选用他汀类药物要注意安全性
□顼志敏
病例介绍
患者男性，76岁，高血压30年，最高时血压190/116毫米汞柱，曾吸烟40年，已戒烟10年。正在服用“复降片”两片，每天两次。
体检：血压160/60毫米汞柱，心率80次/分，体重指数(BMI)20.5千克/米2，空腹血糖5.3毫摩尔/升；血低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)160 毫克/分升(4.1毫摩尔/升)，甘油三酯(TG)260 毫克/分升 (2.0毫摩尔/升)，高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)45 毫克/分升 (1.16毫摩尔/升)。
诊断：高血压3级；血脂异常，混合型，中危患者。
治疗经过
来诊时即给予如下处方：阿司匹林100 毫克，每天1次；血脂康0.6克，每天两次；氨氯地平5毫克，每天1次。
, http://www.100md.com
6周后，患者血压降为150/60毫米汞柱，心率76次/分。血脂检查各项均有改善：LDL-C 120毫克/分升(3.1毫摩尔/升)，TG150毫克/分升(1.7毫摩尔/升)，HDL-C50毫克/分升(1.29毫摩尔/升)。
用药分析
(1)因该患者为中危高龄病人，故用既有证据、又较安全的血脂康调脂，使LDL-C达标(<3.1毫摩尔/升)，其次使TG 和HDL-C 均达标；并使血压接近达标(150/60毫米汞柱 )。
(2)合用阿司匹林以协同预防心脑血管病的发生或发展。
(3)对中低危患者，调脂治疗达标较宽松，尤其对高龄病人，应注意长期用药的安全性。
(4)长期用药时，安全性较好的他汀类药物有：氟伐他汀40毫克，每晚1次；血脂康0.6克，每天两次；普伐他汀20~40毫克，每晚1次。
, 百拇医药
使用他汀类药物时，要注意其不良反应。他汀类药物的重要不良反应有：肝酶升高(发生率0.5%~2%)；肌病(肌痛，肌酐激酶(CK)升高，发生率<2/万)；横纹肌溶解、肾衰致死(发生率<2/百万)。
大剂量使用他汀类药物治疗时，出现肌肉症状有多个危险因素：有使用另一种降脂药物时出现肌肉疼痛的病史；有高CK史或常规体力活动强度增加；有使用或不使用降脂药物时出现肌肉症状的家族史；不能解释的肌肉痉挛；甲状腺功能减低(未治疗)时增加合用药物或与其他相同代谢途径的药物合并用药。
药物之间在同一代谢酶水平的竞争，可以导致其血浆药物浓度升高，发生不良反应的危险性也会增加。
美国心脏病学会(ACC)等组织关于他汀类药物使用及其安全性的临床建议是，对以下人群应避免使用或减少剂量：高龄(尤其80岁以上老人)；瘦弱体型；多系统疾病(如糖尿病引起的慢性肾功能衰竭)；围手术期(即外科手术前后)；酗酒；同时使用对他汀类药物有影响的药物，包括吉非贝齐、环孢菌素、伊曲康唑、酮康唑、红霉素、克拉霉素、HIV蛋白酶抑制剂、胺碘酮和维拉帕米。
, 百拇医药
开始服用他汀类药物后，如出现无法解释的肌肉疼痛或无力，应当及时就医作进一步检查。
合理用药体会
(1)落实指南，把握方向。具体的病人具体分析，全面评估其血脂变化、合并疾病及其危险因素、用药情况等，科学决策、制定出合理的用药方案，并长期坚持之。
(2) 治疗程度与病情轻重要相匹配。高危患者应强化调脂，尽快达标，应不断摸索治疗方案。
(3)提高达标率，防治结合，配合改善生活方式治疗。
(4)不但要使血脂、血压及血糖达标，而且要有效保护靶器官结构和功能。
(5)合理配伍，取长补短，使正作用协同相加，副作用相互抵消。
(6)调血脂治疗时，要同时全面控制心血管病的多重危险因素。
(7)要牢记4个目标：血脂水平达标；保护心脑肾等靶器官；最高目标为防治心脑血管病；减少不良反应，提高生活质量。
(作者单位：中国医科院阜外心血管病医院), 百拇医药
病例介绍
患者男性，76岁，高血压30年，最高时血压190/116毫米汞柱，曾吸烟40年，已戒烟10年。正在服用“复降片”两片，每天两次。
