[中医]程门雪等会诊中风重症案 .doc
http://www.100md.com
参见附件(35kb)。
】程门雪等会诊中风重症案
本贴收到2朵鲜花
本例病者夏理彬是近代著名医家夏应堂先生之子，又为程门雪先生早年弟子。60岁时患中 风，1965年 2 月27日入院， 3 月 1 日组织上海中医界名流进行会诊，每日 1 次，共九次，终使患者脱离险境，转危为安，渐趋康复，以后又为人民服务多年，后再次复发，则终因年老而不救。
由于夏是程门雪先生之弟子，故程老颇为负责，肯出主张，发言独多。从这份会诊病案中我们可以揣摩程老的辨证思路，学习他立法用药的独到经验。现将经何时希先生整理的会整记录摘抄如下，以飨读者。
第一次会诊﹕1965年 3 月 1 日
程门雪：病属中风，首先分清闭脱，目前症属于闭。昨有脚冷、遗尿、面红，但无汗出。火气旺的闭证也有面红，而脉又洪大，属于类中。以前辨类中真中，以内风 外风为别。本证肯定内风、痰浊与火。风乘火动，火借风威，蒙蔽清窍。目前亟须吃药，不吃药是与时机不利的。治疗从熄风，化痰热，开窍。内闭至心包即入血 分。目前是内闭，进一步即防外脱，冬眠可以不要了。
黄文东：病来势很急，主要是内风，一种是中经，一种是中脏。本证是中脏。主要症状是昏迷，是痰热蒙蔽，神明堵塞，热在血分，是内风引起痰火上蔽清窍心与 肺。有过抽搐。刘河间谓"心火暴盛，水不济火"。病者平时健谈，体质尚好，是阴虚火旺体质，平时不见有痰，讲话虽多，亦不见其喝水。但此时痰也应顾到，因 痰易蒙蔽，故神志昏迷。目前是闭证。不好的是内出血，往往使正气更虚。
程门雪：目前气虚要排除，主要是痰火。
黄文东：需要吃药是给药途径问题，牙关虽不紧，不能吞咽。
程门雪：目前不考虑鼻饲，过去多用口服，不妨试试，药量不宜多。化痰开窍主要是至宝丹同竹沥、羚角粉三味。以竹沥代水，微微口服，能考虑鼻饲时，可加胆星、竺黄。凉血可用犀牛角，吞咽不下，纳药量就太少了。
夏仲芳：口服恐吸入肺中。药用羚角、竹沥、犀角、石膏、黄芩、大黄。
程门雪：石膏很好。
黄羡明：家属提出用云南白药。
程门雪：云南白药有草乌。目前不出血，可暂不考虑。
巢雨春：夏主任幼时有鼻衄，经常鼻出血，近来也常有鼻血。另外体质怕热，夏天当风而卧。
程门雪：目前已经点难感(原文如此)，这一点也应考虑很快出现内闭外脱。
夏仲芳：大黄用一钱五分可以袪瘀，防止出血。目前热度尚平稳，防其升高。现在是热盛伤阴。
程门雪：目前滋阴可缓，主要救急，是开闭防脱。
黄文东拟方：羚角片一钱(另先煎冲入)，犀角片五分(另先煎冲入)，生石膏二两(另先煎冲入)，鲜菖蒲五钱，黄芩三钱，生大黄一钱五分(后下)，粉丹皮一钱五分。先服﹕竹沥二两，送至宝丹二粒(研细末)。汤药煎一汁100毫升，加另煎及竹沥，小量分多次鼻饲。先服一剂。
程门雪：先服一剂，如有好转，不妨连进一剂。如神志不清，而脉仍洪大，药仍可服。如神志不清，右眼较小，不能再服。
第二次会诊﹕1965年3月2日
程门雪：我想出血是否重要，还是开窍来得要紧。
黄文东：肝阳上亢是平肝为主，若虚阳上浮则当引火归原。今出血乃热所致，脉小是正气不足表现，不是好现象。痰热盛，正气衰，见到出血是很值得注意的。现在是潜阳还是平肝，当鉴别之。
程门雪："不得气"是经气虚还是经气堵塞不通呢﹖
陆瘦燕：是经气堵塞不通的关系。
