“救命钱”要花得利国利民 ——普通门诊医保统筹的三种付费模式优劣辨析
——普通门诊医保统筹的三种付费模式优劣辨析
□文/顾昕 图/本报记者 熊光明
编者按
有关卫生经济学和卫生政策的众多研究表明，重视初级卫生保障(其主干之一是普通门诊)具有较高的成本效益性，既能够减少众多参保者由小病转变成大病的概率，从而提高参保者的健康水平，也能相对控制医疗保险费用的上涨。
但是，将门诊统筹纳入城镇职工医保、城镇居民医保和新农合时如果付账方式选择不合理，那么门诊统筹的开支就会失控，最终影响医保基金的财务可持续性以及保障功能的充分实现。本文中，作者对这一受到广泛关注的问题进行了探讨，并通过对普通门诊医保统筹的三种付费模式进行分析，认为按人头付费最能推进初级卫生保障的健康发展，同时还要进一步改革付费模式，推进有管理的竞争，文章具有一定的学术价值。
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在城镇职工医保、城镇居民医保和新农合中纳入门诊统筹，这一做法目前经被列入许多地方政府医疗保障部门的议事日程。许多地方已经开始将一部分医保基金的收入用于门诊统筹支出。具体而言，医保机构在门诊统筹的付账方式上有以下几种：按项目付费；总额包干制；按人头付费。按项目付费是最为常见的一种付费模式，说白了，就是账单审核制。门诊机构定期将参保者门诊服务的账单交给医保机构审核，收费项目审核无误后由医保机构付账，或者在预付制的情况下进行结算。
总额包干制与按人头付费有相似之处，常常在实践中被混为一谈。然而，虽然两者都是按照一定的人头由医保机构在一定的期限内给门诊机构支付一笔数额固定的门诊统筹费用，但是两者之间有着重要的差别：总额包干制是根据定点门诊机构所覆盖的参保者人头数来支付费用，参保者缺乏选择权，因此总额包干制具有垄断性和高度的行政性；按人头付费允许参保者选择定点门诊机构，可以在一段时间后更换定点门诊机构，而医保机构根据定点机构吸引了多少参保者，决定人头费的总额。
, 百拇医药 按项目付费——易产生“供方诱导的过度消费”
按项目付费的弊端清晰可见，极有可能会导致所谓“供方诱导的过度消费”。在医药不分家的情况下，我国医疗机构普遍出现的多开药、开贵药的问题，就是一种“供方诱导的过度消费”。由此导致的药费虚高，使得“看病贵”问题难以解决。
在医疗保险的背景下，理论上医保机构拥有了团购能力，可以聘请医疗和药学专家不时地审核门诊机构的账单，剔除不合理的、不必要的项目，从而控制门诊统筹支付费用的虚高。但是，这种审核账单的方式不但成本极高，而且在很多情况下会引发争议。众所周知，医药服务并不是标准化的，尤其是用药方案常常会因人而异，因此审核账单会带来没完没了的“扯皮”现象。在现实生活中，医保机构与医疗机构的“扯皮”无疑会为两家机构的服务都带来负面的影响，这样的现象本身就说明这种付费机制存在问题。
由于门诊服务的主要开支在药品，因此在医药不分家的情况下，门诊统筹如果采取按项目付费的模式，结果必然是最糟糕的，极有可能会出现药价虚高的问题，让医保机构疲于奔命。实行医药分家在理论上能够缓解这一问题，但是由于开药是门诊机构的主要收入来源，因此医药分家的推行将十分困难。如果政府强行推动医药分家，就必须大幅度地提高对门诊机构的补贴，以弥补其由于医药分家而蒙受的收入损失。由于医疗机构对于财政补贴额度的期望会不断提高，财政补贴可能会成为无底洞。与此同时，对于任何一个医疗机构来说，财政补贴是刚性的，只能涨不能降。因此，如何调动医疗机构和医护人员的积极性成为重要问题。
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总额包干制——医保机构成为“冤大头”
门诊统筹的总额包干制也被称为“社区定点制”或“社区首诊制”。具体来说就是医保机构参考卫生行政部门的意见，将社区卫生服务中心(站)确定为参保者的定点门诊机构，然后根据这些机构所覆盖的人头，定期支付一笔定额门诊统筹费。
