肝硬化腹水的诊断治疗进展.ppt

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    肝硬化腹水的

    诊断治疗进展

    上 海 市 消 化 疾 病 研 究 所

    上海第二医科大学附属仁济医院消化科

    背景

    > 正常人体腹腔内有约50ml的液体，对肠道蠕动起润滑作用。

    > 任何病理状态下导致的腹腔液体量增加，超过200ml时称为腹水。

    > 腹水是肝硬化最常见的并发症之一。 10年中大约三分之一的肝硬化患者发生腹水。

    > 肝硬化腹水患者5年生存率为50%，而难治性腹水患者的2年生存率为50%；

    > 肝硬化腹水可发生自发性细菌性腹膜炎(SBP)、肝肾综合征、肝性胸水、疝 (脐疝、腹股沟疝)等并发症。

    临床特征

    > 腹水可突然或逐渐发生，腹胀是患者的主要症状；

    > 许多患者由于腹围增大才注意到腹水的发生，可伴有足背水肿；

    > 其他常见的症状有乏力、食欲减退以及营养状况差；

    > 腹水患者容易发生肝硬化相关性肌肉痉挛；

    > 当腹部膨隆明显、横膈抬高、胸廓活动受限时，可出现呼吸困难，

    临床评价(病史)

    > 大多数(～80%)腹水患者由肝硬化引起；其余20%由肝外原因引起；极少部分肝硬化的患者，其腹水的发生可能合并肝硬化以外的原因，如结核、肿瘤等。

    > 应询问肝病的危险因素：黄疸、肝炎病史；饮酒、吸毒、输血、针灸等；家族史；

    > 肿瘤、心功能衰竭以及结核等过去史；

    体格检查

    > 体格检查可发现肝硬化、门脉高压的体征，如蜘蛛痣、肝掌、脾肿大、腹壁静脉曲张等；

    > 肝硬化腹水患者常伴有下肢水肿，有时累及腹壁；

    > 望诊腹部膨隆；腹部叩诊浊音阴性，诊断无腹水的准确率可达90%；

    > 叩诊呈浊音，应进一步检查移动性浊音，当腹腔内游离腹水在1500 ml以上时，即可查出移动性浊音。

    > 如果腹水量少，可让患者取肘膝位，用此种方法可查出少至120ml的腹水。

    腹水的程度

    可半定量为：

    > 1+ ，仅在仔细检查时发现；

    > 2+，容易发现，但量较少；

    > 3+，腹水明显，但非张力性；

    > 4+，张力性腹水。

    诊断性腹腔穿刺

    > 临床上所有初发腹水患者均应进行腹腔穿刺检查。如果患者出现发热、腹痛和压痛、低血压、肝性脑病、肾功能衰竭、外周血白细胞增多或酸中毒，应该重复诊断性腹腔穿刺；

    > 腹腔穿刺几乎无禁忌症。如果临床上无明显纤维蛋白溶解或播散性血管内凝血，凝血异常一般不是腹腔穿刺的禁忌症。

    > 无感染或死亡等腹腔穿刺并发症的报道，肠穿孔发生率不到0.1%。

    腹水分析(外观)

    > 肝硬化腹水一般呈透明淡黄色液体；如果患者黄疸很深，则腹水呈胆汁染色；

    > 有大量白细胞存在时，腹水变混浊；

    > 20%肝硬化腹水呈乳糜样，主要为腹水中甘油三酯浓度升高；

    > 肝硬化患者穿刺损伤出血可致血性腹水，与非损伤性血性腹水的鉴别点在于前者呈不均匀血性，并可出现凝块。

    血性腹水

    > 需与血腹症鉴别：血球压积 > 10%

    > 需与穿刺损伤鉴别：不均匀、血凝块

    > 肉眼观察肯定为血性时， RBC >2×104/mm3

    > 病因：

    > 恶性肿瘤相关性腹水，特别是肝癌

    > 罕见于结核性腹膜炎

    乳糜性腹水

    > 乳糜外观；甘油三酯浓度 >200mg/dl, 可达1000mg/dl；由于淋巴液漏入腹腔所致；

    > 病因：

    > 肝硬化腹水：0.5%, 硬化剂治疗后, TG浓度较低，高SAAG；

    > 恶性肿瘤， 特别是淋巴瘤；

    > 损伤；

    > 腹部手术；

    > 结核性腹膜炎。

    腹水分析(细胞计数)

    > 腹水白细胞总数正常上限是500/mm3。肝硬化患者若利尿10kg 可使腹水白细胞总数增加3倍；

    > 腹水多形核白细胞 (PMN)绝对计数上限为250/mm3，由于PMN的半衰期较短，利尿治疗对PMN计数影响不大；

    > 对于穿刺损伤的血性腹水，可用250个红细胞扣除1个PMN的校正方法来计算PMN。

    血清-腹水白蛋白梯度(SAAG)

    * SAAG是血清白蛋白浓度减去腹水白蛋白浓度之差值，是可靠且简便的腹水分类指标；

    * 静水压-胶体平衡的理论是SAAG作为腹水分类指标的基础。门脉高压导致肝窦和腹腔之间异常增高的静水压梯度，其数值相当于血清和腹水之间的胶体压梯度，因此SAAG反映了门脉压力的高低。

    血清-腹水白蛋白梯度的形成

    腹水检测指标的准确率

    渗出液、漏出液的概念

    渗出液、漏出液概念应用中存在的问题

    * 心源性腹水的腹水总蛋白均 >2.5g/dl。

    * 肝硬化自发性腹膜炎时，绝大多数病人的腹水总蛋白< 2.5g/dl。

    * 1/3恶性腹水的腹水总蛋白< 2.5g/dl。

    * 利尿治疗可使腹水中总蛋白、细胞数升高。

    SAAG的应用

    高SAAG

    替代

    漏出液

    低SAAG

    替代

    渗出液

    根据 SAAG进行腹水分类

    SAAG ?1.1g/dl

    * 肝硬化

    * Budd-Chiari 综合征

    * 门静脉血栓形成

    * 肝小静脉阻塞

    * 肝广泛转移

    * 心源性

    * 粘液性水肿

    SAAG < 1.1g/dl

    * 腹膜转移性癌

    * 结核性腹膜炎

    * 肾源性

    * 胰源性

    * 结缔组织性疾病

    SAAG测定注意事项

    > 血清白蛋白和腹水白蛋白的测定要同步；梯度是差值，而不是比率；

    > SAAG为1.0 ~ 1.1时需重复；

    > 腹水中白蛋白浓度很低，实验室检测白蛋白的标准曲线下限应作相应调整；休克时门脉压力降低，此时SAAG有假的低SAAG；腹水脂质可干扰白蛋白检测，因此乳糜腹水时，可能有假的高 SAAG；

    > 利尿治疗不影响SAAG；补充白蛋白短时间内可影响SAAG。

    注意以下几点

    大约4%的患者为"混合性腹水"，即在肝硬化门脉高压基础上合并肿瘤或结核等，因此高SAAG是门脉高压的指标，但也不能完全除外合并有其它疾病。

    总蛋白(TP)

    > 腹水蛋白水平取决于血清总蛋白浓度和门脉压力。约20%的失代偿性肝硬化患者腹水TP>2.5g/dl；67%患者在利尿10kg后腹水TP增高至2.5g/dl以上。

    > 腹水TP可以预测肝硬化腹水发生SBP的危险性。腹水TP低于1.0 g/dl 时发生SBP的危险性明显增加，大于1.5g/dl时一般不易发生SBP。

    腹水的实验室检查 ......

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