门诊不合理应用抗感染药物实例分析(三)
□黎春辉
超剂量使用
实例15：女性患者，7岁，右下腹股沟斜疝修补术。
处方：0.9%氯化钠100毫升，氨苄西林氯唑西林1.0克，静滴，每天两次。
用药分析：氨苄西林氯唑西林对儿童剂量40毫克/千克·天，严重感染100毫克/千克·天，分两次静滴。腹股沟斜疝修补术为Ⅰ类清洁手术，预防感染用药选用严重感染的治疗剂量，属超剂量用药。氨苄西林氯唑西林宜0.4克静滴，每天两次，使用时限不超过24小时。
无适应症用药
实例16：男性患者，6岁，上呼吸道感染。
处方：0.9%氯化钠100毫升，头孢曲松1.0克，静滴，每天1次。
, 百拇医药
用药分析：上呼吸道感染大多由病毒所致，病程有自限性，而抗菌药对病毒感染是无效的。因此，根本不需使用抗菌药物，只需对症治疗。只有少数患者为细菌性感染或在病毒感染基础上继发细菌性感染，此时才予以抗菌治疗。即使发生细菌感染，小儿也主要以流感嗜血杆菌、链球菌为主，治疗以氨苄青霉素、阿莫西林或第一代头孢为首选，而不宜选用第三代头孢。对青霉素过敏者可选用大环内酯类抗生素或克林霉素。
给药途径不合理
实例17：女性患者，37岁，阴道炎。
处方：氨必仙胶囊500毫克，阴道给药，每晚1次；制霉菌素片，100万单位，阴道给药，每晚1次。
用药分析：治疗阴道黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用，但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药。氨必仙为口服胶囊制剂，制霉菌素片为口服片剂，两者置于阴道内片剂胶囊崩解释放所需体液量根本无法达到要求。局部药物难以崩解和释放，就达不到治疗目的，且刺激性大，易导致阴道黏膜损伤。宜选用相应的栓剂或泡腾片，如甲硝唑栓。
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用药先后顺序错误
实例18：男性患者，64岁，肺部感染。
处方：0.9%氯化钠250毫升，克林霉素1.2克，静滴，每天两次(先用)；0.9%氯化钠100毫升，头孢匹胺2.0克，静滴，每天两次(后用)。
用药分析：头孢匹胺为繁殖期杀菌剂，克林霉素为速效抑菌剂。先用抑菌剂，使细菌处于静止状态，繁殖期杀菌剂则不能发挥作用而降低疗效。如必须联用时必须满足以下两个条件：繁殖期杀菌剂用大剂量，速效抑菌剂用小剂量；先静滴繁殖期杀菌剂头孢匹胺1小时后再静滴速效抑菌剂克林霉素，这样效果较好。医嘱中克林霉素日剂量2.4克，达到重度感染剂量，且护士执行医嘱时先静滴克林霉素后静滴头孢匹胺，用药先后顺序不对，对繁殖期杀菌剂有干扰作用，故联用时克林霉素剂量宜改为0.6克静滴，每天两次，先静滴头孢匹胺1小时后再静滴克林霉素。
实例19：男性患者，56岁，骨盆骨折并肺部感染。
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处方：0.9%氯化钠100毫升，头孢曲松2.0克，静滴，每天两次(先用)；5%葡萄糖250毫升，磷霉素4.0克静滴，每天两次(后用)。
用药分析：磷霉素、头孢曲松都有干扰细菌细胞壁合成的作用，由于磷霉素是作用于细菌细胞壁合成的起始阶段，使细菌细胞壁完整性破坏，有利于其他抗菌药物随之进入菌体，通过不同的作用机制而杀灭细菌。因此两药联用时，应注意“时间差冲击疗法”，即先用磷霉素1小时后再静滴头孢曲松，此时抗菌效果好，抗生素后效应(PAE)也最长。医嘱先用头孢曲松再用磷霉素是用药先后顺序错误，会影响药物疗效。
不根据患者肝肾功能选用药物
实例20：男性患者，68岁，慢性肾功能不全并肺部感染。
处方：0.9%氯化钠100毫升，头孢他定3.0克，静滴，每天两次。
, 百拇医药
用药分析：头孢他定在体内几乎不发生代谢，以原形从肾排泄，对肾脏有一定的毒性，对65岁以上老年患者日剂量不超过3.0克。此患者为68岁老年肾功能不全患者，应根据血肌酐进行剂量调剂或延长给药间隔，或选用肝胆双通道排泄的无肾毒性的第三代头孢药物为妥。如头孢曲松2.0克静滴，每天1次。该药半衰期长，每天1次即可。且经肝肾双通道排泄，肾功能不全则通过胆道清除增加，对肾功能无影响，同时血液透析不会降低该药血药浓度，对治疗无影响。
一点体会：临床药师应积极参与药物治疗过程，对抗菌药物合理使用进行有效监督干预和指导，及时发现纠正临床上实际存在或潜在的不合理用药；分析、评价抗菌药物在临床上不合理使用现象，对指导临床合理应用抗菌药物具有重要意义。(作者单位：湖南省岳阳市中医院临床药学室), 百拇医药
超剂量使用
实例15：女性患者，7岁，右下腹股沟斜疝修补术。
