危重创伤病人的麻醉对策 .doc
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危重创伤病人的麻醉对策......应诗达 (76)
1 概念
1.1 危重创伤病人的含义 指病情濒死，按ASA分类属第5类E级的病人，主要发生于严重复合创伤(颅脑、胸腹部、多发性骨折等)及失血性休克病例，其共同特点是:病情复杂多变，循环、呼吸、中枢神经、代谢等系统功能已先后出现严重损害，多数处于休克代偿功能耗竭、内环境严重紊乱状态。如果不予有效处理，病人将在近期或24小时内死亡。
1.2 危险所在 对危重创伤病人施行手术和麻醉，存在相当大的危险性，这与严重创伤的病理生理改变可以显著影响病人对手术麻醉耐受性有关。为减轻危险程度，要求术前了解病情，尽可能做好充分准备，力求重建内环境稳定。
1.3 处理总则 术前是否做到充分准备，决定着手术的成败。但实际情况是术前无充裕的准备时间，且对全部病情特别是以往疾病史和当前各重要器官功能状态，无法得到详尽全面的资料。因此，手术医师和麻醉医师只能凭借有限的临床物理检查结果，以及临床经验去推断和处理复杂病情，有时往往会使手术麻醉医师陷于被动局面，尤其对一些突如而来的病情骤变，缺乏应变措施。对这类病例处理妥当与否，主要与手术医师和麻醉医师掌握的创伤病理生理、药理知识和临床经验等因素有着密切的关系。麻醉医师对骤发险情，尤其需要有充分的思想、技术和物质准备，且在手术前需将麻醉危险程度如实地向有关领导、手术者及病人亲属交待清楚。
1.4 麻醉处理原则 对危重创伤病人的麻醉处理包括3个阶段：即术前紧急处理、术中麻醉处理、术后复苏室及ICU工作。麻醉原则是：①首先了解危重病情的病理生理变化；②其次是掌握恰当的紧急治疗方法，尤其是心、肺复苏，休克防治，急性肾功能衰竭和急性呼吸窘迫综合征(ARDS)预防等紧急处理；③根据病情选择最适宜的麻醉方法和药物，防止对血流动力、呼吸产生额外的不利影响；④预防和治疗术中及术后并发症。由于病情的严重程度各不一致，麻醉处理的难度也不相同。
2 创伤性休克及其病理生理改变
危重创伤的部位各异，其所产生的病理生理改变也不同，但共同点都是"休克"。①严重创伤引起急性内、外出血，可致有效循环血容量锐减，当失血量超过总血容量20%时，可致低血容量休克；②继发水、电解质及酸碱失衡，再加创口细菌毒素释放，可致低容量休克合并感染性休克；③急性胸部外伤因张力性气胸、心包填塞、心脏大血管受压等原因，可导致通气障碍、循环干扰、缺氧和CO2蓄积，病人往往在短时间内陷入严重休克、昏迷，并猝死于缺氧性心室纤颤；④急性颅脑外伤因颅内压持续升高，发展为脑疝可猝死于呼吸循环功能急性衰竭。
2.1 病理生理改变 主要包括：①机体得不到必须的氧供和其它物质；②机体应激反应促使氧耗骤增，进一步加重氧供需失衡；③交感活动和儿茶酚胺释放骤增，促使全身动静脉血管收缩、心肌收缩力增强、心率增快、血液重新分布，目的在促使血液从肾脏和其它内脏器官转移至心脏和脑等生命器官，以维持生命中枢血流灌注。但血液重新分布的另一方面后果是：①肾脏严重缺血，可致肾小管坏死和肾功能不全；②脾脏长时间缺血，可致网状内皮系统功能不全；③消化系统缺血，首先是肠粘膜屏障功能损伤，肠腔细菌弥出肠壁和毒素吸收，由于缺血的肝脏不能有效处理肠壁吸收的毒素，可暴发全身性毒血症；⑤细菌毒素可致血管内皮损伤，促发弥漫性血管内凝血(DIC)和血管通透性增高，后者又可进一步加重低血容量休克，最终导致细胞结构改变和功能障碍，生命重要器官功能完全丧失，休克达到不可回逆程度。
