皮肤癌是指发生于皮肤的恶性肿瘤
据其细胞来源可分为：鳞状细胞癌、基底细胞癌)，其他如Bown病及瘫痕癌等
鳞癌基底细胞癌起源表皮棘层细胞基底细胞或皮肤附属器细胞又名表皮样癌基底细胞上皮瘤发病率高低好发部位头颈、四肢面部病程较快慢形态坚硬、隆起、溃疡、鳞痂、出血蜡样结节、后期浅溃疡边界不清晰清晰局部反应充血、炎症反应明显炎症反应不明显全身反应少少转移淋巴结转移早、常见晚很少转移预后较好??较差* Bowe病又称表皮内癌，或皮肤原位癌，种特殊类型的鳞癌。
* 癌细胞不穿破基底膜。仅有20%-30%可继续发展成浸润癌。
* 初起时可表现为深红或暗红色丘疹，单发或多发，境界明显，质坚硬，局部表皮可有过度角化或脱屑，形成较厚的棕色或灰色硬痴，不易剥离。
* 病程长，进展缓慢。部分病例可自行消退。如形成溃疡预示可能已进人浸润期。
基底细胞癌分为四型
* 结节溃疡型：为最常见表现形式
* 色素型：
* 硬化型：少见。表皮可长期保持完整是其特点。
* 浅表型：
病理上根据不典型细胞所占比例将鳞癌分为四级：
* I级：不典型细胞所占比例小于25%，角化珠较多。
* II级：少于50%，只有少数角化珠。
* III级：不典型细胞少于75%，无角化珠
* IV级：不典型细胞超过75%，无角化，癌细胞极不典型，至使难以判断其来源。
手术方法 ：适应于所有皮肤癌。原则是完整、彻底的切除以及必要的区域淋巴结清扫。术前后配合化疗(全身性或区域灌注)有利于提高治疗效果，改善预后和预防复发。配合整形外科技术，可减少手术对局部外貌及功能的损害，对保证手术的彻底性，以及手术后的顺利恢复有一定意义。
放疗 可应用于所有皮肤癌，部分可达根治目的，基底细胞癌对放疗十分敏感，鳞癌为中度敏感。
169.瘢痕分哪几类？如何治疗？
表浅型搬痕、增殖型短痕、挛缩型瘫痕、瘀痕疙瘩：
表浅型搬痕
增殖型短痕
* 通常是深部组织创伤后的修复形式。
* 是临床最常见的癫痕形式。
* 见于任何切口缝合后的愈合，深II度及III度烧伤邮票式植皮后，一般不至于严重影响功能。
* 愈合增殖期通常约需6个月左右，但有的可维持很长时间，而需要处理的则是这种持续性增殖型搬痕。
挛缩型瘫痕：
* 见于较大面积的III度烧伤
* 深及皮下脂肪层、未经植皮治疗，仅靠外周上皮细胞生长而使创面愈合者。
* 属不稳定瘢痕，局部血液循环差，易形成溃疡。
* 外形改变、功能受损均较明显。
瘀痕疙瘩：
* 又称癫痕瘤
* 是皮肤损伤后结缔组织大量增生所形成的扩张性瘢痕
* 外伤或轻度感染后，瘢痕逐渐扩展成条形、圆形或不规则形隆起，界缘清晰，表面光滑
* 常可见到扩张的毛细血管，周围有特征性的蟹足样伸出、受伤后易形成溃疡及继发感染。
* 常并有痛感、外形改变、功能障碍明显。
* 发病原因未明。
保守治疗：局部的压迫、蜡疗、离子透入、超声波，局部注射、外敷药物
手术治疗：
①手术原则：切除搬痕，恢复外形、改善功能、防止复发。
②主要适应证：
* 持续性增殖性癫痕；
* 功能及外貌明显异常的所有搬痕
* 经保守治疗无效之瘀痕瘤及增殖性瘫痕
* 出现溃疡及可疑恶变的瘦痕。
手术要求：三点
* 瘢痕完整切除
* 结合整形外科技术，无张力一期缝合
