静脉分娩镇痛.ppt
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参见附件(2926kb)。
静脉分娩镇痛
首都医科大学附属北京朝阳医院麻醉科
岳 云
历史和地位
* 非药物性分娩镇痛
* 药物性分娩镇痛
口服或肌注
椎管内阻滞
吸人给药法
静脉给药法
曲马多(tramadol)
瑞芬太尼(remifentanil)
曲马多
* 曲马多是一种中枢性镇痛剂，结构与可待因有相似之处
* 弱μ受体的完全激动剂
镇痛效果仅部分地被纳络酮所阻断
但当加用育享宾(α2 受体拮抗剂)时
其镇痛效果完全消失
曲马多药代动力学
- 静脉给药1min起效，5min达到最大作用
- 体内分布为203升-组织亲和力高
- 血浆蛋白结合率低-20%
不影响抗凝剂、口服降糖剂、钙拮抗剂、NSAIDs
曲马多药代动力学
- 曲马多可通过胎盘
在脐静脉血中的浓度是母体静脉血中浓度的80%
- 仅有0.1%的剂量进入乳汁，不会对婴幼儿产生明显作用
- 曲马多通过肾脏(15%)和肝脏(85%)代谢
肝肾损害的病人，曲马多清除半衰期增加2-3倍
建议延长用药间隔或慎用
静脉曲马多与阿片类等效关系
1mg曲马多 = 1mg 杜冷丁
= 1ug 芬太尼(1/1000)
= 0.1mg 吗啡(1/10)
2~8岁小儿 = 0.08mg吗啡 (1/12 )
(150例)
等效剂量的曲马多与芬太尼
镇痛作用的比较
曲马多 3mg/kg vs 芬太尼 3ug/kg
在切皮刺激的反应上无明显差异
曲马多 vs 吗啡 PCIA
满意率*
呼吸
曲马多预防全麻术后寒战
S. Mathews Anaesth 2002;57:387
160例异氟醚+N2O麻醉
双盲随机缝切口时静注曲马多
* 高剂量组 2mg/kg 寒战 2%
* 低剂量组 1mg/kg 寒战 4%
* 对照组 盐水 寒战 48%
曲马多的临床地位
* 预防术中、术后寒战及躁动常规用药
* 术后镇痛
* 特殊病人
日间手术后镇痛-口服
小儿术后镇痛
神经外科术后镇痛
老年病人术后镇痛
阿片耐药病人术后镇痛
肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征
* 分娩镇痛
曲马多在分娩镇痛中的应用
CSEA分娩镇痛
* 起效快，用药量少
* 运动阻滞轻，产妇满意率高
* 剂量个体化，减少副作用
* 介入性治疗
* 产程进展迅速错过了硬膜外穿刺时机
* 产妇对硬膜外穿刺恐惧心理
* 不适合硬膜外穿刺(背部感染、凝血异常等)
PCIA分娩镇痛
* 阿片类药潜在的呼吸抑制使人担心
* 尚不能肯定治疗剂量的阿片类药对新生儿没有影响
* 曲马多有良好的镇痛效果且安全性良好
* 为临床提供了新的选择
曲马多
* 很少出现呼吸系统或循环系统的临床相关副反应
* 较传统阿片类药很少出现嗜睡和镇静现象
* 耐药性很少出现
* 低的阿片受体亲和力降低了滥用的可能性
* 普通处方 ?