张镜人：我想清火之时当加养阴之法，养阴也就是扶正了。
程门雪：叶天士遇不宜用冰片、麝香时，采用牛黄加珠粉代，以开窍。
巢雨春：牛黄甘凉，好的。
程门雪：为啥脉小了﹖一为正气不充，另一可能，是用了药的关系。舌淡下来可能也是服石膏的关系。
黄文东：病属水不济火，肾本是不太行了，故脉小。目前出血多，使虚象益增。昨日从标进治，今日标本兼顾，但滋阴宜轻清之品，如鲜生地等，西洋参也可考虑以 扶正防脱。开窍方面，至宝丹、紫雪丹均可不用。菖蒲、郁金是好的。羚角、犀角也可考虑。用时分量可以调整。我的原则跟大家是一致的。
黄文东：用黄连代大黄更宜些。
程门雪：黄连之类对神昏不会起啥作用，羚角也不会起作用。开窍方面当加重些为妥。石膏是否轻些，用一两算了，因右手脉已缓和些了。
夏仲芳：我照古方，考虑石膏二两是不重的。
商定方：生石膏二两(先煎)，犀角五分(另煎)，羚角片一钱(另煎)西洋参二钱(先煎)，光杏仁三钱，牛黄粉三分(另服)生大黄一钱五分(后入)，鲜生地一两，鲜石斛五钱广郁金三钱，黄芩三钱，竹沥二两(冲)。一剂。
第三次会诊﹕1965年 3 月 3 日
程门雪：脉不像前天洪大，虽小些尚属正常。昨天左面太溪等于没有，今天已有，是起衰的关系。左手脉亦较清，救阴是主要的。虽有咬牙，属于实的。
夏仲芳：热势朝上有所改善，舌苔可见阳明气火盛，希望能稳定，体温不要过高。脉仍数，而促的现象少。太溪有脉，都是向下的表现。
黄文东：今天有转机，脉调匀，原来下虚上实，目前上实的情况平和些。舌焦糙质红，舌缩情况与昨天相似，津液仍不够。出血无变化，血压亦较稳定，脉小是正常的。坏象不见发生，知觉似有好转。
程门雪：有似温病气血两大虚。涌泉埋针，恐有好处。
陆瘦燕：从脉证呼吸看有好转，主要是针刺有反应，最好是太溪脉起。目前脉数，阳虽敛而阴转虚，养阴仍主要。呼吸阵阵，主要是痰火盛，今天针要粗些。今天胃火好些，阴要保，不使再伤。
程门雪：昨天方药有效，基本可不要大变动，但要注意抽搐。
黄文东：可加点钩藤。
处方：
(1)羚角片一钱，犀角片五分，西洋参二钱，鲜石斛一两均另煎，日间服完。
(2)鲜生地二两，生石膏二两(先煎)，大黄一钱五分(后下)鲜菖蒲五钱，黄郁金三钱，光杏仁三钱，双钩藤四钱 (后下)，黄连二钱。煎二汁，日间服头汁，晚间服二汁。
(3)西黄三分，竹沥二两，立即冲服。
第四次会诊﹕1965年 3 月 4 日
程门雪：总的是症状无好转而脉坏下去，现在要以脉为主，是病情严重阻止不佳的坏象。目前考虑"精兵简政"，从重点上考虑问题，就是正气不支。中风内闭未开，而外脱症状出现，很可能现在已变，现在就是汗未来。
黄文东：好的现象看不到，坏的多，主要是心气衰弱，脉左微细涩数。总的脉转衰弱。气促作呃，肠呜音也不是好现象，以脾胃来讲怕转下痢。气衰，心气心阳不足，肾阴衰，今天是虚多实少。
程门雪：今天是病未退而虚显露，而不是虚多实少。虚多实少是好办，今天是应补充兵役，还是攻敌﹖
夏仲芳：龙、牡、龟板、三甲复脉汤要用生地，也是滋阴熄风，开的一条路放弃。
叶朗清：生脉可否考虑。
程门雪：生脉中之五味子可不用，麦冬当然要考虑。现在是正衰敌未退，不能连敌人一起补在里面。如何熄风引火不助敌，对三甲复脉汤是如何精简的问题。
张镜人：扶正是必需，但怎样使痰火、标的方面除，否则扶正还是没有用。
程门雪：今天脉如在第一天出现 ......
