彩色-消化系统笔记 .doc
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参见附件(105kb)。
胃食管反流病
1.病因和发病机制：
1. 1食管抗反流屏障：
1.1.1 LES和LES压：激素、药物(钙通道阻滞剂、地西潘)、食物(高脂肪、巧克力)。腹内压增高及胃内压增高
1.1.2 一过性LES松弛
1.1.3 裂孔疝
1.2 食管酸清除
1.3 食管粘膜防御
1.4 胃排空延迟
2. 病理
3. 临床表现
3.1 烧心和反酸：常在餐后一小时出现，卧位弯腰或腹压增高时可加重
3.2 吞咽困难和吞咽痛
3.3胸骨后痛: 胸骨后或剑突下，严重时剧烈刺痛可放射至后背、胸部、肩部、颈部、耳后
3.4其他：反流物刺激咽喉部可引起咽喉炎、声嘶。吸入气管和肺可反复发生肺炎，甚至出现肺间质纤维化
3.5 并发症：上消化道出血：食管粘膜炎症、糜烂及溃疡所致
食管狭窄
Barrett食管
4. 实验室及其他检查
4.1 内镜检查
4.2 24小时食管pH监测：正常食管内pH为5.5~7.0,当pH<4时被认为是酸反流所制
4.3 食管吞钡x线检查
4.4 食管滴酸试验
4.5 食管测压
5. 诊断与鉴别诊断：
诊断应基于：a 有明显的反流症状 b 内镜下可能有反流性食管炎的表现 c 过多胃食管反流的客观证据
6. 治疗
6.1 一般治疗
6.2 药物治疗：H2受体拮抗剂、促胃肠动力药、质子泵抑制剂、抗酸药
6.3 抗反流手术治疗
6.4 并发症的治疗
慢性胃炎
一 病理：
肠腺化生：胃腺转变成肠腺样 假性幽门腺化生：胃体腺转变成胃窦幽门腺的形态
二 病因和发病机制：
幽门螺杆菌感染
自身免疫
十二指肠液反流
三 临床分类：
(一) 慢性胃窦炎(B型胃炎)
(二) 慢性胃体炎(A型胃炎)：自身免疫反应引起
四 临床表现：
上腹饱胀不适，以进餐后为甚，无规律性隐痛、嗳气、反酸、烧灼感、食欲不振、恶心、呕吐。
A型胃炎可出现明显厌食和体重减轻，可伴有贫血，在有典型恶性贫血时可出现舌炎、舌萎缩和周围神经病变。
五 试验室和其他检查：
(一) 胃液分析：A型均有胃酸缺乏；B型不影响胃酸分泌，有时反增多
(二) 血清学检查：A型血清促胃液素水平常明显升高，血清中可测得抗壁细胞抗体和抗内因子抗体，维生素B12水平明显低下。B型胃炎时血清促胃液素水平之下降，视G细胞的破坏程度而定。
(三) 胃镜及活组织检查
(四) Hp检测
(五) X线检查
(六) 维生素B12吸收试验
六 诊断：确诊主要依赖胃镜检查和胃粘膜活检
七 治疗：Hp感染引起的慢性胃炎，特别在有活动性者，应予根除治疗。
对未能检出Hp的慢性胃炎，应分析其病因：非甾体抗炎药引起；胆汁反流；
消化性溃疡
一 病因和发病机制：
(一) 幽门螺杆菌感染
(二) 胃酸和胃蛋白酶
(三) 非甾体抗炎药
(四) 遗传因素
(五) 胃十二指肠运动异常
(六) 应激和心理因素
(七) 其他危险因素：吸烟，饮食，病毒感染
二 病理：
DU多发生在球部，前壁比较常见；GU多在胃角和胃窦小弯。
三 临床表现：
共同特点：(1)慢性过程呈反复发作 (2)发作呈周期性，与缓解期相互交替，发作有季节性 (3)发作时上腹痛呈节律性
(一) 症状：轻度或中等度剑下持续性痛，可被抗酸药或进食所缓解，DU早餐后1～3小时上腹痛，半数有午夜痛。GU餐后1/2～1小时出现，下次餐后自行消失。
疼痛加剧而部位固定，放射至背部，不被抗酸药缓解，提示有后壁慢性穿孔；上腹剧痛迅速延及全腹时考虑有急性穿孔；有突发眩晕者可能并发出血。
(二) 体征：溃疡活动时剑突下可由一固定而局限的压痛点。
(三) 特殊类型的消化性溃疡：
1无症状性溃疡
2老年人消化性溃疡：疼痛多无规律，食欲不振，恶心，呕吐，体重减轻，贫血较突出
3复合型溃疡：胃和十二指肠同时发生的溃疡
4幽门管溃疡：餐后上腹痛多见，对抗酸药反应差，易出现呕吐或幽门梗阻，穿孔或出血也较多
5 球后溃疡：夜间疼痛和背部放射痛多见，药物治疗反应差，较易并发出血。