在总额包干制下，医疗机构无疑会倾向于减少开支，甚至减少服务。因为既然定期收到的门诊统筹费是固定的，那么少花必然多赚，多花必然少赚或多赔。由于总额包干制具有垄断性，参保者对于门诊机构的定点没有选择权，所以总额包干制甚至有可能导致医疗服务质量的下降。对于门诊机构来说，反正门诊统筹费是固定的，即使对参保者的服务不好，也不会有多大损失，甚至门诊机构会想方设法把门诊病人转诊出去，让其成为“大病患者”，而患者由于对定点的社区卫生服务机构缺乏信任感，自然也愿意被转诊出去。这样一来，医保机构就成了“冤大头”——门诊统筹费已经花出去了，而大病统筹费的开支也要增加。
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按人头付费——可促进提高服务水平
在实践探索中，许多医保管理者对于总额包干制的弊端已经有所体会，但对此却束手无策。实际上，参考国际经验，实行按人头付费和竞争性首诊制，总额包干制带来的问题可以迎刃而解。
首先，必须明确的是按人头付费应与“竞争性首诊制”结合起来。所谓“竞争性首诊制”，就是参保者有权自由选择定点门诊机构进行普通门诊的首诊，然后在必要的情况下接受转诊，方能享受参保待遇。在全科医生发达的国家，定点首诊机构多为家庭医生的个体诊所或联合诊所。在中国，由于全科医学尚不发达，更缺少家庭医生，因此可以适当放宽门诊机构的选择范围。也就是说，各种类型的现有门诊机构，只要拥有合法行医资格，均可以向参保者开放。至于在医疗机构众多的大城市，是否有必要限制三甲医院的门诊部成为定点首诊机构，从而促使其转型为疑难病症的诊疗机构，可以进行专案分析讨论。
其次，按人头付费不是按照门诊机构所接受的门诊病人人头来付费，那样会诱导门诊机构竞争病人的数量(人次)而忽视质量，更不会注重预防疾病。按人头付费中的人头，是门诊机构吸引参保者定点的人头。
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第三，按人头付费的公共管理比较简单，不会出现扯皮的现象。参保者在缴纳保费时，可以在填表时直接写上选定的定点门诊机构，并可以直接被记入电脑。如果更换定点的门诊机构，参保者只需直接通知医保机构，就可以作为该门诊机构吸引的新的参保者轻松地被记录在案。
第四，按人头付费的关键在于对人头费的计算。在国外，人头费计算公式很简单，即某一区域上一年的普通门诊费除以人口数。一般来说，人头费需要根据参保者的年龄、性别和慢性病三大因素进行加权。这三个因素可以在参保者填表时获得。加权人头费的计算一般由专家进行，并且公示出来，供相关专业人士进行监督。
按人头付费并结合“竞争性首诊制”可以带来一个明显的好处，即促使门诊机构自觉自愿地开展疾病预防和公共卫生服务，如计划免疫、妇幼保健、健康教育等。因为积极开展这样的服务可以吸引更多的参保者将其作为定点，可以增加其收入。同样，这样的游戏规则会鼓励门诊机构高度关注诊疗和用药服务的性价比。由于首诊定点具有竞争性，不同的门诊机构必须在服务质量上展开竞争，不合理转诊的现象会大大减少。最后，这样的体制还可以避免医保机构与医疗机构的“扯皮”，减少医保机构的工作量，有助于医保机构的服务改善。
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正是由于这些优势，按人头付费结合“竞争性首诊制”在很多国家的门诊统筹中得到采纳。至于门诊统筹的经费来自社会医疗保险还是公费医疗体制，这无关紧要。例如，实行全民公费医疗体制的英国、瑞典等国，均实行这样的体制，而在发展中国家泰国，也采用这样的制度规则。
可以说，按人头付费结合“竞争性首诊制”能够促使门诊机构高度重视药品的性价比。在这样的情况下，医疗机构有可能会自主选择是否附设药房。如果附设药房成本过高，它们会自主采取医药分家的措施，依赖社会零售药房为参保者提供药品。为了保证其定点参保者不会因为购买的药物质量低劣而经常来看病开药，门诊机构会同各药品批发商、零售商和药物研究机构通力合作，设法保证药品的质量。尤其是一些品牌药店，可以进驻社区，成为各种首诊门诊机构的药品供应者。惟此，医疗机构与医药产业的发展才能相得益彰。
改革付费模式——推动医疗服务良性运转
虽然按人头付费结合“竞争性首诊制”是国际上常用的普通门诊付费模式，而且无论是在发达国家还是在发展中国家，都取得了良好的效果，但是由于认识上的原因，这一模式在我国尚未受到应有的重视。
为了推进全民医保的深入，我们有必要总结世界各国的经验和教训，大力开展普通门诊按人头付费和“竞争性首诊制”的探索，只有让医保机制推动医疗服务良性运转，才能为人民群众提供更好的医疗保障服务。