* 与其他药物发生相互作用的可能性低
* 有文献报道曲马多100mg肌注用于分娩镇痛，但曲马多PCIA用于分娩镇痛的效果如何，目前尚无临床报道。
* 本研究探索性地将曲马多PCIA引入分娩镇痛，观察曲马多PCIA用于分娩镇痛的效果及其对分娩过程和胎儿的影响
方法
* 选择自愿接受分娩镇痛、ASA I- II级、单胎头位、无产科并发症且产程进入活跃期的足月初产妇80例，随机分为3组
* PCEA组(n=30)
* 曲马多PCIA组(n=20)
* 对照组(n=30)
曲马多PCIA组( B组)
* 曲马多负荷量1mg/kg
* 电脑微量镇痛泵(百特AP II) PCIA
* 曲马多7.5mg/ml,总量50ml；
* 背景输入量2ml/h；
* PCA剂量2ml；
* 锁定时间10min。
* 总剂量(负荷量+PCIA)不超过500mg。
曲马多PCIA应用
负荷量：
* 推荐：2-3mg/kg
* 国人 1.5mg/kg 手术结束前
维持量：
16~20mg/hr
* 连续监测呼吸循环
* 视觉模拟疼痛评分(VAS)-镇痛效应
* 运动阻滞程度-改良的Bromage
* 产程进展、宫缩及胎心情况、新生儿情况
* 不良反应
给药后各时相VAS评分
* 第一产程A、B组VAS评分
33.2±12.8 vs 47.3±22.9(P<0.05)
与对照组比较有显著性差异(P<0.01)
* 第二产程A、B组VAS评分
38.9±21.8 vs 51.3±27.1 (P>0.05)
与对照组比较有显著性差异(P<0.01)
运动功能
* 3组产妇改良的Bromage评分
均无明显运动阻滞
各组产程比较(min)
Apgar评分
分娩方式及催产素使用情况
* A组有16例(53.3%)催产素用量增加
* B组未观察到这一现象(P>0.05)
* 对照组的剖宫产率明显高于A、B组(P<0.01)
不良反应
A组
* 蛛网膜下腔注药后低血压1例(3.3%)
* 恶心、呕吐2例(6.7%)
* 瘙痒1例(3.3%)
* 尿潴留4例(13.3%)
B组
* 恶心、呕吐5例(25%)
* 轻至中度镇静4例(20%)
* 明显出汗及心血管虚脱表现1例(5%)
产后随访无头痛和恶心、呕吐发生
结论
* 两种方式均能获得满意的镇痛效应，安全可行
* CSEA+PCEA作用迅速，减轻产妇的紧张和焦虑程度，运动阻滞轻，对母婴影响小，仍应作为临床首先考虑的分娩镇痛方式
* 不足之处产程略长于曲马多组和对照组
结论
* 如产妇不适于或不愿意接受硬膜外操作时，可考虑应用曲马多PCIA镇痛，能较为方便、迅速地达到镇痛效果 ......
静脉分娩镇痛
首都医科大学附属北京朝阳医院麻醉科
岳 云
历史和地位
* 非药物性分娩镇痛
* 药物性分娩镇痛
口服或肌注
椎管内阻滞
吸人给药法
静脉给药法
曲马多(tramadol)
瑞芬太尼(remifentanil)
曲马多
* 曲马多是一种中枢性镇痛剂，结构与可待因有相似之处
* 弱μ受体的完全激动剂
镇痛效果仅部分地被纳络酮所阻断
但当加用育享宾(α2 受体拮抗剂)时
其镇痛效果完全消失
曲马多药代动力学
- 静脉给药1min起效，5min达到最大作用
- 体内分布为203升-组织亲和力高
- 血浆蛋白结合率低-20%
不影响抗凝剂、口服降糖剂、钙拮抗剂、NSAIDs
曲马多药代动力学
- 曲马多可通过胎盘
在脐静脉血中的浓度是母体静脉血中浓度的80%
- 仅有0.1%的剂量进入乳汁，不会对婴幼儿产生明显作用
- 曲马多通过肾脏(15%)和肝脏(85%)代谢
肝肾损害的病人，曲马多清除半衰期增加2-3倍
建议延长用药间隔或慎用
静脉曲马多与阿片类等效关系
1mg曲马多 = 1mg 杜冷丁
= 1ug 芬太尼(1/1000)
= 0.1mg 吗啡(1/10)
2~8岁小儿 = 0.08mg吗啡 (1/12 )
(150例)
等效剂量的曲马多与芬太尼
镇痛作用的比较
曲马多 3mg/kg vs 芬太尼 3ug/kg
在切皮刺激的反应上无明显差异
曲马多 vs 吗啡 PCIA
满意率*
呼吸
曲马多预防全麻术后寒战
S. Mathews Anaesth 2002;57:387
160例异氟醚+N2O麻醉
双盲随机缝切口时静注曲马多
* 高剂量组 2mg/kg 寒战 2%
* 低剂量组 1mg/kg 寒战 4%
* 对照组 盐水 寒战 48%
曲马多的临床地位
* 预防术中、术后寒战及躁动常规用药
* 术后镇痛
* 特殊病人
日间手术后镇痛-口服
小儿术后镇痛
神经外科术后镇痛
老年病人术后镇痛
阿片耐药病人术后镇痛
肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征
* 分娩镇痛
曲马多在分娩镇痛中的应用
CSEA分娩镇痛
* 起效快，用药量少
* 运动阻滞轻，产妇满意率高
* 剂量个体化，减少副作用
* 介入性治疗
* 产程进展迅速错过了硬膜外穿刺时机
* 产妇对硬膜外穿刺恐惧心理
* 不适合硬膜外穿刺(背部感染、凝血异常等)
PCIA分娩镇痛
* 阿片类药潜在的呼吸抑制使人担心
* 尚不能肯定治疗剂量的阿片类药对新生儿没有影响
* 曲马多有良好的镇痛效果且安全性良好
* 为临床提供了新的选择
曲马多
* 很少出现呼吸系统或循环系统的临床相关副反应
* 较传统阿片类药很少出现嗜睡和镇静现象
* 耐药性很少出现
* 低的阿片受体亲和力降低了滥用的可能性
* 普通处方 ?