四 实验室检查：
(一) 幽门螺杆菌检测
(二) 胃液分析
(三) 血清促胃液素测定
(四) X线钡餐检查：
龛影为直接征象，间接征象包括局部压痛、胃大弯侧痉挛性切迹、十二指肠球部激惹和球部畸形
(五) 胃镜检查和粘膜活检
五 鉴别诊断：
功能性消化不良
慢性胆囊炎和胆石症
胃癌
促胃液素瘤：溃疡发生于不典型部位，具难治性，有过高胃酸分泌及空腹血清促胃液素200pg/ml
六 并发症：
(一) 出血
(二) 穿孔：DU游离穿孔多发生于前壁，GU的游离穿孔多发生于小弯，后壁穿孔发生较缓慢，与相邻的实质器官相粘连，腹痛顽固而持续。
(三) 幽门梗阻：上腹胀满不适，疼痛于餐后加重，伴蠕动波，并有恶心、呕吐，呕吐物含发酵酸性宿食
(四) 癌变
七 治疗：
(一) 一般治疗
(二) 药物治疗：
1. 根除Hp的治疗方案：PPI或一种胶体铋剂加上克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑3种抗菌药物中的2种。
2. 抑制胃酸分泌药治疗：
3. 保护胃粘膜治疗
4. NSAID溃疡的治疗和预防
5. 溃疡复发的预防：维持治疗一般多用H2RA拮抗剂，标准剂量半量睡前顿服。
(三) 消化性溃疡治疗的策略：
HP阳性首先抗HP治疗，必要时在抗HP治疗结束后再给予2～4周抑制胃酸分泌治疗，对HP阴性的溃疡，服任何一种H2RA或PPI (DU为4～6周，GU为6～8周)
手术适应症：a 大量出血经内科紧急处理无效时 b 急性穿孔 c 瘢痕性幽门梗阻
d 内科治疗无效的顽固性溃疡 e 胃溃疡疑有癌变
肠结核 (intestinal tuberculosis)
一 病因和发病机制
经口感染、血行播散
二 病理：
(一) 溃疡型肠结核：溃疡绕管周径扩展，一般不发生急性穿孔，病变修复过程中肠段收缩变形
(二) 增生型肠结核：肠壁局限性增厚与变硬，瘤样肿块突入肠腔
三 临床表现：
(一) 腹痛：右下腹，上腹或脐周牵扯痛，隐痛或钝痛，并发肠梗阻时有腹绞痛 ......
胃食管反流病
1.病因和发病机制：
1. 1食管抗反流屏障：
1.1.1 LES和LES压：激素、药物(钙通道阻滞剂、地西潘)、食物(高脂肪、巧克力)。腹内压增高及胃内压增高
1.1.2 一过性LES松弛
1.1.3 裂孔疝
1.2 食管酸清除
1.3 食管粘膜防御
1.4 胃排空延迟
2. 病理
3. 临床表现
3.1 烧心和反酸：常在餐后一小时出现，卧位弯腰或腹压增高时可加重
3.2 吞咽困难和吞咽痛
3.3胸骨后痛: 胸骨后或剑突下，严重时剧烈刺痛可放射至后背、胸部、肩部、颈部、耳后
3.4其他：反流物刺激咽喉部可引起咽喉炎、声嘶。吸入气管和肺可反复发生肺炎，甚至出现肺间质纤维化
3.5 并发症：上消化道出血：食管粘膜炎症、糜烂及溃疡所致
食管狭窄
Barrett食管
4. 实验室及其他检查
4.1 内镜检查
4.2 24小时食管pH监测：正常食管内pH为5.5~7.0,当pH<4时被认为是酸反流所制
4.3 食管吞钡x线检查
4.4 食管滴酸试验
4.5 食管测压
5. 诊断与鉴别诊断：
诊断应基于：a 有明显的反流症状 b 内镜下可能有反流性食管炎的表现 c 过多胃食管反流的客观证据
6. 治疗
6.1 一般治疗
6.2 药物治疗：H2受体拮抗剂、促胃肠动力药、质子泵抑制剂、抗酸药
6.3 抗反流手术治疗
6.4 并发症的治疗
慢性胃炎
一 病理：
肠腺化生：胃腺转变成肠腺样 假性幽门腺化生：胃体腺转变成胃窦幽门腺的形态
二 病因和发病机制：
幽门螺杆菌感染
自身免疫
十二指肠液反流
三 临床分类：
(一) 慢性胃窦炎(B型胃炎)
(二) 慢性胃体炎(A型胃炎)：自身免疫反应引起
四 临床表现：
上腹饱胀不适，以进餐后为甚，无规律性隐痛、嗳气、反酸、烧灼感、食欲不振、恶心、呕吐。
A型胃炎可出现明显厌食和体重减轻，可伴有贫血，在有典型恶性贫血时可出现舌炎、舌萎缩和周围神经病变。
五 试验室和其他检查：
(一) 胃液分析：A型均有胃酸缺乏；B型不影响胃酸分泌，有时反增多