体检：血压160/60毫米汞柱，心率80次/分，体重指数(BMI)20.5千克/米2，空腹血糖5.3毫摩尔/升；血低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)160 毫克/分升(4.1毫摩尔/升)，甘油三酯(TG)260 毫克/分升 (2.0毫摩尔/升)，高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)45 毫克/分升 (1.16毫摩尔/升)。
诊断：高血压3级；血脂异常，混合型，中危患者。
治疗经过
来诊时即给予如下处方：阿司匹林100 毫克，每天1次；血脂康0.6克，每天两次；氨氯地平5毫克，每天1次。
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6周后，患者血压降为150/60毫米汞柱，心率76次/分。血脂检查各项均有改善：LDL-C 120毫克/分升(3.1毫摩尔/升)，TG150毫克/分升(1.7毫摩尔/升)，HDL-C50毫克/分升(1.29毫摩尔/升)。
用药分析
(1)因该患者为中危高龄病人，故用既有证据、又较安全的血脂康调脂，使LDL-C达标(<3.1毫摩尔/升)，其次使TG 和HDL-C 均达标；并使血压接近达标(150/60毫米汞柱 )。
(2)合用阿司匹林以协同预防心脑血管病的发生或发展。
(3)对中低危患者，调脂治疗达标较宽松，尤其对高龄病人，应注意长期用药的安全性。
(4)长期用药时，安全性较好的他汀类药物有：氟伐他汀40毫克，每晚1次；血脂康0.6克，每天两次；普伐他汀20~40毫克，每晚1次。
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使用他汀类药物时，要注意其不良反应。他汀类药物的重要不良反应有：肝酶升高(发生率0.5%~2%)；肌病(肌痛，肌酐激酶(CK)升高，发生率<2/万)；横纹肌溶解、肾衰致死(发生率<2/百万)。
大剂量使用他汀类药物治疗时，出现肌肉症状有多个危险因素：有使用另一种降脂药物时出现肌肉疼痛的病史；有高CK史或常规体力活动强度增加；有使用或不使用降脂药物时出现肌肉症状的家族史；不能解释的肌肉痉挛；甲状腺功能减低(未治疗)时增加合用药物或与其他相同代谢途径的药物合并用药。
药物之间在同一代谢酶水平的竞争，可以导致其血浆药物浓度升高，发生不良反应的危险性也会增加。
美国心脏病学会(ACC)等组织关于他汀类药物使用及其安全性的临床建议是，对以下人群应避免使用或减少剂量：高龄(尤其80岁以上老人)；瘦弱体型；多系统疾病(如糖尿病引起的慢性肾功能衰竭)；围手术期(即外科手术前后)；酗酒；同时使用对他汀类药物有影响的药物，包括吉非贝齐、环孢菌素、伊曲康唑、酮康唑、红霉素、克拉霉素、HIV蛋白酶抑制剂、胺碘酮和维拉帕米。
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开始服用他汀类药物后，如出现无法解释的肌肉疼痛或无力，应当及时就医作进一步检查。
合理用药体会
(1)落实指南，把握方向。具体的病人具体分析，全面评估其血脂变化、合并疾病及其危险因素、用药情况等，科学决策、制定出合理的用药方案，并长期坚持之。
(2) 治疗程度与病情轻重要相匹配。高危患者应强化调脂，尽快达标，应不断摸索治疗方案。
(3)提高达标率，防治结合，配合改善生活方式治疗。
(4)不但要使血脂、血压及血糖达标，而且要有效保护靶器官结构和功能。
(5)合理配伍，取长补短，使正作用协同相加，副作用相互抵消。
(6)调血脂治疗时，要同时全面控制心血管病的多重危险因素。
(7)要牢记4个目标：血脂水平达标；保护心脑肾等靶器官；最高目标为防治心脑血管病；减少不良反应，提高生活质量。
(作者单位：中国医科院阜外心血管病医院), 百拇医药