＂渐进达标＂的治疗策略（曾照耆教授）.ppt
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参见附件(88kb)。
"渐进达标"的治疗策略
卫生部北京医院 曾昭耆
案例1
一位82岁老先生，因鼻出血来急诊，医生查体发现血压220/110毫米汞柱。经五官科做鼻腔填塞止血后收入心内科病房。住院期中同时使用了5-6种降压药，血压降至120/80毫米汞柱，医生感到满意，但病人头晕、视物模糊、腿软，不能走路
减药，血压回升至140/90毫米汞柱，症状消失出院
为什么这样？
* 一种疾病的发生，总是由于机体某处的结构或功能发生了异常的改变
* 医生的任务就是要千方百计地使它尽可能恢复到正常状态
原则上
* 应该是：早发现，早诊断，早治疗
* 对一些急重病症
特别是：猝死、心跳骤停
* 需要争分夺秒
* 因为，脑血流循环停止3秒---头晕
循环停止10-20秒--- 晕厥、抽搐
循环停止30-60秒--- 瞳孔散大
循环停止4-6分---脑细胞死亡
* 心脏：冠脉阻断2分即可室速室颤
心肺复苏，争分夺秒!
* A---保持气道通畅
* B---人工呼吸，吹气
* C---胸前捶击、按压
* D---电击复律
急症，紧急处理
* 急性心肌梗死、颅脑创伤、脑血管意外、重症心律失常、休克、大量出血、复杂骨折、急重感染......
* 也需尽快处理
* 一方面是病人对疾病的态度，另一方面是病人机体内部的实际情况
* 其中，有些是医生通过询问、观察、查体和特殊检测手段能够了解或判断的
* 但还有一些情况，如病人机体对疾病状况的自身调节能力、对某种治疗方式的应答程度、对不同机体内部有病器官和无病器官产生的实际后果，则事先往往难以完全掌握。
* 由于病人机体存在多方面不同的功能状况和个体差异性，使医生在实施治疗前很难预料
* 实际上，同一疗法或药物的同一剂量，在不同机体甚至同一机体的不同状态下，可能产生不同的效应，致使临床医疗工作总是带着探索的色彩
* 为了避免由于处理失当对病人机体造成的危害，即使确认正确的处理，在施行过程中也应严密观察监测，探索前进
* 战略上：积极；战术上：稳步
* 现通过以下事例，讨论在治疗过程中的探索性和"渐进达标"的实用意义
1，高血压治疗
* 因为已有众多有效降压药，医生常愿病人在一次就诊后血压即恢复正常
* 医生可以根据病人的性别、年龄、收缩/舒张血压值、心率等数据考虑选用药物种类
* 但事实上，由于不同机体对药物的反应可能存在差异，同样剂量的药既可能疗效不满意，也可能降压过多
* 高血压并非短期形成，机体为了防止增高的血压对重要器官内动脉的冲击，已通过自身调节产生一定的适应性，如末梢小动脉的收缩、痉挛......
* 或已有血管壁增厚，管腔狭窄
* 这些病理生理反应或病理性改变，使高血压患者重要器官的血流量，保持在相对平衡的范围
* 如果一次给予足量降压药，即使并未使血压过低，也无药物本身的毒副作用，仅仅因为用药剂量偏大，也会因突然血压降低较多，引起病人重要器官血流灌注减少而产生头晕无力等不适
* 病人自觉症状比不用药反而多些，因而不愿继续用药
* 若先给予单药较小剂量，使血压有所降低，再根据情况调节用药剂量，逐渐达到理想血压，则在降压过程中病人症状比治疗前减轻，至少是未因治疗而增加不适，容易体会到治疗的好处
* 特别是，对血压急剧升高的高血压急症，医生不宜立即使之降到120/80以下，应该在血压脱离危险范围(如160/90)后稳定一段时期，然后视实际情况逐渐降低血压
* 因为这种突然降压可能导致某些重要器官高度缺血，甚至因而发生难以逆转的失明或瘫痪等严重后果
* 值得注意的是，由于高龄老人多有不同程度的动脉硬化，使心、脑、肾等重要器官的血液灌注量原已有所减低，血压随年龄增加是一种代偿，因而所谓120/80为"标准血压"的概念对他们并不一定适用
2 心绞痛
* 硝酸酯类(硝酸甘油、消心痛、欣康......等)是抗心绞痛的经典有效药物。当前常见的误区是，一旦发生过心绞痛，就成年累月地持续用药
* 本类药品的重要缺点是 "快速耐药(tachyphylaxis)"
对此......