* 术后2周内配合放疗(一般在3天后)。
171.什么是硬纤维瘤？为什么要早期切除？
* 纤维瘤是由纤维组织构成的良性肿瘤：分为软、硬纤维瘤两种。
* 硬纤维瘤具有局都浸润性，切除后极易复发????临床重视。
* 具有向周围肌肉等浸润的特性，但不转移，切除不彻底极易复发
* 复发性纤维瘤极易恶变
173.神经鞘瘤与神经纤维瘤如何鉴别？什么是神经纤维瘤病？
* 来源不同：神经鞘瘤来源于神经鞘细胞(Schwann's cell)，神经纤维瘤则来源于神经束膜、外膜或内膜等支持细胞。
* 发生部位 神经鞘瘤最常见部位为正中神经干、尺神经干、坐骨神经及桡神经。神经纤维瘤可发生于神经末梢或神经干的任何部位。
* 数目：神经鞘瘤多为单发。神经纤维瘤以多发者为常见。
* 与神经纤维的关系：神经鞘瘤之神经纤维并不穿过瘤体。神经纤维瘤之神经纤维穿过肿瘤组织。
* 手术：神经鞘瘤可与神经纤维完整分离。而切除神经纤维瘤必须切断神经纤维。
神经纤维瘤的典型：
* 沿神经走行分布的皮下结节
* 皮肤色素沉着斑
* 结节沿神经走行方向不移动，一而垂直方向可移动
* 压触或叩击时可有放射性痛或感觉异常
* 可并有神经传导障碍。
顿挫型神经纤维瘤：上述典型的神经纤维瘤表现仅仅出现早期的皮肤色素改变而无皮肤疣状改变及皮下肿瘤出现时，称顿挫型神经纤维瘤
174，血管瘤是如何分类的？治疗原则是什么？
* 是由残余的中胚叶或血管细胞所形成的良性肿瘤
* 主要由扩张、增生的血管或充满血液、内壁衬以内皮细胞的腔窦所构成
* 毛细血管型血管瘤、海绵状血管瘤、混合血管瘤、蔓状动脉瘤等。
毛细血管瘤：
* 草萄样毛细血管瘤：临床最常见。
* 葡萄酒斑毛细血管瘤
* 角化性毛细血管瘤：
海绵状血管瘤
蔓状动脉瘤：
* 新生的小动脉和小静脉互相吻合而成
* 局限性可压缩性肿物；
* 搏动感、震颤感
* 局部温度高于周围
* 肿物表面可听及持续性吹风样杂音；
* 无局部手术及外伤史；
* 表浅者可见迂曲、扩张的血管。
175.淋巴管瘤如何分类？其临床特点有哪些？
是由淋巴管内皮细胞增生和淋巴管扩张而成的一种先天性良性肿瘤。
* 毛细淋巴管瘤：
* 海绵状淋巴瘤：最常见
* 囊性淋巴管瘤：俗称囊性水瘤。来源于胚胎的迷走淋巴组织，内充满淋巴液，属先天性囊肿范畴。
176.软组织肉瘤是怎样分期的？其手术治疗的原则是什么？
起源于间叶干细胞的恶性肿瘤，其细胞分化程度与治疗效果及预后密切相关。
* T1：直径<5厘米
* T2：直径>5厘米
* T3：侵及骨组织，血管、神经
* N0：病理证实无区域淋巴结转移
* N1：病理证实有区域淋巴结转移
* M0：无远处转移
* M1：有远处转移
* G1；分化良好
* G2：分化中等
* G3：分化差
手术原则是：
* 侵及皮肤或筋膜的肉瘤，应距肿瘤3厘米切除，达筋膜者再扩大2～3厘米范围。
* 肿瘤侵及肌肉或来源于肌肉时，应将包括所累肌肉起止点，作完整彻底的切除。
* 淋巴结转移者，手术范围应包括区域淋巴结清扫术。
* 恶性神经鞘瘤，神经断端应送冷冻检查，以确保切除的彻底性。
* 手术切除应辅以综合治疗，以巩固、提高疗效。......（后略) ......