(作者为北京大学政府管理学院教授), 百拇医药
□文/顾昕 图/本报记者 熊光明
编者按
有关卫生经济学和卫生政策的众多研究表明，重视初级卫生保障(其主干之一是普通门诊)具有较高的成本效益性，既能够减少众多参保者由小病转变成大病的概率，从而提高参保者的健康水平，也能相对控制医疗保险费用的上涨。
但是，将门诊统筹纳入城镇职工医保、城镇居民医保和新农合时如果付账方式选择不合理，那么门诊统筹的开支就会失控，最终影响医保基金的财务可持续性以及保障功能的充分实现。本文中，作者对这一受到广泛关注的问题进行了探讨，并通过对普通门诊医保统筹的三种付费模式进行分析，认为按人头付费最能推进初级卫生保障的健康发展，同时还要进一步改革付费模式，推进有管理的竞争，文章具有一定的学术价值。
, http://www.100md.com
在城镇职工医保、城镇居民医保和新农合中纳入门诊统筹，这一做法目前经被列入许多地方政府医疗保障部门的议事日程。许多地方已经开始将一部分医保基金的收入用于门诊统筹支出。具体而言，医保机构在门诊统筹的付账方式上有以下几种：按项目付费；总额包干制；按人头付费。按项目付费是最为常见的一种付费模式，说白了，就是账单审核制。门诊机构定期将参保者门诊服务的账单交给医保机构审核，收费项目审核无误后由医保机构付账，或者在预付制的情况下进行结算。
总额包干制与按人头付费有相似之处，常常在实践中被混为一谈。然而，虽然两者都是按照一定的人头由医保机构在一定的期限内给门诊机构支付一笔数额固定的门诊统筹费用，但是两者之间有着重要的差别：总额包干制是根据定点门诊机构所覆盖的参保者人头数来支付费用，参保者缺乏选择权，因此总额包干制具有垄断性和高度的行政性；按人头付费允许参保者选择定点门诊机构，可以在一段时间后更换定点门诊机构，而医保机构根据定点机构吸引了多少参保者，决定人头费的总额。
, 百拇医药 按项目付费——易产生“供方诱导的过度消费”
按项目付费的弊端清晰可见，极有可能会导致所谓“供方诱导的过度消费”。在医药不分家的情况下，我国医疗机构普遍出现的多开药、开贵药的问题，就是一种“供方诱导的过度消费”。由此导致的药费虚高，使得“看病贵”问题难以解决。
在医疗保险的背景下，理论上医保机构拥有了团购能力，可以聘请医疗和药学专家不时地审核门诊机构的账单，剔除不合理的、不必要的项目，从而控制门诊统筹支付费用的虚高。但是，这种审核账单的方式不但成本极高，而且在很多情况下会引发争议。众所周知，医药服务并不是标准化的，尤其是用药方案常常会因人而异，因此审核账单会带来没完没了的“扯皮”现象。在现实生活中，医保机构与医疗机构的“扯皮”无疑会为两家机构的服务都带来负面的影响，这样的现象本身就说明这种付费机制存在问题。
由于门诊服务的主要开支在药品，因此在医药不分家的情况下，门诊统筹如果采取按项目付费的模式，结果必然是最糟糕的，极有可能会出现药价虚高的问题，让医保机构疲于奔命。实行医药分家在理论上能够缓解这一问题，但是由于开药是门诊机构的主要收入来源，因此医药分家的推行将十分困难。如果政府强行推动医药分家，就必须大幅度地提高对门诊机构的补贴，以弥补其由于医药分家而蒙受的收入损失。由于医疗机构对于财政补贴额度的期望会不断提高，财政补贴可能会成为无底洞。与此同时，对于任何一个医疗机构来说，财政补贴是刚性的，只能涨不能降。因此，如何调动医疗机构和医护人员的积极性成为重要问题。
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总额包干制——医保机构成为“冤大头”
门诊统筹的总额包干制也被称为“社区定点制”或“社区首诊制”。具体来说就是医保机构参考卫生行政部门的意见，将社区卫生服务中心(站)确定为参保者的定点门诊机构，然后根据这些机构所覆盖的人头，定期支付一笔定额门诊统筹费。
在总额包干制下，医疗机构无疑会倾向于减少开支，甚至减少服务。因为既然定期收到的门诊统筹费是固定的，那么少花必然多赚，多花必然少赚或多赔。由于总额包干制具有垄断性，参保者对于门诊机构的定点没有选择权，所以总额包干制甚至有可能导致医疗服务质量的下降。对于门诊机构来说，反正门诊统筹费是固定的，即使对参保者的服务不好，也不会有多大损失，甚至门诊机构会想方设法把门诊病人转诊出去，让其成为“大病患者”，而患者由于对定点的社区卫生服务机构缺乏信任感，自然也愿意被转诊出去。这样一来，医保机构就成了“冤大头”——门诊统筹费已经花出去了，而大病统筹费的开支也要增加。
