ACEI——心血管病治疗领域的经典名曲
□郭丹杰
1981年全球第一个血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)类药物卡托普利研发成功，在随后的近30年临床实践中，新型ACEI类药物不断推出，大量循证医学证据充分证明了它的降压疗效及安全性。ACEI已被国际、国内各类指南推荐用于高血压、慢性心力衰竭、冠心病、心肌梗死(AMI)的治疗及高危人群的二级预防。ACEI尤如心血管领域经典的名曲，被不断传唱，回味无穷。
心血管领域临床证据充分
冠心病研究领域，在急性心肌梗死早期和晚期的很多研究结果显示，心肌梗死患者服用ACEI 4年后，全因死亡率降低26%。在我国人群中进行的研究亦证实，ACEI对急性心肌梗死患者的疗效显著，且这种疗效可持续存在，患者可长期获益。
ACEI在稳定性心绞痛方面的几项研究荟萃分析显示，它能显著降低心血管死亡风险达18%。ACEI和钙通道阻滞剂降低冠心病和卒中事件的大型荟萃分析纳入了28项研究，共179122例患者，该研究比较了新型降压药物ACEI或钙拮抗剂与安慰剂或传统降压药物(β阻滞剂和利尿剂)降低冠心病和卒中事件的疗效及安全性。结果显示，收缩压每下降10毫米汞柱，心肌梗死和心血管死亡风险下降15%。ACEI除降压作用以外，额外降低心肌梗死和心血管死亡风险达12%，证明了它具有降压以外的心血管保护作用。
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在心力衰竭领域，有研究证实ACEI是重度心力衰竭的标准治疗药物。无症状心衰患者的很多研究均证实，左室功能不全的无症状心衰患者应用ACEI后较少发展为症状性心衰及因心衰恶化而入院。有五大研究共入选12763例心力衰竭患者，针对这5项研究的荟萃分析表明，ACEI 显著降低有症状心力衰竭患者的死亡率，因心衰住院率和再梗死率，重度心衰患者受益最大。
一项评价强化降压和强化降糖治疗降低2型糖尿病患者大血管和微血管事件发生率的ADVANCE研究共入选了11140例2型糖尿病患者(包括我国患者3293人)。5669例患者接受ACEI与利尿剂的联合治疗(培哚普利+吲哒帕胺)，5571例患者接受安慰剂治疗，随访4.3年。结果显示，与常规治疗相比，强化降压治疗不但有效降低患者血压(降低5.6毫米汞柱对2.2毫米汞柱，有显著性差异)，而且显著降低死亡、大血管和微血管并发症及肾脏疾病的发生风险。由此证明，对于2型糖尿病患者，强化降压治疗可以降低心血管和肾脏并发症的风险。
, http://www.100md.com 指南对ACEI类药物有很多推荐
高血压领域 高血压的治疗需个体化，许多高血压患者合并多种并发症，在美国高血压防治指南中，ACEI是适用于全部6种强适应证(心肌梗死、心力衰竭、糖尿病、慢性肾病、冠心病和卒中)的惟一一类降压药物。2007年欧洲高血压指南中，ACEI拥有最广泛的10个适应证。2007年公布的中国ACEI专家共识建议，对高血压患者ACEI的适应证包括：控制血压；伴有心力衰竭、左室收缩功能异常、糖尿病、慢性肾病、心肌梗死或脑卒中病史及冠心病高危患者。
冠心病领域 对ST抬高的心肌梗死患者ACEI的适应证包括：AMI最初24小时内的高危患者(心力衰竭、左室功能异常、无再灌注、大面积心肌梗死)；AMI超过24小时的心力衰竭或无症状左室功能异常患者；AMI超过24小时的糖尿病或其他高危患者；所有心肌梗死后患者带药出院并长期服用；AMI最初24 小时内的所有ST抬高的心肌梗死患者。
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肾脏疾病领域 血管紧张素转换酶抑制剂在肾脏病中正确应用的共识提出，ACEI针对这类患者的适应症包括以下几点。
降低高血压：对肾脏病合并的高血压(包括原发性高血压及肾实质性高血压)应积极治疗，并力争达标：尿蛋白<1克/天时，血压应降至130/80毫米汞柱；尿蛋白>1克/天时，血压应降至125/75毫米汞柱。此时，ACEI(或ARB)应为首选降压药物。
减少尿蛋白：ACEI能通过改善肾小球内高压、高灌注及高滤过，及改善肾小球滤过膜选择通透性而减少尿蛋白排泄。一般而言，蛋白尿较重时ACEI降低尿蛋白的效果更好，可减少尿蛋白30%～50%。糖尿病及高血压患者，从尿白蛋白排泄率增高开始即应该应用ACEI。
延缓肾损害进展：ACEI除能通过上述作用保护肾脏外，还能通过减少肾脏细胞外基质蓄积(减少产生，促进降解)，拮抗肾小球硬化及肾间质纤维化而延缓肾损害进展。
ACEI类药物具有近30年丰富的临床应用历史，充分的循证医学证据、各级指南的认可及I类推荐，这些均证实了ACEI类药物在心血管领域的地位不可取代。如果将心血管领域比作音乐的殿堂，ACEI类药物正像一首首经典的名曲，音乐的内涵让我们回味，动人的旋律永远流传。
(作者单位：北京大学人民医院心脏中心), http://www.100md.com
