门诊不合理应用抗感染药物实例分析(一)
□黎春辉
编者按
抗感染药物的合理使用已成为目前临床工作的当务之急。临床药师对抗感染药物合理使用进行有效监督指导，可以及时发现和纠正临床不合理用药现象。本文通过在门诊处方分析中收集的具有代表性的临床实例，进行详细的用药分析，希望能通过分析工作这些实际病例的用药误区，提供用药经验，以促进抗感染药物的合理使用，保证患者用药安全、有效。本系列共有20例用药实例，包括10个临床常见的用药不当现象，本栏目分3期刊登。
给药方案不当
实例1：男性患者，42岁，急性细菌性中耳炎。
处方：0.9%生理盐水500毫升，阿莫西林-克拉维酸钾3.6克，静滴，每天1次。
用药分析：阿莫西林-克拉维酸钾半衰期短，为时间依赖性抗生素，每天1次给药根本无法满足抗菌要求，反而易引起耐药菌产生。其杀菌效果主要取决于血药浓度超过最低抑菌浓度(MIC)的时间，使其24小时内血药浓度高于致病菌MIC至少60%的时间；或者一个给药间隔期内超过MIC时间必须大于40%~50%，方可达到良好的杀菌效果。此类抗菌药物无抗菌后效应(PAE)，其用药原则是将时间间隔缩短，而不必每次大剂量给药。当血药浓度达到MIC 4~5倍时，再增大药物剂量，抗菌效力并不增加，反而增大其毒副作用。一般3~4个半衰期给药1次，日剂量分3~4次给药。宜0.9%氨化钠100毫升，阿莫西林-克拉维酸钾1.2克，静滴，每天3次。
溶媒选择不当
实例2：男性患者，20岁，泌尿系感染。
处方：0.9%生理盐水100毫升，依诺沙星0.2，静滴，每天两次。
用药分析：依诺沙星、培氟沙星、氟罗沙星等氟喹诺酮类注射剂具酸碱两性，为大分子物质，用生理盐水等含氯离子的强电解质溶液稀释，因同离子效应而产生白色沉淀，故不宜合用。宜用5%或10%葡萄糖100毫升稀释后溶解，稀释后缓慢滴注60分钟以上，滴完后继接其他含氯离子输液前用葡萄糖注射液冲洗，以免输液管内余液析出沉淀。
同一输液中使用不宜配伍的药物
实例3：男性患者，38岁，带状疱疹。
处方：5%葡萄糖250毫升，阿昔洛韦0.25克，维生素C2.0，静滴，每天两次。
用药分析：阿昔洛韦注射液碱性高,pH值为10.5~11.6，不宜与酸性的葡萄糖及维生素C配伍。宜用0.9%氯化钠250毫升，阿昔洛韦0.25克静滴，每天两至三次，缓慢静滴，每次滴注1小时。
(作者单位：湖南省岳阳市中医院临床药学室), 百拇医药
编者按
抗感染药物的合理使用已成为目前临床工作的当务之急。临床药师对抗感染药物合理使用进行有效监督指导，可以及时发现和纠正临床不合理用药现象。本文通过在门诊处方分析中收集的具有代表性的临床实例，进行详细的用药分析，希望能通过分析工作这些实际病例的用药误区，提供用药经验，以促进抗感染药物的合理使用，保证患者用药安全、有效。本系列共有20例用药实例，包括10个临床常见的用药不当现象，本栏目分3期刊登。
给药方案不当
实例1：男性患者，42岁，急性细菌性中耳炎。
处方：0.9%生理盐水500毫升，阿莫西林-克拉维酸钾3.6克，静滴，每天1次。
用药分析：阿莫西林-克拉维酸钾半衰期短，为时间依赖性抗生素，每天1次给药根本无法满足抗菌要求，反而易引起耐药菌产生。其杀菌效果主要取决于血药浓度超过最低抑菌浓度(MIC)的时间，使其24小时内血药浓度高于致病菌MIC至少60%的时间；或者一个给药间隔期内超过MIC时间必须大于40%~50%，方可达到良好的杀菌效果。此类抗菌药物无抗菌后效应(PAE)，其用药原则是将时间间隔缩短，而不必每次大剂量给药。当血药浓度达到MIC 4~5倍时，再增大药物剂量，抗菌效力并不增加，反而增大其毒副作用。一般3~4个半衰期给药1次，日剂量分3~4次给药。宜0.9%氨化钠100毫升，阿莫西林-克拉维酸钾1.2克，静滴，每天3次。
溶媒选择不当
实例2：男性患者，20岁，泌尿系感染。
处方：0.9%生理盐水100毫升，依诺沙星0.2，静滴，每天两次。
用药分析：依诺沙星、培氟沙星、氟罗沙星等氟喹诺酮类注射剂具酸碱两性，为大分子物质，用生理盐水等含氯离子的强电解质溶液稀释，因同离子效应而产生白色沉淀，故不宜合用。宜用5%或10%葡萄糖100毫升稀释后溶解，稀释后缓慢滴注60分钟以上，滴完后继接其他含氯离子输液前用葡萄糖注射液冲洗，以免输液管内余液析出沉淀。
同一输液中使用不宜配伍的药物
实例3：男性患者，38岁，带状疱疹。
处方：5%葡萄糖250毫升，阿昔洛韦0.25克，维生素C2.0，静滴，每天两次。
用药分析：阿昔洛韦注射液碱性高,pH值为10.5~11.6，不宜与酸性的葡萄糖及维生素C配伍。宜用0.9%氯化钠250毫升，阿昔洛韦0.25克静滴，每天两至三次，缓慢静滴，每次滴注1小时。
(作者单位：湖南省岳阳市中医院临床药学室), 百拇医药