安全用血、科学用血和节约用血.ppt
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参见附件(244KB)。
表3 大量输血的不良反应
不良反应表 现
枸椽酸中毒BP↓脉压窄CVP↑ Q-T延长
低钙血症P ↓ECG(ST平坦延长、T波直立、Q-T延长)
高钾血症QRS 宽 T波高尖
酸中毒pH↓BE↓
碱中毒pH↑BE↑
免疫抑制反应肿瘤复发
2,3-二磷酸甘油酸酯减少氧离曲线左移
凝血功能障碍 渗血
DIC渗血
(二)失血病人一定输血吗？
输血目的
维持血容量和保障机体氧供与氧耗
1.维持血容量(血浆)血容量丢失与循环动力变化
表4成人创伤失血后的血流动力学变化
失血量(L)
11～22～4>4
占血容量(%) <20 20~40 40~80>80
休克指数 0.51>1 >1
脉搏(bpm)N 100～120>120触不到
脉压(kPa) N <4.0(30mmHg) 更少
SBP(kPa) N <12.0(90mmHg) <8.00
CVPN↓ ↓↓0
尿量N↓ 0 0
末梢循环 N差衰竭不可逆
临床症状 无症状或口渴烦躁 意识模糊 昏迷
站立时眩晕 四肢厥冷肢端发绀 皮肤花斑
(1)氧供的保障
机体氧供量250～300 ml/min?¤m2
DO2=CaO2×CI
CaO2=Hb× SaO2 × 1.36 +0.003×PaO2
当PaO2<100mmHg时，可略去0.003×PaO2
DO2= Hb× SaO2 × 1.36 ×CI×10
DO2=300ml/min?¤m2(按氧供量计算)SaO2=0.95 CI=2.5~4ml/min?¤m2
∴ Hb=300÷[0.95×1.36× 4×10]
=300÷51.68
=5.8(g/dl)
胶体渗透压的维持
COP=25mmHgCOP>15mmHg(白蛋白30g/L)
血浆渗透量280～310mOsm/L
凝血功能
血小板≥50×109/L或5万 /mm3 无出血倾向
白细胞 中性粒细胞>0.5×109/L
二、科学用血
临床输血技术规范
(卫生部文件[2000]卫医发字第184号)
共七章38条，9个附件，2000年10月1日起执行。
第一条为了规范、指导医疗机构科学、合理用血、根据
《中华人民共和国献血法》和《医疗机构临床用血
管理办法(试行)》制定本规范。
严格掌握输血适应证
创伤与出血
失血量<全身血容量20%，不必输血；
失血量达全身血容量的20%～30%，可输注
电解质、代血浆、血浆、白蛋白及浓缩红细胞；
失血量>血容量30%,总蛋白不低于52g/L,输全血：
失血量>血容量50%，加用白蛋白；
失血量>血容量80%，加用凝血因子
凝血障碍
可输全血，最好输入所缺乏的相应因子。
成人输一个单元浓缩血小板，可提升血小板数达100×109/L。
感染
中性粒细胞<0.5×109/L且抗生素48h不敏感，给予白细胞悬液(GRANs)
腹水(低蛋白)
血浆、白蛋白
三、节约用血
(一)减少失血
表5 减少术中失血和节约用血的方法
减少出血节约用血
彻底止血 欠量输血(失血<600ml)
压迫、钳闭、结扎、电凝 控制性血液稀释
止血药(Hct25%~30%)
抑肽酶、EACA、肾上腺素自体输血
阻断血管成份输血
钳夹、栓塞、止血带、阻断带血浆代用品
控制性低血压 血液代用品
SBP ≥70mmHg或MAP≥50mmHg尸 血
体位
手术部位抬高、腹部勿受压
停抗凝药
阿斯匹林、潘生丁(7天)华法林(3天)
(二)控制性血液稀释(Hct0.25~0.30)
血液稀释对机体的影响
降低血液粘滞度，增加血液流速，增加
心排血量，改善微循环灌注，增进组织氧合。
机体对血液稀释的耐受程度
表6 血液稀释对ECG的影响
S-T偏移(%)
Hct(%)
ASA I ～IIIII
37～50
30 15
240.0526
14 2636(4/36心绞痛)
Hct 20%能耐受，实际控制量≥30%，如Hct达30%，出血1000ml中只相当于自身血丢失600ml；
若Hct达25%，出血1000ml相当于自身血500ml。
适应证与禁忌证
表7 控制性血液稀释的适应证与禁忌证
适应证禁忌证
采集自体血严重贫血(Hct<0.3)
大量失血 低蛋白血症(白蛋白<25g/L)
休 克 凝血机能障碍
血浓缩老年(>70岁)
烧 伤 小 儿
换血疗法 颅内高压(脑水肿)
体外循环 重要脏器功能不全
控制性血液稀释方法
