· 特 稿·

    加强对急性心肌梗死再灌注治疗的心电图认识

    刘仁光

    【中图分类号】 R54117 【文献标识码】 A 【文章编号】 10082 0740 (2008) 172 012 00472 02

    作者单位: 121001 锦州 辽宁医学院附属一院心血管病研

    究所

    近年来随着再灌注治疗 (溶栓和冠脉介入治

    疗 )在急性心肌梗死 (AM I)中的广泛应用 ,使大量

    濒死心肌早期获得挽救 ,缩小梗死面积、 缩短病程、明显改善预后。再灌注治疗成功的关键是时间 ,时

    间就是心肌 ,时间就是生命。面对新的治疗形势 ,如

    何根据心电图改变尽早做出诊断和分型 ,如何分析

    再灌注治疗后 AM I的心电图演变及其临床意义 ,如

    何防治再灌注损伤等已成为临床面临的现实问题。

    1 心肌梗死的早期分型

    传统心电图常依有无病理性 Q波将心肌梗死

    (M I )分为“ 透壁性 ” 和“ 非透壁性 ” 。20世纪 80年

    代经尸检与生前心电图对照分析证实“Q波的有

    无 ” 与“ 透壁和非透壁 ” 并不完全相符 ,进而提出“Q

    波” 与“ 非 Q波 ” ,两者有不同的临床意义。但这种

    分类要等到急性期病理 Q波出现后 (数小时至数

    天 ,平均 9小时 ) ,故不能满足早期再灌注治疗的需

    要。现国内、 外有关《治疗指南 》 已按早期“ 有无 ST

    段抬高 ” 分为“ST段抬高型 ” 和“非 ST段抬高型 ”

    M I。这一分型不仅有助于早期诊断 ,并有助于指导

    治疗。

    ST段抬高型 M I “罪犯血管 ” 常呈“完全性闭

    塞 ” ,血栓多为纤维蛋白和红细胞构成的“ 红血栓 ” 。

    心肌损伤重、 梗死面积大、 多进展为 Q波梗死;同时

    ST段抬高是早期再灌注治疗的指征 ,早期有效的再

    灌注治疗可明显缩小梗死面积、 改善预后。非 ST段

    抬高型 M I “ 罪犯血管 ” 多为“不完全性闭塞 ” ,血栓

    为以血小板为主要成分的“ 白血栓 ” (对纤溶药物无

    作用 ) ,干预对策应为抗栓不溶栓。多演变为非 Q

    波 M I ,一般对心功能影响小;但由于有残存缺血心

    肌易再发急性冠脉事件。

    2 早期心肌再灌注有效的心电图表现

    2 . 1 对 ST段抬高演变的影响 ST段抬高在 AM I

    中是心肌损伤的标志。在 AM I的早期 ST段急剧抬

    高 ,而后逐渐缓慢回降 ,多在 2周内降至等电位线。

    有效的再灌注治疗加速 ST段的演变: ①早期 ST段

    快速回降: 2h内抬高明显的导联 ST段快速回降 ≥

    50% ,是观察心肌组织再灌注的有效客观指标; ②

    24h内 ST段的演变:胡大一等观察 ,在溶栓后 1～4h

    ST段以较快速度回降 , 4～24h趋向稳定在较低的

    抬高水平; 24h内抬高的 ST段常有波动 (特别是溶

    栓开通的早期 ) ,此时疼痛消失 ,多与 AM I早期冠脉

    内血栓形成后 ,继发纤溶系统和抗凝血系统功能亢

    进有关。反之如临床症状加重伴 ST段进行性抬高,提示病情进展。

    2 . 2 对 T波演变的影响 T波增高是 AM I早期最

    早出现的心电图改变 ,随后与抬高的 ST段融合呈不

    同形状的曲线;在急性期向亚急性期过渡中 T波逐

    渐倒置 ,在 3～6周倒置达最深;之后逐渐变浅 ,经数

    周至数月逐渐恢复直立。再灌注治疗使缺血损伤的

    心肌早期得到再灌注 ,加速 T波的演变 ,并可使 T

    波出现两次倒置加深的演变。①24h内出现早期 T

    波倒置 ,是心肌组织有效再灌注的心电图表现。再

    灌注治疗后 2h内 ,主要是观察 ST段是否快速回降,12～24h则主要观察 T波变化 ......