* 早有实验证明，消心痛10毫克每天4次14天，有70%病人已无效；硝酸甘油静滴3天，疗效已明显减退。
* 正确的用法应该是：对偶发心绞痛者，备而不用；对稳定性心绞痛者，在预计可能劳累激动前预防性使用；对一段时期内频繁发作者，持续用药1-2周即试行停药，如再发，应换其他药。
* 硝酸酯类虽然耐药发生很快，但消失也快，实验证明仅16-20小时即可恢复疗效。因而，在西方国家，对劳动时易发心绞痛的工人，主张早、午各用药一次，晚间及周末不用药。
* 欣康、德明、易乐定等为消心痛的长效部分(5-单硝基异山梨醇)疗效持续时间较长，但因血药浓度持续时间久，故从理论上说更易发生耐药，值得注意。
3 早搏
* 早搏虽然属于一种病理情况，但大多无器质性病理基础。其治疗的必要性主要依靠几方面，即基本病因、早搏性质、频率及病人的主观症状。
* 如无器质性病因，早搏次数不太多，病人无明显不适，可以不处理；如早搏虽然不太多，但病人症状明显，则应适当治疗。
* 治疗目标是使早搏在一定程度减少，到症状不明显即可，而并非全部消失。
* 基本处理：适当休息，消除诱因(劳累、激动、烟酒、饱餐、电解质失衡......)。
* 药物：对心率偏快者，可用β阻滞剂；血压高者，可用降压药；激动和睡眠不佳者，可用镇静解焦虑药。
* 通常补充钾、镁对减少早搏有帮助。
* 若疗效不满意，可用心律平、慢心律或莫雷西嗪；对顽固重症才考虑用胺碘酮，见效后减至最小维持量，逐渐停药。
* 对一般室性早搏，不宜用利多卡因。
* 注意治心律失常药可能存在的致心律失常作用。
* 防止药物的毒副作用超过早搏本身的危害性。
4, 心力衰竭
案例2：78岁女性，因突发心慌憋气一小时来急诊 查体：不能平卧，血压110/60，心率140/分，完全不整，中下肺野细湿罗音。
* 诊断：心房纤颤。
* 西地兰0.4毫克小壶滴入，3次后，转为窦律
* 带药：地高辛0.25毫克，2次/日
* 5天后，因心慌憋气，再来急诊
* 心电图：窦缓，频发室早
是何原因？
* 此病例，用西地兰虽然有效，问题在于后续治疗
* 老年人洋地黄制剂耐受差，特别是在用西地兰基础上，剂量难估计
* 地高辛0.125-0.25毫克/每日，观察
* 原无慢性心衰者 ......
"渐进达标"的治疗策略
卫生部北京医院 曾昭耆
案例1
一位82岁老先生，因鼻出血来急诊，医生查体发现血压220/110毫米汞柱。经五官科做鼻腔填塞止血后收入心内科病房。住院期中同时使用了5-6种降压药，血压降至120/80毫米汞柱，医生感到满意，但病人头晕、视物模糊、腿软，不能走路
减药，血压回升至140/90毫米汞柱，症状消失出院
为什么这样？
* 一种疾病的发生，总是由于机体某处的结构或功能发生了异常的改变
* 医生的任务就是要千方百计地使它尽可能恢复到正常状态
原则上
* 应该是：早发现，早诊断，早治疗
* 对一些急重病症
特别是：猝死、心跳骤停
* 需要争分夺秒
* 因为，脑血流循环停止3秒---头晕
循环停止10-20秒--- 晕厥、抽搐
循环停止30-60秒--- 瞳孔散大
循环停止4-6分---脑细胞死亡
* 心脏：冠脉阻断2分即可室速室颤
心肺复苏，争分夺秒!
* A---保持气道通畅
* B---人工呼吸，吹气
* C---胸前捶击、按压
* D---电击复律
急症，紧急处理
* 急性心肌梗死、颅脑创伤、脑血管意外、重症心律失常、休克、大量出血、复杂骨折、急重感染......
* 也需尽快处理
* 一方面是病人对疾病的态度，另一方面是病人机体内部的实际情况
* 其中，有些是医生通过询问、观察、查体和特殊检测手段能够了解或判断的
* 但还有一些情况，如病人机体对疾病状况的自身调节能力、对某种治疗方式的应答程度、对不同机体内部有病器官和无病器官产生的实际后果，则事先往往难以完全掌握。
* 由于病人机体存在多方面不同的功能状况和个体差异性，使医生在实施治疗前很难预料
* 实际上，同一疗法或药物的同一剂量，在不同机体甚至同一机体的不同状态下，可能产生不同的效应，致使临床医疗工作总是带着探索的色彩
* 为了避免由于处理失当对病人机体造成的危害，即使确认正确的处理，在施行过程中也应严密观察监测，探索前进
* 战略上：积极；战术上：稳步
* 现通过以下事例，讨论在治疗过程中的探索性和"渐进达标"的实用意义
1，高血压治疗
* 因为已有众多有效降压药，医生常愿病人在一次就诊后血压即恢复正常
* 医生可以根据病人的性别、年龄、收缩/舒张血压值、心率等数据考虑选用药物种类
* 但事实上，由于不同机体对药物的反应可能存在差异，同样剂量的药既可能疗效不满意，也可能降压过多
* 高血压并非短期形成，机体为了防止增高的血压对重要器官内动脉的冲击，已通过自身调节产生一定的适应性，如末梢小动脉的收缩、痉挛......