】程门雪等会诊中风重症案
本贴收到2朵鲜花
本例病者夏理彬是近代著名医家夏应堂先生之子，又为程门雪先生早年弟子。60岁时患中 风，1965年 2 月27日入院， 3 月 1 日组织上海中医界名流进行会诊，每日 1 次，共九次，终使患者脱离险境，转危为安，渐趋康复，以后又为人民服务多年，后再次复发，则终因年老而不救。
由于夏是程门雪先生之弟子，故程老颇为负责，肯出主张，发言独多。从这份会诊病案中我们可以揣摩程老的辨证思路，学习他立法用药的独到经验。现将经何时希先生整理的会整记录摘抄如下，以飨读者。
第一次会诊﹕1965年 3 月 1 日
程门雪：病属中风，首先分清闭脱，目前症属于闭。昨有脚冷、遗尿、面红，但无汗出。火气旺的闭证也有面红，而脉又洪大，属于类中。以前辨类中真中，以内风 外风为别。本证肯定内风、痰浊与火。风乘火动，火借风威，蒙蔽清窍。目前亟须吃药，不吃药是与时机不利的。治疗从熄风，化痰热，开窍。内闭至心包即入血 分。目前是内闭，进一步即防外脱，冬眠可以不要了。
黄文东：病来势很急，主要是内风，一种是中经，一种是中脏。本证是中脏。主要症状是昏迷，是痰热蒙蔽，神明堵塞，热在血分，是内风引起痰火上蔽清窍心与 肺。有过抽搐。刘河间谓"心火暴盛，水不济火"。病者平时健谈，体质尚好，是阴虚火旺体质，平时不见有痰，讲话虽多，亦不见其喝水。但此时痰也应顾到，因 痰易蒙蔽，故神志昏迷。目前是闭证。不好的是内出血，往往使正气更虚。
程门雪：目前气虚要排除，主要是痰火。
黄文东：需要吃药是给药途径问题，牙关虽不紧，不能吞咽。
程门雪：目前不考虑鼻饲，过去多用口服，不妨试试，药量不宜多。化痰开窍主要是至宝丹同竹沥、羚角粉三味。以竹沥代水，微微口服，能考虑鼻饲时，可加胆星、竺黄。凉血可用犀牛角，吞咽不下，纳药量就太少了。
夏仲芳：口服恐吸入肺中。药用羚角、竹沥、犀角、石膏、黄芩、大黄。
程门雪：石膏很好。
黄羡明：家属提出用云南白药。
程门雪：云南白药有草乌。目前不出血，可暂不考虑。
巢雨春：夏主任幼时有鼻衄，经常鼻出血，近来也常有鼻血。另外体质怕热，夏天当风而卧。
程门雪：目前已经点难感(原文如此)，这一点也应考虑很快出现内闭外脱。
夏仲芳：大黄用一钱五分可以袪瘀，防止出血。目前热度尚平稳，防其升高。现在是热盛伤阴。
程门雪：目前滋阴可缓，主要救急，是开闭防脱。
黄文东拟方：羚角片一钱(另先煎冲入)，犀角片五分(另先煎冲入)，生石膏二两(另先煎冲入)，鲜菖蒲五钱，黄芩三钱，生大黄一钱五分(后下)，粉丹皮一钱五分。先服﹕竹沥二两，送至宝丹二粒(研细末)。汤药煎一汁100毫升，加另煎及竹沥，小量分多次鼻饲。先服一剂。
程门雪：先服一剂，如有好转，不妨连进一剂。如神志不清，而脉仍洪大，药仍可服。如神志不清，右眼较小，不能再服。
第二次会诊﹕1965年3月2日
程门雪：我想出血是否重要，还是开窍来得要紧。
黄文东：肝阳上亢是平肝为主，若虚阳上浮则当引火归原。今出血乃热所致，脉小是正气不足表现，不是好现象。痰热盛，正气衰，见到出血是很值得注意的。现在是潜阳还是平肝，当鉴别之。
程门雪："不得气"是经气虚还是经气堵塞不通呢﹖
陆瘦燕：是经气堵塞不通的关系。
张镜人：我想清火之时当加养阴之法，养阴也就是扶正了。
程门雪：叶天士遇不宜用冰片、麝香时，采用牛黄加珠粉代，以开窍。
