作者单位: 100044 北京大学人民医院病理科(沈丹华, Email :

    shenpath59 @yahoo. com. cn) ;香港大学玛丽医院病理学系(张雅贤)

    · 讲座·

    中间滋养细胞肿瘤及瘤样病变

    沈丹华 张雅贤

    在人胎盘中与绒毛相关的滋养细胞称为绒毛滋养细胞 ,而在其他部位的滋养细胞称为绒毛外滋养细胞。绒毛滋养

    细胞主要由细胞滋养细胞和合体滋养细胞组成 ,并有少量中

    间滋养细胞( IT) 。而绒毛外的滋养细胞几乎全部由 IT 组

    成 ,它浸润在蜕膜 ,子宫肌壁间和胎盘部位的螺旋动脉。根

    据 IT所在部位的不同又将其分为绒毛 IT、种植部位细胞以

    及绒毛膜型 IT。来自 IT的肿瘤与病变是近年才被认识的 ,它包括胎盘部位滋养细胞肿瘤( PSTT) ,上皮样滋养细胞肿

    瘤( ETT) ,胎盘部位过度反应( EPS) ,胎盘部位结节或斑块

    (PSNP)

    [ 1 ,2 ]。

    一、 PSTT

    这是一种以种植部位 IT为主要成分的肿瘤。它曾使用

    过不典型性绒毛膜上皮瘤、不典型绒毛膜癌、合体细胞瘤以

    及滋养叶细胞假瘤等名称[ 1 ]。该肿瘤并不常见 ,多为近年报

    道 ,文献统计仅百余例[ 3 ]。主要发生在生育期妇女 ,诊断时

    的平均年龄为 30 岁。罕见于绝经期妇女。临床主要表现为

    闭经 ,月经过多 ,阴道异常出血以及子宫增大。多数患者通

    常有正常的妊娠历史。我们曾遇 1 例患者是在正常妊娠及

    分娩 1 年后发现本病的[ 4 ]。有些患者有葡萄胎病史[ 5 ]。血

    浆人绒毛膜促性腺激素(hCG)水平一般轻度到中度增高 ,很

    少超过1 000 U/ ml ,部分患者可正常。(1)大体检查:通常可

    以在宫腔内看到肿物 ,肿物可呈息肉状充满宫腔 ,有些肿瘤

    则主要侵犯子宫肌层 ,甚至造成子宫穿孔。肿物的境界一般

    是清楚的 ,但侵犯到子宫肌层后 ,边界常常不清 ,甚至有时造

    成子宫的弥漫肿大而难以找到明确的肿块。切面肿瘤质地

    柔软 ,呈灰色、白色或黄色 ,有时肿瘤内可见灶状或大片的出

    血。较为罕见的病例可出现囊性变以及卵巢的播散。(2)镜

    下观察:肿瘤主要由多角形、圆形或梭形的种植部位 IT组成

    (图 1) 。细胞多数为单核 ,但有时可以是双核或多核。细胞

    核形态不一 ,可以是小的、圆形、淡染的核 ,也可以是大的 ,卷

    曲状、深染或模糊不清的核。通常可见核仁 ,有时非常明显。

    肿瘤细胞胞质丰富 ,嗜双色性 ,也可嗜酸性或呈透明状。可

    见核内的胞质假包涵体。核分裂象较少见 ,平均每 10 个高

    倍视野可以见到 2 个核分裂象 ,通常没有病理性核分裂象。

    如果每 10 个高倍视野超过 5 个核分裂象 ,加之瘤细胞胞质

    透亮并有广泛的坏死 ,应考虑是否有恶性 PSTT 的可能性。

    肿瘤细胞通常成片状排列 ,但在肿瘤周边部位肿瘤细胞常可

    单个或条索状在子宫肌纤维间浸润。肿瘤细胞还可侵犯血

    管 ,此时可以看到肿瘤细胞穿过并替代血管壁 ,血管壁出现

    纤维素样坏死。(3)免疫组织化学染色:肿瘤细胞通常对细

    胞角蛋白[CK(AE1/ AE3) ]及 CK18 等上皮标记物呈阳性反

    应 ,对 IT人胎盘催乳素( hPL)及 Mel2CAM(CD146)呈弥漫

    阳性反应 ,而对 hCG仅呈局灶阳性 ,表明肿瘤来自种植部位

    的 IT。Ki267 增生指数常超过 > 10 %。

