腹、盆腔手术麻醉.ppt
http://www.100md.com
参见附件(147KB)。
腹、盆腔手术麻醉
第一节腹、盆腔手术麻醉的特点
1、腹、盆腔脏器包括消化、泌尿和生殖系统。
2、消化道溃疡、食管下段胃底静脉曲张或腹、盆腔脏器癌肿根治术，术中可能大量渗血，导致低血压。胰腺和肠道的大手术，手术创伤大，时间长，术中液体丢失多(术野蒸发，创伤组织水肿)。
术中液体丢失量按10ml/kg·h计算。
3、特殊体位(头低位或截石位)影响呼吸、循环功能。
4、腹、盆腔巨大肿瘤或大量腹水，因腹内压升高，膈肌运动受限，剖腹减压---腹内压骤降，腹腔内血管反应性扩张，血液於积--回心血量↓↓--血压急骤降低。
预防血压急骤降低的措施：
(1)缓慢减压。
(2)适当加快输液。
(3)必要时静注血管收缩药(麻黄素)。
5、急诊手术多
饱胃、脱水、电解质紊乱、失血
6、肌松要求高。
7、手术操作易引起内脏牵拉反应(迷走神经过度兴奋，Hypotension Bradycardia，Cardiacarrest)。
第二节腹、盆腔手术常用的麻醉方法
一、椎管内麻醉
1、SpinalAnesthesia:lowerabdominalandpelvic cavites operation.
2、EpiduralAnesthesia:upperorlowerabdominaloperation.
BlocklevelupperabdomenT4--L1
LowerabdomenT6--S5
二、全身麻醉
Allabdominalandpelvic cavites operations
第三节常见腹、盆腔手术的麻醉处理
一、胃肠手术麻醉处理
(一)胃肠手术病人的特点
1、以溃疡(Ulcer)和肿瘤(tumor)多见。贫血(aneamia)、营养不良(malnutrition)、低蛋白血症(hypoproteinmia)
术前纠正贫血(bloodtransfusion)和低蛋白血症(白蛋白，Albumin)。
Causions:
?Hyperkalaemia
?Hypokalaemia--10%Potassiumchloride
?Hypernatraemia
?Hyponatraemia-0.9%Sodium chloride
(normal saline)
?Metabolicacidosis--- sodiumbicarbonate.
?Metabolic alkalosis
(vomting-potassium and chloride depletion)
二、胆道(biliarytract)手术麻醉
(一) 胆囊息肉、胆囊结石
GallbladderPolyps Gallbladderstone
病人的全身情况与正常人差别不大
开腹手术- 选硬膜外麻醉或全身麻醉
预防胆- 心反射。
腹腔镜胆囊切除
(Laparoscopiccholecystectomy LC)-全麻
CO2 气腹- 膈肌运动受限
高CO2血症
(hypercapnia---BP↑ HR↑ ),
(二) 胆总管结石
(Bilecommonductstone )
1、梗阻性黄疸(obstructivejaundice)
(1)Vitk 吸收障碍--Ⅱ、V、Ⅶ、X因子合成↓
→出血倾向Vitk1
(2)胆红素↑
→迷走神经张力(vagaltone)↑
→HR↓Atropine
(3)肝功障碍(Liverdyfunction)
2、胆-心反射
原因：
(1)胆道部位迷走神经(vagal nerve)支配丰富
(2)胆红素升高
3、严重梗阻性黄疸病人术后易发生肝-肾综合症(hepatorenalsyndrome)
(三)胆绞痛
(biliary colic)
心绞痛
(angina pectoris)
混淆。
(四) 麻醉注意事项：
1、预防和治疗胆-心反射。
因胆囊、胆总管等部位Vagalnerve 分布丰富，手术牵拉胆囊和胆总管时可发生胆-心反射。
? sysptoms and signs:
Bradycardia
Hypotension
Angina
Myocardialischemia
(reflectivecoronaryateryspasm)
Cardiacarrest.
