重视硝酸酯类药物引起的损伤

http://www.100md.com 2009年3月10日 《中国医药报》 2009.03.10

     □顾复生

    硝酸酯类药物是治疗冠心病心肌缺血不可或缺的常用药物，还是解除冠脉痉挛的救命药。该药虽然历史悠久，至今仍在临床发挥作用，即使在诸多新药不断涌现的21世纪，也仍然难以否定该药物的作用。

    硝酸酯类药物用于心绞痛的治疗已经有100多年的历史，这100多年的临床应用充分显示了其疗效。硝酸酯类药物通过扩张容量血管，降低心脏的前负荷，从而降低心肌的耗氧量；较大剂量时，硝酸酯类药物也能够扩张动脉系统，降低心脏的后负荷，进一步降低心肌的耗氧量；硝酸酯类药物还能够扩张冠状动脉。所以，硝酸酯药物可用于治疗冠心病患者，临床上其在缓解心绞痛症状方面是非常有效的，应用也非常广泛。

    近年来硝酸酯类药物在临床应用方面的有一些新的进展。比如，目前临床上应用最多的单硝酸异山梨酯(ISMN)，由于其结构的变化与硝酸异山梨酯(ISDN)相比，生物利用度大大提高(ISDN生物利用度只有20%~30%，而ISMN的生物利用度几乎达到100%)，半衰期显著延长(ISMN的半衰期为4～5小时，ISDN半衰期约为30分钟)，使得每天的给药次数可以减少到一日两次。

    值得注意的是，硝酸酯类药物也可能会带来损伤。

    有机硝酸酯进入体内后，在内皮细胞、平滑肌细胞等处经生物转化后生成一氧化氮(NO)，后者可激活鸟苷酸环化酶，使环磷酸鸟苷(cGMP)增加而引起血管壁松弛，NO是硝酸酯类药物引起损伤的一个重要环节。上世纪80年代发现NO的血管舒张功能后，又有研究发现胞浆内存在的超氧阴离子O2-和NO反应可生成有害的过氧亚硝酸阴离子ONOO-。O2-生成增多以及心肌灌注损伤时诱导型一氧化氮合酶(iNOS)的激活，会导致ONOO-大量生成。另外，过量硝酸酯可耗竭平滑肌细胞形成NO必需的巯基，从而影响平滑肌舒张功能，自然会影响到心肌供血。

    目前，由于临床医师对这些NO相关研究结果不太熟悉或不太重视，临床上硝酸酯类药物的不规范使用普遍存在。如对非冠心病或心绞痛的胸痛、胸闷患者静点硝酸酯；对已无心肌缺血发作的患者，如冠脉介入或冠脉搭桥术后、心肌梗死但已无心肌缺血症候等,仍然长期口服硝酸酯；对同一患者用药不断加量，或随意更改剂型；静点硝酸酯外，还口服单硝酸普通剂型加缓释剂型，甚至还临时舌下含服硝酸甘油；国内外不同厂家的硝酸酯剂量不同，而临床医师多是药房有什么就开什么，很少考虑剂量是否合适。另外，血压正常的“胸闷”患者口服硝酸酯类药物会偶尔出现低血压状态或剧烈头痛，但临床医师不太注意这一不良反应的重要性。

    有鉴于此，唤起临床医师对硝酸酯类药物全面认识是十分必要的，心内科医师应重视这一常用药物的合理应用，以避免血管内皮、平滑肌细胞功能损伤的情况出现。

    (作者为首都医科大学附属北京友谊医院心内科教授), 百拇医药

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