07基本外科常见体表肿瘤和瘫痕
163.皮肤色素痣有哪几种类型？哪些情况下需要手术切除？
色素痣是指皮肤的异常色素沉着：非细胞性斑痣、细胞性斑痣。
非细胞性斑痣
* 雀斑：是指由于黑素细胞活性增加所引起的表皮基底层或真皮上层的色素过度沉着。
* 色素斑：是指由于真皮中间层出现活性增加的黑素细胞而至色素过度积聚。无恶变倾向。
细胞性斑德
痣细胞所构成的良性肿瘤。
* 皮内痣：又称真皮痣，病细胞全部集中在真皮层内，极少发生恶变。
* 交界痣：是指病细胞位居表皮与真皮之交界处，但不超过基底膜。属活动性色素痞，有恶变倾向。
* 混合痣：皮内痣、交界痣成分共存，其有交界病成分，因此亦有恶变倾向。
* 蓝痣：痣细胞不规则的大量成群的积聚于真皮下层或皮下组织内所构成，是临床所见色素最深的一种色素德，属于皮内病的范畴。很少发生恶变。
* 幼年痣：属混合痣，以皮内病成分居多。病理见到特殊的肿瘤巨细胞，青春期快，有恶变可能。
临床需要积极处理的色素病有：
① 手掌、足底、阴囊的交界痣；
② 易受摩擦部位的
③ 面积迅速增大；
④ 色泽不断加深；
⑤ 出现表面毛发脱落或有桔皮样改变
⑥ 表面变粗糙，易出血，或有溃疡，形成痴皮等
⑦ 炎性表现
⑧ 有症状的：疼痛、搔痒；
⑨ 界缘不清或出现放射状向周围扩展
⑩ 出现卫星色斑及色素环；
? 无其他原因的区域淋巴结肿大。
164.恶性黑色素瘤的临床特点是什么？如何治疗？
恶性黑色素瘤是起源于黑色素细胞或其母细胞的恶性肿瘤。
临床多见于老年人，尤以女性为多。
好发于易受摩擦的部位，特别是掌路部。
病程进展快，易发生区域淋巴结转移。
手术治疗：最佳治疗方法。
166.皮赘与皮肤乳头状瘤如何鉴别？
* 皮赘与皮肤乳头状瘤均为突出于皮表的乳头样赘生物
* 皮赘由正常皮肤所被盖，中心为疏松结缔组织或脂肪，部分可呈粘液样变，因此临床多表现为悬挂于体表的色泽与正常皮肤相同的柔软之赘生物。
* 乳头状瘤则是由鳞状上皮细胞肿瘤样增生所形成。表面常有皮肤分化过度表现，肿物质地坚硬，灰白色或黑色，有时并有溃疡。有恶变倾向，恶变率约10%。
167，三种皮肤羹性病变各有什么特点？
皮肤囊性病变：皮脂腺囊肿、皮样囊肿、表皮样囊肿
其临床表现相似或相同，治疗以手术完整切除为原则，且均有复发倾向、恶变可能。
皮脂腺囊肿：
皮样囊肿：
* 属错构瘤性质。
* 胚胎时期少量的外胚叶组织遗留于皮肤或粘膜下甚至更深部组织内逐渐发展而成。
* 囊壁构成：除表皮细胞外尚包含有毛囊，汗腺以及皮脂腺等附属器，向囊内生长。
* 囊内容物：脱落的上皮细胞、皮脂、毛发及角质物混合而成。
* 临床多见于青春期人群及儿童，好发于中线部位
表皮样囊肿：
* 表皮囊肿或上皮囊肿。植入性或外伤性表皮囊肿
* 多因皮肤外伤后，表皮植人皮下所形成。
* 囊壁构成与表皮相似，为复层鳞状上皮，最内展为颗粒层，而最外层为基底细胞层。
* 囊内容物为破碎的角质蛋白。
168.皮肤癌如何分类及鉴别？如何治疗？
皮肤癌是指发生于皮肤的恶性肿瘤
据其细胞来源可分为：鳞状细胞癌、基底细胞癌)，其他如Bown病及瘫痕癌等