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按人头付费——可促进提高服务水平
在实践探索中，许多医保管理者对于总额包干制的弊端已经有所体会，但对此却束手无策。实际上，参考国际经验，实行按人头付费和竞争性首诊制，总额包干制带来的问题可以迎刃而解。
首先，必须明确的是按人头付费应与“竞争性首诊制”结合起来。所谓“竞争性首诊制”，就是参保者有权自由选择定点门诊机构进行普通门诊的首诊，然后在必要的情况下接受转诊，方能享受参保待遇。在全科医生发达的国家，定点首诊机构多为家庭医生的个体诊所或联合诊所。在中国，由于全科医学尚不发达，更缺少家庭医生，因此可以适当放宽门诊机构的选择范围。也就是说，各种类型的现有门诊机构，只要拥有合法行医资格，均可以向参保者开放。至于在医疗机构众多的大城市，是否有必要限制三甲医院的门诊部成为定点首诊机构，从而促使其转型为疑难病症的诊疗机构，可以进行专案分析讨论。
其次，按人头付费不是按照门诊机构所接受的门诊病人人头来付费，那样会诱导门诊机构竞争病人的数量(人次)而忽视质量，更不会注重预防疾病。按人头付费中的人头，是门诊机构吸引参保者定点的人头。
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第三，按人头付费的公共管理比较简单，不会出现扯皮的现象。参保者在缴纳保费时，可以在填表时直接写上选定的定点门诊机构，并可以直接被记入电脑。如果更换定点的门诊机构，参保者只需直接通知医保机构，就可以作为该门诊机构吸引的新的参保者轻松地被记录在案。
第四，按人头付费的关键在于对人头费的计算。在国外，人头费计算公式很简单，即某一区域上一年的普通门诊费除以人口数。一般来说，人头费需要根据参保者的年龄、性别和慢性病三大因素进行加权。这三个因素可以在参保者填表时获得。加权人头费的计算一般由专家进行，并且公示出来，供相关专业人士进行监督。
按人头付费并结合“竞争性首诊制”可以带来一个明显的好处，即促使门诊机构自觉自愿地开展疾病预防和公共卫生服务，如计划免疫、妇幼保健、健康教育等。因为积极开展这样的服务可以吸引更多的参保者将其作为定点，可以增加其收入。同样，这样的游戏规则会鼓励门诊机构高度关注诊疗和用药服务的性价比。由于首诊定点具有竞争性，不同的门诊机构必须在服务质量上展开竞争，不合理转诊的现象会大大减少。最后，这样的体制还可以避免医保机构与医疗机构的“扯皮”，减少医保机构的工作量，有助于医保机构的服务改善。
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正是由于这些优势，按人头付费结合“竞争性首诊制”在很多国家的门诊统筹中得到采纳。至于门诊统筹的经费来自社会医疗保险还是公费医疗体制，这无关紧要。例如，实行全民公费医疗体制的英国、瑞典等国，均实行这样的体制，而在发展中国家泰国，也采用这样的制度规则。
可以说，按人头付费结合“竞争性首诊制”能够促使门诊机构高度重视药品的性价比。在这样的情况下，医疗机构有可能会自主选择是否附设药房。如果附设药房成本过高，它们会自主采取医药分家的措施，依赖社会零售药房为参保者提供药品。为了保证其定点参保者不会因为购买的药物质量低劣而经常来看病开药，门诊机构会同各药品批发商、零售商和药物研究机构通力合作，设法保证药品的质量。尤其是一些品牌药店，可以进驻社区，成为各种首诊门诊机构的药品供应者。惟此，医疗机构与医药产业的发展才能相得益彰。
改革付费模式——推动医疗服务良性运转
虽然按人头付费结合“竞争性首诊制”是国际上常用的普通门诊付费模式，而且无论是在发达国家还是在发展中国家，都取得了良好的效果，但是由于认识上的原因，这一模式在我国尚未受到应有的重视。
为了推进全民医保的深入，我们有必要总结世界各国的经验和教训，大力开展普通门诊按人头付费和“竞争性首诊制”的探索，只有让医保机制推动医疗服务良性运转，才能为人民群众提供更好的医疗保障服务。
(作者为北京大学政府管理学院教授), 百拇医药