(2) Treatment:
Atropine----Bradycardia
Ephedrine---Hypotension
Stopoperative procedure
Lignocaine local anesthesia (lignocaine wasspreadtogallbladderandbilecommonduct.)
2、胆囊癌(carcinomaofgallbladder)
和胆总管癌(carcinoma of bile commonduct)
手术创伤大，出血多，手术时间长
术中要维持血容量和内环境(水、电解质、酸-碱平衡、体温)的稳定
三、胰腺(Pancreas)手术麻醉
胰头癌(canceroftheheadofthepancreas)和壶腹周围癌(periampullary adenocarcinoma)
特点：
1、年老体弱
2、手术要切除部分胰腺和十二指肠，创伤大，时间长，要维持内环 境稳定。
主要问题(mainproblems)：
(1) obstructivejaundice
(2) liverfunctiondamage
麻醉处理
按阻塞性黄疸处理
(1)术前给予vitk1
(2)选全麻
(3)手术创伤大(切除胰腺、十二指肠)，时间长，出血多，术中注意维持血容量和电解质平稳；
(4)术中术后防肝肾综合征 (hepatorenal syndrom)
Monitor urine output(ml/h)
足量补充血容量，维持循环稳定
必要时(足量补充血容量)给予利尿剂
(diuresis -- frusemide)
胰岛素瘤切除
(resectionofinsulinoma)
病情特点：反复发作低血糖
(bloodglucosebelow 2.8mmol/L)
Insulinsecretion↑→repeatedhypoglycemiaattack
麻醉选择：全麻或硬膜外麻醉
注意事项：
术中监测血糖防低血糖发作
反映手术效果
(手术有时很难找到肿瘤)
四、肝手术麻醉
包括肝癌、肝血管瘤和其他肝良性肿瘤切除。
麻醉注意事项：
1、术前充分评估和保护肝功能。
2、围术期避免低血压
低氧血症 (hypoxaemia)
右半肝叶切除时常需阻断肝门，以减少肝创面出血
常温下肝门阻断时间<20min
3、选择合适的麻醉方法和药物
(1)肝左叶手术--全麻或硬膜外麻醉。
(2)肝右叶手术--全麻。
尽量选用不经肝脏代谢和对肝脏没有损害的药物。
肌松剂(neuromuscularblockade)-
阿曲库铵 (Atracurium)
4、对术中的失血和输血应有充分的估计和准备(特别是右半肝叶切除时)。
五、门脉高压症和脾切除术麻醉
The anesthesia of portal hypertension andsplenectomy
门静脉压力>25cmH2O
主要原因：肝炎后肝硬化
肝功能受损(低蛋白血症，出血倾向，腹水)
门脉高压可导致：
(1)脾肿大(splenomegaly)
脾功能亢进(hypersplenism)
全血细胞减少
(2)食管下段静脉曲张破裂出血
(3)肝性脑病
门脉高压症的治标手术：
脾切除
脾-腔静脉分流
脾-肾静脉分流
胃底横断或胃底静脉结扎
手术麻醉的适应症和危险性取决于肝功能受损程度。
门脉高血症肝功能分级
麻醉选择：
气管内插管全身麻醉(防软组织损伤出血)
药物选择：
避免选用对肝功能有损害的药物(如氟烷,Halothane)和在肝内代谢的药物。
Propofol+Isoflurane (Enflurane, Desflurane, Sevoflurane)+Remifentanyl (Fentanyl)+Atracurium
术中输血：
ConcentrateRedBloodCells (RBC)或新鲜全血
FreshFrozenPlasma(FFP)
脾切除术病人一般不需输 platelet concentrates
六、肾、输尿管手术麻醉
一般在侧卧位(Lateralposition)下手术
肾切除
输尿管切开取石硬膜外麻醉(T10-11)
肾移植
复杂肾脏或肾上腺手术气管内全麻
老年或并存严重心肺疾患病人(避免使用肾损伤药物)
七、盆腔手术麻醉
1、一般选用椎管内麻醉，上界阻滞平面达 T6,骶神经阻滞完善。
2、宫颈癌根治术
直肠癌根治术全麻，手术范围广，创伤大，时间长
膀胱切除直肠代膀胱
3、头低位(Trendelenburg)和截石位(Lithotomy)对呼吸、循环有影响，注意预防周围神经和肌肉的压迫损伤。
八、急腹症病人的麻醉
Theanesthesiaofacuteabdomenpatients
常见急腹证：
Massivealimentarytractbleading
Splenicrupture
Liverrupture
Ectopicpregnancy
↓
失血，Hemorrhigicshock
Perforatedulcer
Acutecholecystitis
Acuteobstructivesuppurativecholangitis (AOSC)
Acuteappenditis
Intestinalobstruction
Acutenecrosispancreatitis
↓
peritonitis
↓
Dehydration, Electrolytesdisorder, Acid-baseimbalance
↓
septicshock.