单纯血液稀释法
术前情况良好，估计出血量为总血量的10%左右(约500～600ml)者，术前可不放血。术中输平衡液，用量为失血量的2～3倍，也可输注等量血浆代用品以扩充血容量。
Hb≥100g/L者，增加或减少10%血容量，其Hb相应增减10g/L。
麻醉后放血及等容性血液稀释
(稀释式自体输血)
麻醉后由静脉放血，同时等量等速输液，Hct
达0.30左右开始手术，术中出血多时或彻底止血后
输还。
(放血前-放血后)Hct
放血量(ml)=体内血容量×
1/2(放血前+放血后)Hct
(三)自体输血
1.贮存式
(1)单纯采血
采血400ml400ml800ml
术前周数 321 手术
稀释式
(1)术日采血及血液稀释
(2)体外循环转流前由静脉放血贮存，由动脉泵入晶(胶)体液，转流后
输还。
回收式
(1)宫外孕、脾破裂的腹腔失血，加入ACD液抗凝，滤过后回输
(2)摘除脾血回输
(3)血液回收机(国产自体2000型血液回收机)
系用无菌技术收集失血，通过抗凝，高速分离、清洗、超滤等程序，清除回收血中的有害物质，保留和净化血中有效成份，回输给病人。
自体血液回收流程图如下：
特点：
1.回收95%以上的细胞，Hct>50%
2.回收血小板
3.能分离红细胞、血小板和血浆，再回输
4.3分钟可回收225ml浓缩红细胞
5.游离血红蛋白清洗率>97%
6.肝素清洗率>97%
常用的胶体液
表7常用的胶体液比较
6%白蛋白 右旋糖酐 羟乙基淀粉 贺斯血定安海脉素
原料 人血浆 蔗糖玉米玉米 牛胶原牛胶原
COP 23.5~25.510%D4020~25.5226%3534.225.7~28.7
6%D70 26.7 10%65
平均
分子量(万)6.6 4~7 4.5 20 3.05.0
半衰期(h) 数天6~812~143.5 4 4~6
蓄积 无数天 数月无无无
干扰血型 - + ----
干扰凝血机制 -+ +仅稀释仅稀释 仅稀释
对肾功能影响 -可能受损 ？ - --
过敏或类
过敏反应++ ++(1/46000) +(1/1515) +(1/2050)
展望
1.血浆代用品的更新换代
2.有待血液代用品用于临床
氟碳?-?-增加氧溶解
无基质血红蛋白?-?-携氧
谢 谢!
表3 大量输血的不良反应
不良反应表 现
枸椽酸中毒BP↓脉压窄CVP↑ Q-T延长
低钙血症P ↓ECG(ST平坦延长、T波直立、Q-T延长)
高钾血症QRS 宽 T波高尖
酸中毒pH↓BE↓
碱中毒pH↑BE↑
免疫抑制反应肿瘤复发
2,3-二磷酸甘油酸酯减少氧离曲线左移
凝血功能障碍 渗血
DIC渗血
(二)失血病人一定输血吗？
输血目的
维持血容量和保障机体氧供与氧耗
1.维持血容量(血浆)血容量丢失与循环动力变化
表4成人创伤失血后的血流动力学变化
失血量(L)
11～22～4>4
占血容量(%) <20 20~40 40~80>80
休克指数 0.51>1 >1
脉搏(bpm)N 100～120>120触不到
脉压(kPa) N <4.0(30mmHg) 更少
SBP(kPa) N <12.0(90mmHg) <8.00
CVPN↓ ↓↓0
尿量N↓ 0 0
末梢循环 N差衰竭不可逆
临床症状 无症状或口渴烦躁 意识模糊 昏迷
站立时眩晕 四肢厥冷肢端发绀 皮肤花斑
(1)氧供的保障
机体氧供量250～300 ml/min?¤m2
DO2=CaO2×CI
CaO2=Hb× SaO2 × 1.36 +0.003×PaO2
当PaO2<100mmHg时，可略去0.003×PaO2
DO2= Hb× SaO2 × 1.36 ×CI×10
DO2=300ml/min?¤m2(按氧供量计算)SaO2=0.95 CI=2.5~4ml/min?¤m2
∴ Hb=300÷[0.95×1.36× 4×10]
=300÷51.68
=5.8(g/dl)
胶体渗透压的维持
COP=25mmHgCOP>15mmHg(白蛋白30g/L)
血浆渗透量280～310mOsm/L
凝血功能
血小板≥50×109/L或5万 /mm3 无出血倾向
白细胞 中性粒细胞>0.5×109/L
二、科学用血
临床输血技术规范
(卫生部文件[2000]卫医发字第184号)
共七章38条，9个附件，2000年10月1日起执行。
第一条为了规范、指导医疗机构科学、合理用血、根据
《中华人民共和国献血法》和《医疗机构临床用血
管理办法(试行)》制定本规范。