2.2 预防和纠正 休克是病人对有效循环血量锐减的反应，组织器官血液灌流不足可引起代谢障碍和细胞损害病理过程。整个病理过程中的"缺血"和"缺氧"是最关键性病因，其结果是全身性细胞缺血缺氧病理生理改变。决定休克最终治疗效果的重要策略是尽早纠正细胞缺血缺氧的病理生理改变。如何恢复细胞正常结构和功能方面的研究已较深入，但迄今还没有得到确切有效的特殊治疗方法。因此，目前对休克的治疗主要在掌握病情演变，集中精力预防，尽可能纠正低血容量、败血症、心脏抑制、呼吸功能不全、中枢神经系统功能不全、肾功能衰竭、肝功能衰竭和血液系统功能障碍等。
3 创伤和失血程度的估计
3.1 创伤与失血程度 不能以血压作为唯一的判断依据，需结合体征及必要的检查，进行全面分析和评估，见表1。老年、小儿、体质虚弱、代偿机能差的病人，失血虽不多，但也可出现严重症状；反之，体格健壮的年轻病人，失血量虽大，但严重症状的出现可能较晚或不明显。
3.2 失血量的粗略估计 ①创伤后的失血量一般无法精确计算，一般讲，症状和体征可粗略反映失血程度，详见表1。②失血量与创伤程度和损伤部位有关，开放性损伤较闭合性损伤容易估计，例如一只手面积的体表外伤或一拳大的深部损伤，其失血量可按血容量的10%(约500ml)计算；③肝、脾破裂，大血管损伤，骨盆骨折，股骨骨折、广泛皮肤撕脱伤等均存在大量失血，其失血量可参考表2。
[/b]4 麻醉前急救
麻醉前对危重创伤病人施行恰当的急救，是提高麻醉手术安全性的重要环节；在有效的急救措施基础上，需考虑立即开始麻醉手术。如果过分强调术前完善无瑕的准备，有可能因丧失手术时机反而导致严重后果。急救内容包括。
4.1 呼吸道紧急处理 不少急症创伤病人可并存呼吸道梗阻，因严重缺氧可能在几分钟内猝死。因此，对气道异常情况必须提高警惕，采取紧急处理：
4.1.1 意识丧失、深度昏迷病人极易出现舌根后垂，需立即取头后仰并托起下颌位，或放置咽喉通气道，必要时施行气管内插管，以确保气道通畅和供氧。
4.1.2 呕吐物、异物、血液误吸可引起急性气道阻塞，需及时吸除，必要时施行气管内插管吸引，紧急时需施行气管切开吸引，并预防再次反流误吸。
4.2 颌面口腔复杂外伤、双侧下颌骨骨折可致软组织肿胀、出血、缺损，或颈椎骨折病人，施行气管内插管可能遇到困难，操作应轻巧谨慎，以防止软组织再损伤，或骨折端和颈椎移位再损伤，最好采用纤维支气管镜或纤维喉镜插管。如果因气管变位、水肿而无法插管者，应及时气管切开插管，气道阻塞紧急情况时可先用粗针头作环甲膜穿刺供氧。
4.3 颅内高压者应采用过度通气措施以降低颅内压。
4.4 气道梗阻虽已经解除，但缺氧情况仍未见改善者，必须考虑存在其它潜在诱因，如血气胸、心包填塞、心脏直接损伤及严重脑外伤等，应立即采取胸腔闭式引流、心包穿刺等紧急处理；胸部外伤致气管断裂、食管破裂、肺撕裂伤、大血管损伤时，应首先作胸腔闭式引流，并急症开胸探查手术。
[b]5 氧治疗
PaO2≤8kPa或SpO2≤90%是氧治疗的指征。通过提高吸入气体氧浓度(FiO2)可使PaO2增高到10.7kPa(80mmHg)以上、SpO2达96%以上。如果鼻导管吸氧或面罩吸氧都不能使SpO2提高至96%时 ......