1、急腹证病人的特点：
起病急，病情重，术前无充裕时间进行全面检查和术前准备
Emergency
2、麻醉前准备
(1)抓紧时间做麻醉前访视和准备。
①询问重点病史：心肺肝肾脑功能；
②禁食禁饮时间
③合血、备血(大出血)
④插胃管(饱胃，肠梗阻)
(2)休克：边抗休克治疗，边准备实施麻醉，勿延误手术时机。
3、麻醉选择
低位肠梗阻手术部位低
陈旧性宫外孕 循环稳定-椎管内麻醉
急性阑尾炎
上腹部手术全麻
循环不平稳
4、麻醉注意事项
(1)椎管内麻醉时维持循环平稳(麻醉平面
不要过高，补足血容量)。
(2)饱胃(fullstomach)病人防反流误吸(regurgitation, aspiration)：
尽量用非全麻
术前插入粗大胃管-抽吸胃内容物
快诱导气管插管
压迫环状软骨(Cricoidpressure)
用起效快的肌松剂(罗库溴铵)
(3)伴有休克的病人继续抗休克治疗。
腹、盆腔手术麻醉
第一节腹、盆腔手术麻醉的特点
1、腹、盆腔脏器包括消化、泌尿和生殖系统。
2、消化道溃疡、食管下段胃底静脉曲张或腹、盆腔脏器癌肿根治术，术中可能大量渗血，导致低血压。胰腺和肠道的大手术，手术创伤大，时间长，术中液体丢失多(术野蒸发，创伤组织水肿)。
术中液体丢失量按10ml/kg·h计算。
3、特殊体位(头低位或截石位)影响呼吸、循环功能。
4、腹、盆腔巨大肿瘤或大量腹水，因腹内压升高，膈肌运动受限，剖腹减压---腹内压骤降，腹腔内血管反应性扩张，血液於积--回心血量↓↓--血压急骤降低。
预防血压急骤降低的措施：
(1)缓慢减压。
(2)适当加快输液。
(3)必要时静注血管收缩药(麻黄素)。
5、急诊手术多
饱胃、脱水、电解质紊乱、失血
6、肌松要求高。
7、手术操作易引起内脏牵拉反应(迷走神经过度兴奋，Hypotension Bradycardia，Cardiacarrest)。
第二节腹、盆腔手术常用的麻醉方法
一、椎管内麻醉
1、SpinalAnesthesia:lowerabdominalandpelvic cavites operation.
2、EpiduralAnesthesia:upperorlowerabdominaloperation.
BlocklevelupperabdomenT4--L1
LowerabdomenT6--S5
二、全身麻醉
Allabdominalandpelvic cavites operations
第三节常见腹、盆腔手术的麻醉处理
一、胃肠手术麻醉处理
(一)胃肠手术病人的特点
1、以溃疡(Ulcer)和肿瘤(tumor)多见。贫血(aneamia)、营养不良(malnutrition)、低蛋白血症(hypoproteinmia)
术前纠正贫血(bloodtransfusion)和低蛋白血症(白蛋白，Albumin)。
Causions:
?Hyperkalaemia
?Hypokalaemia--10%Potassiumchloride
?Hypernatraemia
?Hyponatraemia-0.9%Sodium chloride
(normal saline)
?Metabolicacidosis--- sodiumbicarbonate.