鳞癌基底细胞癌起源表皮棘层细胞基底细胞或皮肤附属器细胞又名表皮样癌基底细胞上皮瘤发病率高低好发部位头颈、四肢面部病程较快慢形态坚硬、隆起、溃疡、鳞痂、出血蜡样结节、后期浅溃疡边界不清晰清晰局部反应充血、炎症反应明显炎症反应不明显全身反应少少转移淋巴结转移早、常见晚很少转移预后较好??较差* Bowe病又称表皮内癌，或皮肤原位癌，种特殊类型的鳞癌。
* 癌细胞不穿破基底膜。仅有20%-30%可继续发展成浸润癌。
* 初起时可表现为深红或暗红色丘疹，单发或多发，境界明显，质坚硬，局部表皮可有过度角化或脱屑，形成较厚的棕色或灰色硬痴，不易剥离。
* 病程长，进展缓慢。部分病例可自行消退。如形成溃疡预示可能已进人浸润期。
基底细胞癌分为四型
* 结节溃疡型：为最常见表现形式
* 色素型：
* 硬化型：少见。表皮可长期保持完整是其特点。
* 浅表型：
病理上根据不典型细胞所占比例将鳞癌分为四级：
* I级：不典型细胞所占比例小于25%，角化珠较多。
* II级：少于50%，只有少数角化珠。
* III级：不典型细胞少于75%，无角化珠
* IV级：不典型细胞超过75%，无角化，癌细胞极不典型，至使难以判断其来源。
手术方法 ：适应于所有皮肤癌。原则是完整、彻底的切除以及必要的区域淋巴结清扫。术前后配合化疗(全身性或区域灌注)有利于提高治疗效果，改善预后和预防复发。配合整形外科技术，可减少手术对局部外貌及功能的损害，对保证手术的彻底性，以及手术后的顺利恢复有一定意义。
放疗 可应用于所有皮肤癌，部分可达根治目的，基底细胞癌对放疗十分敏感，鳞癌为中度敏感。
169.瘢痕分哪几类？如何治疗？
表浅型搬痕、增殖型短痕、挛缩型瘫痕、瘀痕疙瘩：
表浅型搬痕
增殖型短痕
* 通常是深部组织创伤后的修复形式。
* 是临床最常见的癫痕形式。
* 见于任何切口缝合后的愈合，深II度及III度烧伤邮票式植皮后，一般不至于严重影响功能。
* 愈合增殖期通常约需6个月左右，但有的可维持很长时间，而需要处理的则是这种持续性增殖型搬痕。
挛缩型瘫痕：
* 见于较大面积的III度烧伤
* 深及皮下脂肪层、未经植皮治疗，仅靠外周上皮细胞生长而使创面愈合者。
* 属不稳定瘢痕，局部血液循环差，易形成溃疡。
* 外形改变、功能受损均较明显。
瘀痕疙瘩：
* 又称癫痕瘤
* 是皮肤损伤后结缔组织大量增生所形成的扩张性瘢痕
* 外伤或轻度感染后，瘢痕逐渐扩展成条形、圆形或不规则形隆起，界缘清晰，表面光滑
* 常可见到扩张的毛细血管，周围有特征性的蟹足样伸出、受伤后易形成溃疡及继发感染。
* 常并有痛感、外形改变、功能障碍明显。
* 发病原因未明。
保守治疗：局部的压迫、蜡疗、离子透入、超声波，局部注射、外敷药物
手术治疗：
①手术原则：切除搬痕，恢复外形、改善功能、防止复发。
②主要适应证：
* 持续性增殖性癫痕；
* 功能及外貌明显异常的所有搬痕
* 经保守治疗无效之瘀痕瘤及增殖性瘫痕
* 出现溃疡及可疑恶变的瘦痕。
手术要求：三点
* 瘢痕完整切除
* 结合整形外科技术，无张力一期缝合
* 术后2周内配合放疗(一般在3天后)。
171.什么是硬纤维瘤？为什么要早期切除？
* 纤维瘤是由纤维组织构成的良性肿瘤：分为软、硬纤维瘤两种。