1981年全球第一个血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)类药物卡托普利研发成功，在随后的近30年临床实践中，新型ACEI类药物不断推出，大量循证医学证据充分证明了它的降压疗效及安全性。ACEI已被国际、国内各类指南推荐用于高血压、慢性心力衰竭、冠心病、心肌梗死(AMI)的治疗及高危人群的二级预防。ACEI尤如心血管领域经典的名曲，被不断传唱，回味无穷。
心血管领域临床证据充分
冠心病研究领域，在急性心肌梗死早期和晚期的很多研究结果显示，心肌梗死患者服用ACEI 4年后，全因死亡率降低26%。在我国人群中进行的研究亦证实，ACEI对急性心肌梗死患者的疗效显著，且这种疗效可持续存在，患者可长期获益。
ACEI在稳定性心绞痛方面的几项研究荟萃分析显示，它能显著降低心血管死亡风险达18%。ACEI和钙通道阻滞剂降低冠心病和卒中事件的大型荟萃分析纳入了28项研究，共179122例患者，该研究比较了新型降压药物ACEI或钙拮抗剂与安慰剂或传统降压药物(β阻滞剂和利尿剂)降低冠心病和卒中事件的疗效及安全性。结果显示，收缩压每下降10毫米汞柱，心肌梗死和心血管死亡风险下降15%。ACEI除降压作用以外，额外降低心肌梗死和心血管死亡风险达12%，证明了它具有降压以外的心血管保护作用。
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在心力衰竭领域，有研究证实ACEI是重度心力衰竭的标准治疗药物。无症状心衰患者的很多研究均证实，左室功能不全的无症状心衰患者应用ACEI后较少发展为症状性心衰及因心衰恶化而入院。有五大研究共入选12763例心力衰竭患者，针对这5项研究的荟萃分析表明，ACEI 显著降低有症状心力衰竭患者的死亡率，因心衰住院率和再梗死率，重度心衰患者受益最大。
一项评价强化降压和强化降糖治疗降低2型糖尿病患者大血管和微血管事件发生率的ADVANCE研究共入选了11140例2型糖尿病患者(包括我国患者3293人)。5669例患者接受ACEI与利尿剂的联合治疗(培哚普利+吲哒帕胺)，5571例患者接受安慰剂治疗，随访4.3年。结果显示，与常规治疗相比，强化降压治疗不但有效降低患者血压(降低5.6毫米汞柱对2.2毫米汞柱，有显著性差异)，而且显著降低死亡、大血管和微血管并发症及肾脏疾病的发生风险。由此证明，对于2型糖尿病患者，强化降压治疗可以降低心血管和肾脏并发症的风险。
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高血压领域 高血压的治疗需个体化，许多高血压患者合并多种并发症，在美国高血压防治指南中，ACEI是适用于全部6种强适应证(心肌梗死、心力衰竭、糖尿病、慢性肾病、冠心病和卒中)的惟一一类降压药物。2007年欧洲高血压指南中，ACEI拥有最广泛的10个适应证。2007年公布的中国ACEI专家共识建议，对高血压患者ACEI的适应证包括：控制血压；伴有心力衰竭、左室收缩功能异常、糖尿病、慢性肾病、心肌梗死或脑卒中病史及冠心病高危患者。
冠心病领域 对ST抬高的心肌梗死患者ACEI的适应证包括：AMI最初24小时内的高危患者(心力衰竭、左室功能异常、无再灌注、大面积心肌梗死)；AMI超过24小时的心力衰竭或无症状左室功能异常患者；AMI超过24小时的糖尿病或其他高危患者；所有心肌梗死后患者带药出院并长期服用；AMI最初24 小时内的所有ST抬高的心肌梗死患者。
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肾脏疾病领域 血管紧张素转换酶抑制剂在肾脏病中正确应用的共识提出，ACEI针对这类患者的适应症包括以下几点。
降低高血压：对肾脏病合并的高血压(包括原发性高血压及肾实质性高血压)应积极治疗，并力争达标：尿蛋白<1克/天时，血压应降至130/80毫米汞柱；尿蛋白>1克/天时，血压应降至125/75毫米汞柱。此时，ACEI(或ARB)应为首选降压药物。
减少尿蛋白：ACEI能通过改善肾小球内高压、高灌注及高滤过，及改善肾小球滤过膜选择通透性而减少尿蛋白排泄。一般而言，蛋白尿较重时ACEI降低尿蛋白的效果更好，可减少尿蛋白30%～50%。糖尿病及高血压患者，从尿白蛋白排泄率增高开始即应该应用ACEI。
延缓肾损害进展：ACEI除能通过上述作用保护肾脏外，还能通过减少肾脏细胞外基质蓄积(减少产生，促进降解)，拮抗肾小球硬化及肾间质纤维化而延缓肾损害进展。
ACEI类药物具有近30年丰富的临床应用历史，充分的循证医学证据、各级指南的认可及I类推荐，这些均证实了ACEI类药物在心血管领域的地位不可取代。如果将心血管领域比作音乐的殿堂，ACEI类药物正像一首首经典的名曲，音乐的内涵让我们回味，动人的旋律永远流传。
(作者单位：北京大学人民医院心脏中心), http://www.100md.com