危重创伤病人的麻醉对策......应诗达 (76)
1 概念
1.1 危重创伤病人的含义 指病情濒死，按ASA分类属第5类E级的病人，主要发生于严重复合创伤(颅脑、胸腹部、多发性骨折等)及失血性休克病例，其共同特点是:病情复杂多变，循环、呼吸、中枢神经、代谢等系统功能已先后出现严重损害，多数处于休克代偿功能耗竭、内环境严重紊乱状态。如果不予有效处理，病人将在近期或24小时内死亡。
1.2 危险所在 对危重创伤病人施行手术和麻醉，存在相当大的危险性，这与严重创伤的病理生理改变可以显著影响病人对手术麻醉耐受性有关。为减轻危险程度，要求术前了解病情，尽可能做好充分准备，力求重建内环境稳定。
1.3 处理总则 术前是否做到充分准备，决定着手术的成败。但实际情况是术前无充裕的准备时间，且对全部病情特别是以往疾病史和当前各重要器官功能状态，无法得到详尽全面的资料。因此，手术医师和麻醉医师只能凭借有限的临床物理检查结果，以及临床经验去推断和处理复杂病情，有时往往会使手术麻醉医师陷于被动局面，尤其对一些突如而来的病情骤变，缺乏应变措施。对这类病例处理妥当与否，主要与手术医师和麻醉医师掌握的创伤病理生理、药理知识和临床经验等因素有着密切的关系。麻醉医师对骤发险情，尤其需要有充分的思想、技术和物质准备，且在手术前需将麻醉危险程度如实地向有关领导、手术者及病人亲属交待清楚。
1.4 麻醉处理原则 对危重创伤病人的麻醉处理包括3个阶段：即术前紧急处理、术中麻醉处理、术后复苏室及ICU工作。麻醉原则是：①首先了解危重病情的病理生理变化；②其次是掌握恰当的紧急治疗方法，尤其是心、肺复苏，休克防治，急性肾功能衰竭和急性呼吸窘迫综合征(ARDS)预防等紧急处理；③根据病情选择最适宜的麻醉方法和药物，防止对血流动力、呼吸产生额外的不利影响；④预防和治疗术中及术后并发症。由于病情的严重程度各不一致，麻醉处理的难度也不相同。
2 创伤性休克及其病理生理改变
危重创伤的部位各异，其所产生的病理生理改变也不同，但共同点都是"休克"。①严重创伤引起急性内、外出血，可致有效循环血容量锐减，当失血量超过总血容量20%时，可致低血容量休克；②继发水、电解质及酸碱失衡，再加创口细菌毒素释放，可致低容量休克合并感染性休克；③急性胸部外伤因张力性气胸、心包填塞、心脏大血管受压等原因，可导致通气障碍、循环干扰、缺氧和CO2蓄积，病人往往在短时间内陷入严重休克、昏迷，并猝死于缺氧性心室纤颤；④急性颅脑外伤因颅内压持续升高，发展为脑疝可猝死于呼吸循环功能急性衰竭。
2.1 病理生理改变 主要包括：①机体得不到必须的氧供和其它物质；②机体应激反应促使氧耗骤增，进一步加重氧供需失衡；③交感活动和儿茶酚胺释放骤增，促使全身动静脉血管收缩、心肌收缩力增强、心率增快、血液重新分布，目的在促使血液从肾脏和其它内脏器官转移至心脏和脑等生命器官，以维持生命中枢血流灌注。但血液重新分布的另一方面后果是：①肾脏严重缺血，可致肾小管坏死和肾功能不全；②脾脏长时间缺血，可致网状内皮系统功能不全；③消化系统缺血，首先是肠粘膜屏障功能损伤，肠腔细菌弥出肠壁和毒素吸收，由于缺血的肝脏不能有效处理肠壁吸收的毒素，可暴发全身性毒血症；⑤细菌毒素可致血管内皮损伤，促发弥漫性血管内凝血(DIC)和血管通透性增高，后者又可进一步加重低血容量休克，最终导致细胞结构改变和功能障碍，生命重要器官功能完全丧失，休克达到不可回逆程度。