严格掌握输血适应证
创伤与出血
失血量<全身血容量20%，不必输血；
失血量达全身血容量的20%～30%，可输注
电解质、代血浆、血浆、白蛋白及浓缩红细胞；
失血量>血容量30%,总蛋白不低于52g/L,输全血：
失血量>血容量50%，加用白蛋白；
失血量>血容量80%，加用凝血因子
凝血障碍
可输全血，最好输入所缺乏的相应因子。
成人输一个单元浓缩血小板，可提升血小板数达100×109/L。
感染
中性粒细胞<0.5×109/L且抗生素48h不敏感，给予白细胞悬液(GRANs)
腹水(低蛋白)
血浆、白蛋白
三、节约用血
(一)减少失血
表5 减少术中失血和节约用血的方法
减少出血节约用血
彻底止血 欠量输血(失血<600ml)
压迫、钳闭、结扎、电凝 控制性血液稀释
止血药(Hct25%~30%)
抑肽酶、EACA、肾上腺素自体输血
阻断血管成份输血
钳夹、栓塞、止血带、阻断带血浆代用品
控制性低血压 血液代用品
SBP ≥70mmHg或MAP≥50mmHg尸 血
体位
手术部位抬高、腹部勿受压
停抗凝药
阿斯匹林、潘生丁(7天)华法林(3天)
(二)控制性血液稀释(Hct0.25~0.30)
血液稀释对机体的影响
降低血液粘滞度，增加血液流速，增加
心排血量，改善微循环灌注，增进组织氧合。
机体对血液稀释的耐受程度
表6 血液稀释对ECG的影响
S-T偏移(%)
Hct(%)
ASA I ～IIIII
37～50
30 15
240.0526
14 2636(4/36心绞痛)
Hct 20%能耐受，实际控制量≥30%，如Hct达30%，出血1000ml中只相当于自身血丢失600ml；
若Hct达25%，出血1000ml相当于自身血500ml。
适应证与禁忌证
表7 控制性血液稀释的适应证与禁忌证
适应证禁忌证
采集自体血严重贫血(Hct<0.3)
大量失血 低蛋白血症(白蛋白<25g/L)
休 克 凝血机能障碍
血浓缩老年(>70岁)
烧 伤 小 儿
换血疗法 颅内高压(脑水肿)
体外循环 重要脏器功能不全
控制性血液稀释方法
单纯血液稀释法
术前情况良好，估计出血量为总血量的10%左右(约500～600ml)者，术前可不放血。术中输平衡液，用量为失血量的2～3倍，也可输注等量血浆代用品以扩充血容量。
Hb≥100g/L者，增加或减少10%血容量，其Hb相应增减10g/L。
麻醉后放血及等容性血液稀释
(稀释式自体输血)
麻醉后由静脉放血，同时等量等速输液，Hct
达0.30左右开始手术，术中出血多时或彻底止血后
输还。
(放血前-放血后)Hct
放血量(ml)=体内血容量×
1/2(放血前+放血后)Hct
(三)自体输血
1.贮存式
(1)单纯采血
采血400ml400ml800ml
术前周数 321 手术
稀释式
(1)术日采血及血液稀释
(2)体外循环转流前由静脉放血贮存，由动脉泵入晶(胶)体液，转流后
输还。
回收式
(1)宫外孕、脾破裂的腹腔失血，加入ACD液抗凝，滤过后回输
(2)摘除脾血回输
(3)血液回收机(国产自体2000型血液回收机)
系用无菌技术收集失血，通过抗凝，高速分离、清洗、超滤等程序，清除回收血中的有害物质，保留和净化血中有效成份，回输给病人。
自体血液回收流程图如下：
特点：
1.回收95%以上的细胞，Hct>50%
2.回收血小板
3.能分离红细胞、血小板和血浆，再回输
4.3分钟可回收225ml浓缩红细胞
5.游离血红蛋白清洗率>97%
6.肝素清洗率>97%
常用的胶体液
表7常用的胶体液比较
6%白蛋白 右旋糖酐 羟乙基淀粉 贺斯血定安海脉素
原料 人血浆 蔗糖玉米玉米 牛胶原牛胶原
COP 23.5~25.510%D4020~25.5226%3534.225.7~28.7
6%D70 26.7 10%65
平均
分子量(万)6.6 4~7 4.5 20 3.05.0
半衰期(h) 数天6~812~143.5 4 4~6
蓄积 无数天 数月无无无
干扰血型 - + ----
干扰凝血机制 -+ +仅稀释仅稀释 仅稀释
对肾功能影响 -可能受损 ？ - --
过敏或类
过敏反应++ ++(1/46000) +(1/1515) +(1/2050)
展望
1.血浆代用品的更新换代
2.有待血液代用品用于临床
氟碳?-?-增加氧溶解
无基质血红蛋白?-?-携氧
谢 谢!
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