?Metabolic alkalosis
(vomting-potassium and chloride depletion)
二、胆道(biliarytract)手术麻醉
(一) 胆囊息肉、胆囊结石
GallbladderPolyps Gallbladderstone
病人的全身情况与正常人差别不大
开腹手术- 选硬膜外麻醉或全身麻醉
预防胆- 心反射。
腹腔镜胆囊切除
(Laparoscopiccholecystectomy LC)-全麻
CO2 气腹- 膈肌运动受限
高CO2血症
(hypercapnia---BP↑ HR↑ ),
(二) 胆总管结石
(Bilecommonductstone )
1、梗阻性黄疸(obstructivejaundice)
(1)Vitk 吸收障碍--Ⅱ、V、Ⅶ、X因子合成↓
→出血倾向Vitk1
(2)胆红素↑
→迷走神经张力(vagaltone)↑
→HR↓Atropine
(3)肝功障碍(Liverdyfunction)
2、胆-心反射
原因：
(1)胆道部位迷走神经(vagal nerve)支配丰富
(2)胆红素升高
3、严重梗阻性黄疸病人术后易发生肝-肾综合症(hepatorenalsyndrome)
(三)胆绞痛
(biliary colic)
心绞痛
(angina pectoris)
混淆。
(四) 麻醉注意事项：
1、预防和治疗胆-心反射。
因胆囊、胆总管等部位Vagalnerve 分布丰富，手术牵拉胆囊和胆总管时可发生胆-心反射。
? sysptoms and signs:
Bradycardia
Hypotension
Angina
Myocardialischemia
(reflectivecoronaryateryspasm)
Cardiacarrest.
(2) Treatment:
Atropine----Bradycardia
Ephedrine---Hypotension
Stopoperative procedure
Lignocaine local anesthesia (lignocaine wasspreadtogallbladderandbilecommonduct.)
2、胆囊癌(carcinomaofgallbladder)
和胆总管癌(carcinoma of bile commonduct)
手术创伤大，出血多，手术时间长
术中要维持血容量和内环境(水、电解质、酸-碱平衡、体温)的稳定
三、胰腺(Pancreas)手术麻醉
胰头癌(canceroftheheadofthepancreas)和壶腹周围癌(periampullary adenocarcinoma)
特点：
1、年老体弱
2、手术要切除部分胰腺和十二指肠，创伤大，时间长，要维持内环 境稳定。
主要问题(mainproblems)：
(1) obstructivejaundice
(2) liverfunctiondamage
麻醉处理
按阻塞性黄疸处理
(1)术前给予vitk1
(2)选全麻
(3)手术创伤大(切除胰腺、十二指肠)，时间长，出血多，术中注意维持血容量和电解质平稳；
(4)术中术后防肝肾综合征 (hepatorenal syndrom)
Monitor urine output(ml/h)
足量补充血容量，维持循环稳定
必要时(足量补充血容量)给予利尿剂
(diuresis -- frusemide)
胰岛素瘤切除
(resectionofinsulinoma)
病情特点：反复发作低血糖
(bloodglucosebelow 2.8mmol/L)
Insulinsecretion↑→repeatedhypoglycemiaattack
麻醉选择：全麻或硬膜外麻醉
注意事项：
术中监测血糖防低血糖发作
反映手术效果
(手术有时很难找到肿瘤)
四、肝手术麻醉
包括肝癌、肝血管瘤和其他肝良性肿瘤切除。
麻醉注意事项：
1、术前充分评估和保护肝功能。
2、围术期避免低血压
低氧血症 (hypoxaemia)
右半肝叶切除时常需阻断肝门，以减少肝创面出血
常温下肝门阻断时间<20min
