做好不良事件根源分析
Susan Abookire博士是哈佛大学的教学医院Mount Auburn医院的质量与患者安全部部长。她在全美及国际范围内，就临床工作中的医疗保健技术、人为因素、不良事件报告系统、知情同意与医患沟通，以及将来自于航空安全的经验与教训运用至医疗保健领域等主题开展过广泛演讲。她表示，只有从不良事件中及时吸取经验与教训，才能帮助医疗保健机构更好地预防因医疗失误所造成的伤害，而这需要营造善于学习的机构文化。医疗机构的管理层应积极倡导并支持以安全为核心的文化环境。医院的内部报告系统在不良事件的信息收集中扮演着十分重要的角色，所收集到的信息将被用于后续的分析和学习。
做根源分析的第一步就是找到那些直接参与不良事件发生的人。Abookire博士说，只有直接参与者能真正地了解这个系统存在哪些缺陷，是在什么状况下发生了这个差错。所以，应选派一个有经验的人员，深入现场去搜集有关事件的基本信息。而且一开始就要缓解参与者担心受罚的恐惧心理，建立一个非常宽松的环境，这样才能更冷静、更客观、深层次地了解事件的真相，防止过于轻率地得出结论，从而找出深层次的原因。比如说一个护士给药出差错了，为什么会发生这样的差错？病房为什么要把这些药物放在这个地方？需要深入探讨哪一环节出了差错。“对问题有深层次了解之后，就能了解其根源性的因素，那么解决问题的措施就会自然地而然浮出水面了”。
, 百拇医药
分析过后，还须采取适当的行动。Abookire博士提醒说，从不良事件中所吸取的经验应在机构内部较大范围内分享，鼓励各部门人员就相关经验在更为宽泛的领域展开讨论。最后，要对所有从不良事件中所吸取的经验教训进行汇总，为各项患者安全计划的优先排序提供依据。
美国Baystate医疗保健公司的副总裁兼首席质量官Evan M. Benjamin博士举例他所在医院两个月前发生的一个案例，来说明应该从不良医疗事件中得到经验教训。一名3岁男孩入院进行常规扁桃腺切除手术。手术进行得十分顺利，术后患儿每6小时需口服1.5毫克羟考酮用于镇痛。出院后，患儿需在家继续服用止痛药。内科住院医生使用电子医疗记录，通过电脑开具了继续服用羟考酮的处方。医生在电子医疗记录中错误地输入了15毫克羟考酮的用量。患儿出院后，家人按医生的书面指示对其进行护理。母亲前往社区药房配药，尽管社区药剂师向患儿的母亲提出了疑问，但他还是按照15毫克的用量为患儿配药。患儿服药后，出现了严重的嗜睡，一度呼吸暂停，随即被送回医院，使用呼吸器进行抢救。经过一番治疗，用药过量的患儿最终康复，并返回了家中。经过分析，患儿重新入院治疗的原因是超剂量的服用了羟考酮。这是一起典型的用药错误导致的不良事件。
讨论这一案例时，Benjamin博士进行了根源分析：第一个错误就是药物核对没有做好即医师在电脑上输错了出院处方，是在人机互动过程中出的错；第二个错误是在门诊系统中没有安装电子病历的剂量范围自动检查功能，但住院医师以为有这个功能了；第三个错误是患儿出院时的医生没有核查回家领的药是否与在医院用药剂量相同；第四个错误是出院流程中的护士在检查药单时未发现发药单存在问题；第五个错误来自社区药剂师，他收到处方配药时发现了问题，但还是照处方开药；第六个错误在最后一关，患儿母亲也知道这个量是成人的量，但是她还是给患儿服用，提示对患儿监护人的用药安全教育没有取得实效。Benjamin博士表示，其实患者用药安全涉及到的把关者很多，构成了一个复杂的安全网络。做根源分析后可发现，只有其中多数把关者都发生错误，才会造成最终的不良事件发生。, http://www.100md.com
做根源分析的第一步就是找到那些直接参与不良事件发生的人。Abookire博士说，只有直接参与者能真正地了解这个系统存在哪些缺陷，是在什么状况下发生了这个差错。所以，应选派一个有经验的人员，深入现场去搜集有关事件的基本信息。而且一开始就要缓解参与者担心受罚的恐惧心理，建立一个非常宽松的环境，这样才能更冷静、更客观、深层次地了解事件的真相，防止过于轻率地得出结论，从而找出深层次的原因。比如说一个护士给药出差错了，为什么会发生这样的差错？病房为什么要把这些药物放在这个地方？需要深入探讨哪一环节出了差错。“对问题有深层次了解之后，就能了解其根源性的因素，那么解决问题的措施就会自然地而然浮出水面了”。
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分析过后，还须采取适当的行动。Abookire博士提醒说，从不良事件中所吸取的经验应在机构内部较大范围内分享，鼓励各部门人员就相关经验在更为宽泛的领域展开讨论。最后，要对所有从不良事件中所吸取的经验教训进行汇总，为各项患者安全计划的优先排序提供依据。
美国Baystate医疗保健公司的副总裁兼首席质量官Evan M. Benjamin博士举例他所在医院两个月前发生的一个案例，来说明应该从不良医疗事件中得到经验教训。一名3岁男孩入院进行常规扁桃腺切除手术。手术进行得十分顺利，术后患儿每6小时需口服1.5毫克羟考酮用于镇痛。出院后，患儿需在家继续服用止痛药。内科住院医生使用电子医疗记录，通过电脑开具了继续服用羟考酮的处方。医生在电子医疗记录中错误地输入了15毫克羟考酮的用量。患儿出院后，家人按医生的书面指示对其进行护理。母亲前往社区药房配药，尽管社区药剂师向患儿的母亲提出了疑问，但他还是按照15毫克的用量为患儿配药。患儿服药后，出现了严重的嗜睡，一度呼吸暂停，随即被送回医院，使用呼吸器进行抢救。经过一番治疗，用药过量的患儿最终康复，并返回了家中。经过分析，患儿重新入院治疗的原因是超剂量的服用了羟考酮。这是一起典型的用药错误导致的不良事件。
讨论这一案例时，Benjamin博士进行了根源分析：第一个错误就是药物核对没有做好即医师在电脑上输错了出院处方，是在人机互动过程中出的错；第二个错误是在门诊系统中没有安装电子病历的剂量范围自动检查功能，但住院医师以为有这个功能了；第三个错误是患儿出院时的医生没有核查回家领的药是否与在医院用药剂量相同；第四个错误是出院流程中的护士在检查药单时未发现发药单存在问题；第五个错误来自社区药剂师，他收到处方配药时发现了问题，但还是照处方开药；第六个错误在最后一关，患儿母亲也知道这个量是成人的量，但是她还是给患儿服用，提示对患儿监护人的用药安全教育没有取得实效。Benjamin博士表示，其实患者用药安全涉及到的把关者很多，构成了一个复杂的安全网络。做根源分析后可发现，只有其中多数把关者都发生错误，才会造成最终的不良事件发生。, http://www.100md.com