    鉴别诊断: (1)与 EPS鉴别:两者均来自种植部位 IT ,免

    疫组织化学染色表达相似。但前者 IT常成片状分布 ,可破

    坏子宫肌层 ,可找到核分裂象 ,肿瘤中没有绒毛成分。而在

    EPS时 , IT常被玻璃样物质分隔 ,不破坏子宫平滑肌 ,病变

    范围一般局限在子宫肌层 1/ 3 以内。在病变区内常可以看

    到蜕膜和绒毛组织 ,并可含有更多的多核的滋养细胞。Ki2

    67标记指数 PSTT 明显高于 EPS。(2) 与绒毛膜癌鉴别:

    PSTT缺乏绒毛膜癌的细胞滋养细胞及合体滋养细胞两种

    细胞成分 ,而是由相对单一的 IT组成。免疫组织化学染色:

    绒毛膜癌对 hCG呈强阳性反应 ,而 IT 对 hCG仅呈局灶阳

    性 ,但对 hPL 呈弥漫阳性反应。(3) 与非滋养细胞肿瘤鉴

    别 ,如上皮样平滑肌肉瘤、子宫透明细胞癌以及伴有坏死和

    玻璃样变的鳞状细胞癌鉴别:主要是结合临床病史、 hCG水

    平以及组织形态鉴别。免疫组织化学染色上述肿瘤细胞对

    hCG及 hPL 均呈阴性反应。

    预后:多数 IT 呈良性过程 ,但大约有 15 %～20 %的病

    例为恶性 ,可发生肺、肝以及中枢神经系统的转移及播散[ 6 ]。

    我们的 2 例患者在手术后出现肺和卵巢的转移[ 4 ]。

    二、 ETT

    ETT 是由 Mazurad 和 Kurman 在 1994 年首先提出

    的[ 7 ]

    ,这是一种由绒毛膜型 IT组成 ,形态类似于低分化癌罕

    见的滋养细胞肿瘤[ 8 ]。主要发生在生育期妇女(15～48 岁 ,平均年龄 36. 1 岁) 。患者可有先期的妊娠史 ,包括足月妊

    娠 ,自然流产及水泡状胎块。病变发生与前次妊娠的间隔可

    长达数年(平均 6. 2年)

    [ 8 ]。多数患者有化疗史 ,本院 1 例就

    是发生在水泡状胎块化疗后 2 年 ,提示这一肿瘤可能与先期

    的绒毛膜癌或水泡状胎块对化疗的不适当反应有关[ 9 ]。临

    床上 ,患者常有异常阴道出血 ,hCG水平可以升高 ,但一般低

    于绒毛膜癌。有些患者可能找不到子宫病变 ,而以肺等子宫

    外病变为首发症状[ 10 ]。(1)大体检查:肿瘤边界清楚 ,通常

    为位于子宫内膜及肌层内的结节样病变 ,肿瘤体积较大时 ,可以突向宫腔内 ,并可伴有出血及囊性变。有些病灶可出现

    在子宫颈部位。(2)镜下检查:肿瘤细胞巢或条索位于嗜酸

    性的玻璃样物质及坏死物中 ,坏死区呈地图样结构 ,偶尔在

    边缘区可见淋巴细胞浸润。肿瘤细胞由一致的绒毛膜型 IT

    · 184 · 中华病理学杂志2004 年10 月第33 卷第5 期 Chin J Pathol , October 2004 , Vol 33 , No. 5

    ? 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.组成 ,细胞圆形 ,单核 ,胞质嗜酸或透明状 ,胞界清楚(图 2) 。

    肿瘤细胞可以替代子宫内膜的表层上皮及宫颈内膜上皮 ,这

    是其具有特征性的改变。有时肿瘤中还可出现局灶的 EPS、PSTT及绒毛膜癌[ 8 ,9 ]。(3)免疫组织化学染色:肿瘤细胞对

    CK(图 3) ,上皮膜抗原( EMA)及抑制素呈弥漫阳性反应。

    60 %病例对 hPL ,胎盘碱性磷酸酶( PLAP)及 Mel2CAM呈局

    灶阳性反应 ,近 40 %的病例 hCG呈阳性反应[ 8 ] ......