3、选择合适的麻醉方法和药物
(1)肝左叶手术--全麻或硬膜外麻醉。
(2)肝右叶手术--全麻。
尽量选用不经肝脏代谢和对肝脏没有损害的药物。
肌松剂(neuromuscularblockade)-
阿曲库铵 (Atracurium)
4、对术中的失血和输血应有充分的估计和准备(特别是右半肝叶切除时)。
五、门脉高压症和脾切除术麻醉
The anesthesia of portal hypertension andsplenectomy
门静脉压力>25cmH2O
主要原因：肝炎后肝硬化
肝功能受损(低蛋白血症，出血倾向，腹水)
门脉高压可导致：
(1)脾肿大(splenomegaly)
脾功能亢进(hypersplenism)
全血细胞减少
(2)食管下段静脉曲张破裂出血
(3)肝性脑病
门脉高压症的治标手术：
脾切除
脾-腔静脉分流
脾-肾静脉分流
胃底横断或胃底静脉结扎
手术麻醉的适应症和危险性取决于肝功能受损程度。
门脉高血症肝功能分级
麻醉选择：
气管内插管全身麻醉(防软组织损伤出血)
药物选择：
避免选用对肝功能有损害的药物(如氟烷,Halothane)和在肝内代谢的药物。
Propofol+Isoflurane (Enflurane, Desflurane, Sevoflurane)+Remifentanyl (Fentanyl)+Atracurium
术中输血：
ConcentrateRedBloodCells (RBC)或新鲜全血
FreshFrozenPlasma(FFP)
脾切除术病人一般不需输 platelet concentrates
六、肾、输尿管手术麻醉
一般在侧卧位(Lateralposition)下手术
肾切除
输尿管切开取石硬膜外麻醉(T10-11)
肾移植
复杂肾脏或肾上腺手术气管内全麻
老年或并存严重心肺疾患病人(避免使用肾损伤药物)
七、盆腔手术麻醉
1、一般选用椎管内麻醉，上界阻滞平面达 T6,骶神经阻滞完善。
2、宫颈癌根治术
直肠癌根治术全麻，手术范围广，创伤大，时间长
膀胱切除直肠代膀胱
3、头低位(Trendelenburg)和截石位(Lithotomy)对呼吸、循环有影响，注意预防周围神经和肌肉的压迫损伤。
八、急腹症病人的麻醉
Theanesthesiaofacuteabdomenpatients
常见急腹证：
Massivealimentarytractbleading
Splenicrupture
Liverrupture
Ectopicpregnancy
↓
失血，Hemorrhigicshock
Perforatedulcer
Acutecholecystitis
Acuteobstructivesuppurativecholangitis (AOSC)
Acuteappenditis
Intestinalobstruction
Acutenecrosispancreatitis
↓
peritonitis
↓
Dehydration, Electrolytesdisorder, Acid-baseimbalance
↓
septicshock.
1、急腹证病人的特点：
起病急，病情重，术前无充裕时间进行全面检查和术前准备
Emergency
2、麻醉前准备
(1)抓紧时间做麻醉前访视和准备。
①询问重点病史：心肺肝肾脑功能；
②禁食禁饮时间
③合血、备血(大出血)
④插胃管(饱胃，肠梗阻)
(2)休克：边抗休克治疗，边准备实施麻醉，勿延误手术时机。
3、麻醉选择
低位肠梗阻手术部位低
陈旧性宫外孕 循环稳定-椎管内麻醉
急性阑尾炎
上腹部手术全麻
循环不平稳
4、麻醉注意事项
(1)椎管内麻醉时维持循环平稳(麻醉平面
不要过高，补足血容量)。
(2)饱胃(fullstomach)病人防反流误吸(regurgitation, aspiration)：
尽量用非全麻
术前插入粗大胃管-抽吸胃内容物
快诱导气管插管
压迫环状软骨(Cricoidpressure)
用起效快的肌松剂(罗库溴铵)
(3)伴有休克的病人继续抗休克治疗。
附件资料：
相关资料1：