(二) 血清学检查：A型血清促胃液素水平常明显升高，血清中可测得抗壁细胞抗体和抗内因子抗体，维生素B12水平明显低下。B型胃炎时血清促胃液素水平之下降，视G细胞的破坏程度而定。
(三) 胃镜及活组织检查
(四) Hp检测
(五) X线检查
(六) 维生素B12吸收试验
六 诊断：确诊主要依赖胃镜检查和胃粘膜活检
七 治疗：Hp感染引起的慢性胃炎，特别在有活动性者，应予根除治疗。
对未能检出Hp的慢性胃炎，应分析其病因：非甾体抗炎药引起；胆汁反流；
消化性溃疡
一 病因和发病机制：
(一) 幽门螺杆菌感染
(二) 胃酸和胃蛋白酶
(三) 非甾体抗炎药
(四) 遗传因素
(五) 胃十二指肠运动异常
(六) 应激和心理因素
(七) 其他危险因素：吸烟，饮食，病毒感染
二 病理：
DU多发生在球部，前壁比较常见；GU多在胃角和胃窦小弯。
三 临床表现：
共同特点：(1)慢性过程呈反复发作 (2)发作呈周期性，与缓解期相互交替，发作有季节性 (3)发作时上腹痛呈节律性
(一) 症状：轻度或中等度剑下持续性痛，可被抗酸药或进食所缓解，DU早餐后1～3小时上腹痛，半数有午夜痛。GU餐后1/2～1小时出现，下次餐后自行消失。
疼痛加剧而部位固定，放射至背部，不被抗酸药缓解，提示有后壁慢性穿孔；上腹剧痛迅速延及全腹时考虑有急性穿孔；有突发眩晕者可能并发出血。
(二) 体征：溃疡活动时剑突下可由一固定而局限的压痛点。
(三) 特殊类型的消化性溃疡：
1无症状性溃疡
2老年人消化性溃疡：疼痛多无规律，食欲不振，恶心，呕吐，体重减轻，贫血较突出
3复合型溃疡：胃和十二指肠同时发生的溃疡
4幽门管溃疡：餐后上腹痛多见，对抗酸药反应差，易出现呕吐或幽门梗阻，穿孔或出血也较多
5 球后溃疡：夜间疼痛和背部放射痛多见，药物治疗反应差，较易并发出血。
四 实验室检查：
(一) 幽门螺杆菌检测
(二) 胃液分析
(三) 血清促胃液素测定
(四) X线钡餐检查：
龛影为直接征象，间接征象包括局部压痛、胃大弯侧痉挛性切迹、十二指肠球部激惹和球部畸形
(五) 胃镜检查和粘膜活检
五 鉴别诊断：
功能性消化不良
慢性胆囊炎和胆石症
胃癌
促胃液素瘤：溃疡发生于不典型部位，具难治性，有过高胃酸分泌及空腹血清促胃液素200pg/ml
六 并发症：
(一) 出血
(二) 穿孔：DU游离穿孔多发生于前壁，GU的游离穿孔多发生于小弯，后壁穿孔发生较缓慢，与相邻的实质器官相粘连，腹痛顽固而持续。
(三) 幽门梗阻：上腹胀满不适，疼痛于餐后加重，伴蠕动波，并有恶心、呕吐，呕吐物含发酵酸性宿食
(四) 癌变
七 治疗：
(一) 一般治疗
(二) 药物治疗：
1. 根除Hp的治疗方案：PPI或一种胶体铋剂加上克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑3种抗菌药物中的2种。
2. 抑制胃酸分泌药治疗：
3. 保护胃粘膜治疗
4. NSAID溃疡的治疗和预防
5. 溃疡复发的预防：维持治疗一般多用H2RA拮抗剂，标准剂量半量睡前顿服。
(三) 消化性溃疡治疗的策略：
HP阳性首先抗HP治疗，必要时在抗HP治疗结束后再给予2～4周抑制胃酸分泌治疗，对HP阴性的溃疡，服任何一种H2RA或PPI (DU为4～6周，GU为6～8周)
手术适应症：a 大量出血经内科紧急处理无效时 b 急性穿孔 c 瘢痕性幽门梗阻
d 内科治疗无效的顽固性溃疡 e 胃溃疡疑有癌变
肠结核 (intestinal tuberculosis)
一 病因和发病机制
经口感染、血行播散
二 病理：
(一) 溃疡型肠结核：溃疡绕管周径扩展，一般不发生急性穿孔，病变修复过程中肠段收缩变形
(二) 增生型肠结核：肠壁局限性增厚与变硬，瘤样肿块突入肠腔
三 临床表现：
(一) 腹痛：右下腹，上腹或脐周牵扯痛，隐痛或钝痛，并发肠梗阻时有腹绞痛 ......
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