* 与其他药物发生相互作用的可能性低
* 有文献报道曲马多100mg肌注用于分娩镇痛，但曲马多PCIA用于分娩镇痛的效果如何，目前尚无临床报道。
* 本研究探索性地将曲马多PCIA引入分娩镇痛，观察曲马多PCIA用于分娩镇痛的效果及其对分娩过程和胎儿的影响
方法
* 选择自愿接受分娩镇痛、ASA I- II级、单胎头位、无产科并发症且产程进入活跃期的足月初产妇80例，随机分为3组
* PCEA组(n=30)
* 曲马多PCIA组(n=20)
* 对照组(n=30)
曲马多PCIA组( B组)
* 曲马多负荷量1mg/kg
* 电脑微量镇痛泵(百特AP II) PCIA
* 曲马多7.5mg/ml,总量50ml；
* 背景输入量2ml/h；
* PCA剂量2ml；
* 锁定时间10min。
* 总剂量(负荷量+PCIA)不超过500mg。
曲马多PCIA应用
负荷量：
* 推荐：2-3mg/kg
* 国人 1.5mg/kg 手术结束前
维持量：
16~20mg/hr
* 连续监测呼吸循环
* 视觉模拟疼痛评分(VAS)-镇痛效应
* 运动阻滞程度-改良的Bromage
* 产程进展、宫缩及胎心情况、新生儿情况
* 不良反应
给药后各时相VAS评分
* 第一产程A、B组VAS评分
33.2±12.8 vs 47.3±22.9(P<0.05)
与对照组比较有显著性差异(P<0.01)
* 第二产程A、B组VAS评分
38.9±21.8 vs 51.3±27.1 (P>0.05)
与对照组比较有显著性差异(P<0.01)
运动功能
* 3组产妇改良的Bromage评分
均无明显运动阻滞
各组产程比较(min)
Apgar评分
分娩方式及催产素使用情况
* A组有16例(53.3%)催产素用量增加
* B组未观察到这一现象(P>0.05)
* 对照组的剖宫产率明显高于A、B组(P<0.01)
不良反应
A组
* 蛛网膜下腔注药后低血压1例(3.3%)
* 恶心、呕吐2例(6.7%)
* 瘙痒1例(3.3%)
* 尿潴留4例(13.3%)
B组
* 恶心、呕吐5例(25%)
* 轻至中度镇静4例(20%)
* 明显出汗及心血管虚脱表现1例(5%)
产后随访无头痛和恶心、呕吐发生
结论
* 两种方式均能获得满意的镇痛效应，安全可行
* CSEA+PCEA作用迅速，减轻产妇的紧张和焦虑程度，运动阻滞轻，对母婴影响小，仍应作为临床首先考虑的分娩镇痛方式
* 不足之处产程略长于曲马多组和对照组
结论
* 如产妇不适于或不愿意接受硬膜外操作时，可考虑应用曲马多PCIA镇痛，能较为方便、迅速地达到镇痛效果 ......
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