2.2 预防和纠正 休克是病人对有效循环血量锐减的反应，组织器官血液灌流不足可引起代谢障碍和细胞损害病理过程。整个病理过程中的"缺血"和"缺氧"是最关键性病因，其结果是全身性细胞缺血缺氧病理生理改变。决定休克最终治疗效果的重要策略是尽早纠正细胞缺血缺氧的病理生理改变。如何恢复细胞正常结构和功能方面的研究已较深入，但迄今还没有得到确切有效的特殊治疗方法。因此，目前对休克的治疗主要在掌握病情演变，集中精力预防，尽可能纠正低血容量、败血症、心脏抑制、呼吸功能不全、中枢神经系统功能不全、肾功能衰竭、肝功能衰竭和血液系统功能障碍等。
3 创伤和失血程度的估计
3.1 创伤与失血程度 不能以血压作为唯一的判断依据，需结合体征及必要的检查，进行全面分析和评估，见表1。老年、小儿、体质虚弱、代偿机能差的病人，失血虽不多，但也可出现严重症状；反之，体格健壮的年轻病人，失血量虽大，但严重症状的出现可能较晚或不明显。
3.2 失血量的粗略估计 ①创伤后的失血量一般无法精确计算，一般讲，症状和体征可粗略反映失血程度，详见表1。②失血量与创伤程度和损伤部位有关，开放性损伤较闭合性损伤容易估计，例如一只手面积的体表外伤或一拳大的深部损伤，其失血量可按血容量的10%(约500ml)计算；③肝、脾破裂，大血管损伤，骨盆骨折，股骨骨折、广泛皮肤撕脱伤等均存在大量失血，其失血量可参考表2。
[/b]4 麻醉前急救
麻醉前对危重创伤病人施行恰当的急救，是提高麻醉手术安全性的重要环节；在有效的急救措施基础上，需考虑立即开始麻醉手术。如果过分强调术前完善无瑕的准备，有可能因丧失手术时机反而导致严重后果。急救内容包括。
4.1 呼吸道紧急处理 不少急症创伤病人可并存呼吸道梗阻，因严重缺氧可能在几分钟内猝死。因此，对气道异常情况必须提高警惕，采取紧急处理：
4.1.1 意识丧失、深度昏迷病人极易出现舌根后垂，需立即取头后仰并托起下颌位，或放置咽喉通气道，必要时施行气管内插管，以确保气道通畅和供氧。
4.1.2 呕吐物、异物、血液误吸可引起急性气道阻塞，需及时吸除，必要时施行气管内插管吸引，紧急时需施行气管切开吸引，并预防再次反流误吸。
4.2 颌面口腔复杂外伤、双侧下颌骨骨折可致软组织肿胀、出血、缺损，或颈椎骨折病人，施行气管内插管可能遇到困难，操作应轻巧谨慎，以防止软组织再损伤，或骨折端和颈椎移位再损伤，最好采用纤维支气管镜或纤维喉镜插管。如果因气管变位、水肿而无法插管者，应及时气管切开插管，气道阻塞紧急情况时可先用粗针头作环甲膜穿刺供氧。
4.3 颅内高压者应采用过度通气措施以降低颅内压。
4.4 气道梗阻虽已经解除，但缺氧情况仍未见改善者，必须考虑存在其它潜在诱因，如血气胸、心包填塞、心脏直接损伤及严重脑外伤等，应立即采取胸腔闭式引流、心包穿刺等紧急处理；胸部外伤致气管断裂、食管破裂、肺撕裂伤、大血管损伤时，应首先作胸腔闭式引流，并急症开胸探查手术。
[b]5 氧治疗
PaO2≤8kPa或SpO2≤90%是氧治疗的指征。通过提高吸入气体氧浓度(FiO2)可使PaO2增高到10.7kPa(80mmHg)以上、SpO2达96%以上。如果鼻导管吸氧或面罩吸氧都不能使SpO2提高至96%时 ......
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