* 或已有血管壁增厚，管腔狭窄
* 这些病理生理反应或病理性改变，使高血压患者重要器官的血流量，保持在相对平衡的范围
* 如果一次给予足量降压药，即使并未使血压过低，也无药物本身的毒副作用，仅仅因为用药剂量偏大，也会因突然血压降低较多，引起病人重要器官血流灌注减少而产生头晕无力等不适
* 病人自觉症状比不用药反而多些，因而不愿继续用药
* 若先给予单药较小剂量，使血压有所降低，再根据情况调节用药剂量，逐渐达到理想血压，则在降压过程中病人症状比治疗前减轻，至少是未因治疗而增加不适，容易体会到治疗的好处
* 特别是，对血压急剧升高的高血压急症，医生不宜立即使之降到120/80以下，应该在血压脱离危险范围(如160/90)后稳定一段时期，然后视实际情况逐渐降低血压
* 因为这种突然降压可能导致某些重要器官高度缺血，甚至因而发生难以逆转的失明或瘫痪等严重后果
* 值得注意的是，由于高龄老人多有不同程度的动脉硬化，使心、脑、肾等重要器官的血液灌注量原已有所减低，血压随年龄增加是一种代偿，因而所谓120/80为"标准血压"的概念对他们并不一定适用
2 心绞痛
* 硝酸酯类(硝酸甘油、消心痛、欣康......等)是抗心绞痛的经典有效药物。当前常见的误区是，一旦发生过心绞痛，就成年累月地持续用药
* 本类药品的重要缺点是 "快速耐药(tachyphylaxis)"
对此......
* 早有实验证明，消心痛10毫克每天4次14天，有70%病人已无效；硝酸甘油静滴3天，疗效已明显减退。
* 正确的用法应该是：对偶发心绞痛者，备而不用；对稳定性心绞痛者，在预计可能劳累激动前预防性使用；对一段时期内频繁发作者，持续用药1-2周即试行停药，如再发，应换其他药。
* 硝酸酯类虽然耐药发生很快，但消失也快，实验证明仅16-20小时即可恢复疗效。因而，在西方国家，对劳动时易发心绞痛的工人，主张早、午各用药一次，晚间及周末不用药。
* 欣康、德明、易乐定等为消心痛的长效部分(5-单硝基异山梨醇)疗效持续时间较长，但因血药浓度持续时间久，故从理论上说更易发生耐药，值得注意。
3 早搏
* 早搏虽然属于一种病理情况，但大多无器质性病理基础。其治疗的必要性主要依靠几方面，即基本病因、早搏性质、频率及病人的主观症状。
* 如无器质性病因，早搏次数不太多，病人无明显不适，可以不处理；如早搏虽然不太多，但病人症状明显，则应适当治疗。
* 治疗目标是使早搏在一定程度减少，到症状不明显即可，而并非全部消失。
* 基本处理：适当休息，消除诱因(劳累、激动、烟酒、饱餐、电解质失衡......)。
* 药物：对心率偏快者，可用β阻滞剂；血压高者，可用降压药；激动和睡眠不佳者，可用镇静解焦虑药。
* 通常补充钾、镁对减少早搏有帮助。
* 若疗效不满意，可用心律平、慢心律或莫雷西嗪；对顽固重症才考虑用胺碘酮，见效后减至最小维持量，逐渐停药。
* 对一般室性早搏，不宜用利多卡因。
* 注意治心律失常药可能存在的致心律失常作用。
* 防止药物的毒副作用超过早搏本身的危害性。
4, 心力衰竭
案例2：78岁女性，因突发心慌憋气一小时来急诊 查体：不能平卧，血压110/60，心率140/分，完全不整，中下肺野细湿罗音。
* 诊断：心房纤颤。
* 西地兰0.4毫克小壶滴入，3次后，转为窦律
* 带药：地高辛0.25毫克，2次/日
* 5天后，因心慌憋气，再来急诊
* 心电图：窦缓，频发室早
是何原因？
* 此病例，用西地兰虽然有效，问题在于后续治疗
* 老年人洋地黄制剂耐受差，特别是在用西地兰基础上，剂量难估计
* 地高辛0.125-0.25毫克/每日，观察
* 原无慢性心衰者 ......
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