巢雨春：牛黄甘凉，好的。
程门雪：为啥脉小了﹖一为正气不充，另一可能，是用了药的关系。舌淡下来可能也是服石膏的关系。
黄文东：病属水不济火，肾本是不太行了，故脉小。目前出血多，使虚象益增。昨日从标进治，今日标本兼顾，但滋阴宜轻清之品，如鲜生地等，西洋参也可考虑以 扶正防脱。开窍方面，至宝丹、紫雪丹均可不用。菖蒲、郁金是好的。羚角、犀角也可考虑。用时分量可以调整。我的原则跟大家是一致的。
黄文东：用黄连代大黄更宜些。
程门雪：黄连之类对神昏不会起啥作用，羚角也不会起作用。开窍方面当加重些为妥。石膏是否轻些，用一两算了，因右手脉已缓和些了。
夏仲芳：我照古方，考虑石膏二两是不重的。
商定方：生石膏二两(先煎)，犀角五分(另煎)，羚角片一钱(另煎)西洋参二钱(先煎)，光杏仁三钱，牛黄粉三分(另服)生大黄一钱五分(后入)，鲜生地一两，鲜石斛五钱广郁金三钱，黄芩三钱，竹沥二两(冲)。一剂。
第三次会诊﹕1965年 3 月 3 日
程门雪：脉不像前天洪大，虽小些尚属正常。昨天左面太溪等于没有，今天已有，是起衰的关系。左手脉亦较清，救阴是主要的。虽有咬牙，属于实的。
夏仲芳：热势朝上有所改善，舌苔可见阳明气火盛，希望能稳定，体温不要过高。脉仍数，而促的现象少。太溪有脉，都是向下的表现。
黄文东：今天有转机，脉调匀，原来下虚上实，目前上实的情况平和些。舌焦糙质红，舌缩情况与昨天相似，津液仍不够。出血无变化，血压亦较稳定，脉小是正常的。坏象不见发生，知觉似有好转。
程门雪：有似温病气血两大虚。涌泉埋针，恐有好处。
陆瘦燕：从脉证呼吸看有好转，主要是针刺有反应，最好是太溪脉起。目前脉数，阳虽敛而阴转虚，养阴仍主要。呼吸阵阵，主要是痰火盛，今天针要粗些。今天胃火好些，阴要保，不使再伤。
程门雪：昨天方药有效，基本可不要大变动，但要注意抽搐。
黄文东：可加点钩藤。
处方：
(1)羚角片一钱，犀角片五分，西洋参二钱，鲜石斛一两均另煎，日间服完。
(2)鲜生地二两，生石膏二两(先煎)，大黄一钱五分(后下)鲜菖蒲五钱，黄郁金三钱，光杏仁三钱，双钩藤四钱 (后下)，黄连二钱。煎二汁，日间服头汁，晚间服二汁。
(3)西黄三分，竹沥二两，立即冲服。
第四次会诊﹕1965年 3 月 4 日
程门雪：总的是症状无好转而脉坏下去，现在要以脉为主，是病情严重阻止不佳的坏象。目前考虑"精兵简政"，从重点上考虑问题，就是正气不支。中风内闭未开，而外脱症状出现，很可能现在已变，现在就是汗未来。
黄文东：好的现象看不到，坏的多，主要是心气衰弱，脉左微细涩数。总的脉转衰弱。气促作呃，肠呜音也不是好现象，以脾胃来讲怕转下痢。气衰，心气心阳不足，肾阴衰，今天是虚多实少。
程门雪：今天是病未退而虚显露，而不是虚多实少。虚多实少是好办，今天是应补充兵役，还是攻敌﹖
夏仲芳：龙、牡、龟板、三甲复脉汤要用生地，也是滋阴熄风，开的一条路放弃。
叶朗清：生脉可否考虑。
程门雪：生脉中之五味子可不用，麦冬当然要考虑。现在是正衰敌未退，不能连敌人一起补在里面。如何熄风引火不助敌，对三甲复脉汤是如何精简的问题。
张镜人：扶正是必需，但怎样使痰火、标的方面除，否则扶正还是没有用。
程门雪：今天脉如在第一天出现 ......
您现在查看是摘要介绍页，详见DOC附件(35kb)。