腹水的诊断和治疗.ppt

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    腹水的诊断和治疗

    腹水的概念

    ? 正常情况:腹腔内约有50ml的液体

    润滑腹腔内脏器

    有助于肠的蠕动

    ? 腹腔液体量超过200ml时称为腹水

    肝硬化腹水发生机制

    尚未完全阐明，目前主要有以下几种学说

    ? 充盈不足学说(60年代)

    ? 过度充盈学说或者泛溢学说(70年代)

    ? 周围动脉扩张学说(1988年)

    ? 选择性肝肾学说(1997年)

    肝肾相互作用学说

    把肝硬化腹水发展分成四个阶段

    ? 腹水前期

    ? 反应性腹水期

    ? 顽固性腹水期

    ? 肝肾综合征期

    腹 水 前 期

    患者无腹水

    ? 无循环动脉扩张和充盈不足

    ? 肝功能不全以及门静脉高压

    ? 神经反射影响肾对钠的处理

    ? 此时的钠水潴留是自限性的

    反应性腹水期

    通过周围动脉扩张学说方式出现腹水

    ? 肾脏钠水潴留明显增加

    ? 失代偿，总血容量增加

    ? 大量舒血管物质的释放

    ? 引起全身周围动脉扩张

    顽固性腹水期

    ? 随着总血管容量的增加

    ? 有效循环血量相对不足

    ? 刺激感受器及球旁装置

    ? 交感神经及抗利尿激素

    ? 肾素血管紧张素醛固酮

    顽固性腹水期

    ? 外周血管对血管活性物质敏感性低

    ? 肾脏对血管活性物质反应敏感性高

    ? 肾血管收缩、血流减少

    ? 肾脏对钠水重吸收增加

    ? 补充扩张的血管血容量

    肝肾综合征期

    肝硬化失代偿期血容量回补

    ? 不足以有效地抑制交感缩血管系统激活

    导致肾血管进一步收缩肾脏严重低灌注

    ? 不足以有效地抑制钠水潴留激素的释放

    导致钠水潴留进一步加重和肾功能衰竭

    肝功能不全和门静脉高压引起

    ↓

    肝--- 肾神经反射

    ↓

    为肝硬化腹水形成中始动因素

    腹水的性质

    漏出液 渗出液

    ? 外观 淡黄、稀薄 深黄、混浊

    透明 血性、脓性

    ? 比重 <1.018 >1.018

    ? 凝结 不自行凝结 易凝结(纤维蛋白)

    ? 粘蛋白试验 阴性 阳性

    ? 细胞数 < 300 > 500

    ? 炎症因素 无 有

    肝硬化腹水

    ? 多为漏出液

    ? 腹水白细胞或多形核细胞增多应考虑并发自发性细菌性腹膜炎(SBP)的可能性

    ? 腹水多形核细胞计数大于或等于250个/m3对诊断SBP有重要意义，是抗生素治疗的指征

    肝硬化腹水

    ? 腹水量较大时，虽伴有腹腔感染，腹水仍可呈漏出液

    ? 联合检测肝硬化患者血清和腹水白介素-1、白介素-6、TNF-a、NO、 16SrRNA基因的变化对肝腹水合并SBP的诊断、疗效判断具有一定意义

    肝硬化腹水

    ? 应指出有20%的肝硬化腹水蛋白含量可大于25g/L，并与渗出液腹水有重叠

    ? 近来有人主张用高SAAG(血清白蛋白浓度减去腹水白蛋白≥11g/L)和低SAAG(<11g/L)来替代漏出液与渗出液的概念

    ? 漏出液SAAG高，渗出液SAAG低，乳糜性腹水可出现假性高SAAG

    肝硬化腹水

    ? 多数感染性腹水乳酸盐和乳酸脱氢酶(LDH)值明显升高

    ? 结核性腹水腺苷脱氨酶(ADA)常增高，以ADA>30u/L为阳性，诊断敏感性100%、特异性质98.6%、准确性99.2%

    良性腹水与恶性腹水

    ? 常规检查对鉴别良性、恶性腹水并不可靠

    ? 联合检测几种标志物：纤维连接蛋白(FN)、ADA、甲胎蛋白(AFP)、铁蛋白与溶菌酶等

    ? ASLR(腹水--血清乳酸脱氢酶比率)与SAAG等联合检测对良、恶性腹水鉴别的敏感性、特异性和准确性一般均在80～90%

    良性腹水与恶性腹水

    ? 铁蛋白于恶性腹水时升高 ......

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