* 硬纤维瘤具有局都浸润性，切除后极易复发????临床重视。
* 具有向周围肌肉等浸润的特性，但不转移，切除不彻底极易复发
* 复发性纤维瘤极易恶变
173.神经鞘瘤与神经纤维瘤如何鉴别？什么是神经纤维瘤病？
* 来源不同：神经鞘瘤来源于神经鞘细胞(Schwann's cell)，神经纤维瘤则来源于神经束膜、外膜或内膜等支持细胞。
* 发生部位 神经鞘瘤最常见部位为正中神经干、尺神经干、坐骨神经及桡神经。神经纤维瘤可发生于神经末梢或神经干的任何部位。
* 数目：神经鞘瘤多为单发。神经纤维瘤以多发者为常见。
* 与神经纤维的关系：神经鞘瘤之神经纤维并不穿过瘤体。神经纤维瘤之神经纤维穿过肿瘤组织。
* 手术：神经鞘瘤可与神经纤维完整分离。而切除神经纤维瘤必须切断神经纤维。
神经纤维瘤的典型：
* 沿神经走行分布的皮下结节
* 皮肤色素沉着斑
* 结节沿神经走行方向不移动，一而垂直方向可移动
* 压触或叩击时可有放射性痛或感觉异常
* 可并有神经传导障碍。
顿挫型神经纤维瘤：上述典型的神经纤维瘤表现仅仅出现早期的皮肤色素改变而无皮肤疣状改变及皮下肿瘤出现时，称顿挫型神经纤维瘤
174，血管瘤是如何分类的？治疗原则是什么？
* 是由残余的中胚叶或血管细胞所形成的良性肿瘤
* 主要由扩张、增生的血管或充满血液、内壁衬以内皮细胞的腔窦所构成
* 毛细血管型血管瘤、海绵状血管瘤、混合血管瘤、蔓状动脉瘤等。
毛细血管瘤：
* 草萄样毛细血管瘤：临床最常见。
* 葡萄酒斑毛细血管瘤
* 角化性毛细血管瘤：
海绵状血管瘤
蔓状动脉瘤：
* 新生的小动脉和小静脉互相吻合而成
* 局限性可压缩性肿物；
* 搏动感、震颤感
* 局部温度高于周围
* 肿物表面可听及持续性吹风样杂音；
* 无局部手术及外伤史；
* 表浅者可见迂曲、扩张的血管。
175.淋巴管瘤如何分类？其临床特点有哪些？
是由淋巴管内皮细胞增生和淋巴管扩张而成的一种先天性良性肿瘤。
* 毛细淋巴管瘤：
* 海绵状淋巴瘤：最常见
* 囊性淋巴管瘤：俗称囊性水瘤。来源于胚胎的迷走淋巴组织，内充满淋巴液，属先天性囊肿范畴。
176.软组织肉瘤是怎样分期的？其手术治疗的原则是什么？
起源于间叶干细胞的恶性肿瘤，其细胞分化程度与治疗效果及预后密切相关。
* T1：直径<5厘米
* T2：直径>5厘米
* T3：侵及骨组织，血管、神经
* N0：病理证实无区域淋巴结转移
* N1：病理证实有区域淋巴结转移
* M0：无远处转移
* M1：有远处转移
* G1；分化良好
* G2：分化中等
* G3：分化差
手术原则是：
* 侵及皮肤或筋膜的肉瘤，应距肿瘤3厘米切除，达筋膜者再扩大2～3厘米范围。
* 肿瘤侵及肌肉或来源于肌肉时，应将包括所累肌肉起止点，作完整彻底的切除。
* 淋巴结转移者，手术范围应包括区域淋巴结清扫术。
* 恶性神经鞘瘤，神经断端应送冷冻检查，以确保切除的彻底性。
* 手术切除应辅以综合治疗，以巩固、提高疗效。......（后略) ......
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