处方：0.9%氯化钠100毫升，氨苄西林氯唑西林1.0克，静滴，每天两次。
用药分析：氨苄西林氯唑西林对儿童剂量40毫克/千克·天，严重感染100毫克/千克·天，分两次静滴。腹股沟斜疝修补术为Ⅰ类清洁手术，预防感染用药选用严重感染的治疗剂量，属超剂量用药。氨苄西林氯唑西林宜0.4克静滴，每天两次，使用时限不超过24小时。
无适应症用药
实例16：男性患者，6岁，上呼吸道感染。
处方：0.9%氯化钠100毫升，头孢曲松1.0克，静滴，每天1次。
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用药分析：上呼吸道感染大多由病毒所致，病程有自限性，而抗菌药对病毒感染是无效的。因此，根本不需使用抗菌药物，只需对症治疗。只有少数患者为细菌性感染或在病毒感染基础上继发细菌性感染，此时才予以抗菌治疗。即使发生细菌感染，小儿也主要以流感嗜血杆菌、链球菌为主，治疗以氨苄青霉素、阿莫西林或第一代头孢为首选，而不宜选用第三代头孢。对青霉素过敏者可选用大环内酯类抗生素或克林霉素。
给药途径不合理
实例17：女性患者，37岁，阴道炎。
处方：氨必仙胶囊500毫克，阴道给药，每晚1次；制霉菌素片，100万单位，阴道给药，每晚1次。
用药分析：治疗阴道黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用，但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药。氨必仙为口服胶囊制剂，制霉菌素片为口服片剂，两者置于阴道内片剂胶囊崩解释放所需体液量根本无法达到要求。局部药物难以崩解和释放，就达不到治疗目的，且刺激性大，易导致阴道黏膜损伤。宜选用相应的栓剂或泡腾片，如甲硝唑栓。
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用药先后顺序错误
实例18：男性患者，64岁，肺部感染。
处方：0.9%氯化钠250毫升，克林霉素1.2克，静滴，每天两次(先用)；0.9%氯化钠100毫升，头孢匹胺2.0克，静滴，每天两次(后用)。
用药分析：头孢匹胺为繁殖期杀菌剂，克林霉素为速效抑菌剂。先用抑菌剂，使细菌处于静止状态，繁殖期杀菌剂则不能发挥作用而降低疗效。如必须联用时必须满足以下两个条件：繁殖期杀菌剂用大剂量，速效抑菌剂用小剂量；先静滴繁殖期杀菌剂头孢匹胺1小时后再静滴速效抑菌剂克林霉素，这样效果较好。医嘱中克林霉素日剂量2.4克，达到重度感染剂量，且护士执行医嘱时先静滴克林霉素后静滴头孢匹胺，用药先后顺序不对，对繁殖期杀菌剂有干扰作用，故联用时克林霉素剂量宜改为0.6克静滴，每天两次，先静滴头孢匹胺1小时后再静滴克林霉素。
实例19：男性患者，56岁，骨盆骨折并肺部感染。
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处方：0.9%氯化钠100毫升，头孢曲松2.0克，静滴，每天两次(先用)；5%葡萄糖250毫升，磷霉素4.0克静滴，每天两次(后用)。
用药分析：磷霉素、头孢曲松都有干扰细菌细胞壁合成的作用，由于磷霉素是作用于细菌细胞壁合成的起始阶段，使细菌细胞壁完整性破坏，有利于其他抗菌药物随之进入菌体，通过不同的作用机制而杀灭细菌。因此两药联用时，应注意“时间差冲击疗法”，即先用磷霉素1小时后再静滴头孢曲松，此时抗菌效果好，抗生素后效应(PAE)也最长。医嘱先用头孢曲松再用磷霉素是用药先后顺序错误，会影响药物疗效。
不根据患者肝肾功能选用药物
实例20：男性患者，68岁，慢性肾功能不全并肺部感染。
处方：0.9%氯化钠100毫升，头孢他定3.0克，静滴，每天两次。
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用药分析：头孢他定在体内几乎不发生代谢，以原形从肾排泄，对肾脏有一定的毒性，对65岁以上老年患者日剂量不超过3.0克。此患者为68岁老年肾功能不全患者，应根据血肌酐进行剂量调剂或延长给药间隔，或选用肝胆双通道排泄的无肾毒性的第三代头孢药物为妥。如头孢曲松2.0克静滴，每天1次。该药半衰期长，每天1次即可。且经肝肾双通道排泄，肾功能不全则通过胆道清除增加，对肾功能无影响，同时血液透析不会降低该药血药浓度，对治疗无影响。
一点体会：临床药师应积极参与药物治疗过程，对抗菌药物合理使用进行有效监督干预和指导，及时发现纠正临床上实际存在或潜在的不合理用药；分析、评价抗菌药物在临床上不合理使用现象，对指导临床合理应用抗菌药物具有重要意义。(作者单位：湖南省岳阳市中医院临床药学室), 百拇医药