癌痛用药莫怕“成瘾”
□本报记者 白毅
每年4月的第三周是全国肿瘤防治宣传周，今年宣传周的主题是“规范癌痛治疗，改善生活质量”。在4月15日北京中青年药师沙龙2009年第一次学术活动上，参会的临床医生和医院药师强调，疼痛作为人体的第五大生命体征已得到世界公认，消除疼痛是一项基本人权；作为癌痛治疗的重要组成部分，癌痛药物治疗的规范化非常关键，虽然WHO的癌症三阶梯止痛治疗原则已成为目前的共识，然而，对癌痛药物治疗的许多观念仍有待更新，尤其要走出阿片类镇痛药导致“成瘾”这一误区。
正确区分药物耐受性和依赖性
阿片类镇痛药是一类能消除或减轻疼痛并改变疼痛情绪反应的药物，由于阿片类镇痛药在临床上有诸多特点和优点：无剂量极限性(天花板效应)、剂量滴定个体差异明显(可因个体差异需要增加剂量)、价格低、用药方便、对重度疼痛有肯定疗效，因而在临床上成为癌痛治疗的基础药物。北京天坛医院药剂科韩容药师认为，不能正确区分药物耐受性和依赖性，是导致产生用药误区的思想根源。
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药物耐受性是指随着反复用药之后，药效下降及维持时间缩短，需要逐渐增加剂量或缩短给药时间才能维持其疗效的正常生理现象。药物需要量的提高大多与疼痛因疾病进展而加剧相一致，病情稳定的患者通常不需要增加药物剂量。
而药物依赖性则包括两方面：生理(躯体)依赖性和心理(精神)依赖性。其中，生理依赖性系指药物连续使用一段时间后，突然停药或注射拮抗剂时发生一系列严重的全身反应，又称戒断综合征。而心理依赖性，即是我们所担心的“成瘾性”，是一种心理异常的行为表现，指用药者对该药产生的非医疗目的的用药渴求感，患者往往会不择手段或不能自控地渴望得到药物。
韩容说：“药物的耐受性和生理依赖性是应用阿片类药物的正常药理学反应，不影响药物正常的继续使用。”对阿片类镇痛药产生耐受性在癌症治疗中普遍存在，我们可以采用加用辅助药物，交替使用不同类型的镇痛药，经放、化疗后疼痛减轻应及时递减剂量并延长用药间隔时间等方法来克服耐药性的产生。
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生理依赖性和心理依赖性在癌症疼痛治疗中相互独立出现，癌痛患者因止痛治疗的需要，对阿片类药物产生的生理依赖性也并非成瘾。对生理依赖性，临床上可通过逐渐减量的方法来减少、停用药物，防止戒断症状的发生。用药后的前24小时出现烦躁不安、打呵欠、流涕、出汗或瞳孔扩大等，后72小时出现易激动、时冷时热及体温、血压、呼吸和心率升高等这些症状，不经治疗多在5～14天内消失。误将阿片类药物的耐受性和生理依赖性等同于“成瘾性”，就是导致人们对阿片类镇痛药恐惧及拒绝使用的重要原因。
北京协和医院药剂科梅丹主任也强调，由于对药物镇痛和成瘾方面的教育不够，造成不少人对阿片类镇药使用产生误解，因此加强对公众及医务人员的教育至关重要。
规范化使用阿片类镇痛药罕见成瘾
大量的循证医学也证实，癌痛患者规范化使用阿片类镇痛药导致“成瘾”非常罕见。如国外Porter报道，11882例使用阿片类镇痛药治疗癌痛的患者，仅有4例“成瘾”；Perry报道，10000例使用阿片类镇痛药治疗癌痛的患者中，无1例产生成瘾；Friedman报道，24000例使用阿片类镇痛药治疗癌痛的患者，只有7例产生精神依赖。
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实际上，阿片类镇痛药“成瘾”的发生率与药物剂型、给药途径及方式有关。静脉直接注射使血药浓度突然增高，容易出现欣快感及毒性反应，从而易导致“成瘾”。在癌痛治疗中，采用规范化的用药方法，可以避免出现过高的峰值血药浓度，并且使血液中的活性药物在一定程度上保持恒定，在保证理想止痛治疗的同时，显著降低发生“成瘾”的风险。癌痛患者长期用阿片类镇痛药治疗，尤其是使用口服或透皮贴剂按时给药，发生“成瘾”的危险性极低。
“癌痛患者进行药物治疗所要求的是镇痛效果，而不是精神上的享受。长期口服吗啡等阿片类镇痛药可使患者的血药浓度一直保持在高的平稳水平，没有短时反复给药造成的刺激(峰谷现象)，而这恰恰是吸毒者所不需要的效果。”韩容药师这样进行了对比。
北京朝阳医院疼痛科戈晓东副教授举了一个例子，他曾接诊过的一例晚期膀胱癌患者，就是出于这样的顾虑——“害怕成瘾而导致癌痛逐渐加重，到了末期可能没有其他止痛药缓解”，一直不规范地接受镇痛药物治疗，后来经过解释这位患者打消了顾虑，接受了规范的药物治疗，一直到去世也没有遭受太多的癌痛折磨。
, 百拇医药
对此，韩容药师提醒，由于担心阿片类镇痛药出现“成瘾”在临床上相当普遍，导致用药剂量不足的状况不容忽视。也就是说，我们只负责了“管得住”，却没做到“用得上”。要求每2~3小时注射“一针”的患者，看起来似乎是“成瘾”，他们常有长时间疼痛控制不佳的历史，以及若干周以来一直完全定时(需要每4小时一次)注射一种或多种阿片类镇痛剂，但其实往往是剂量不够。“WHO以吗啡的医用量来衡量一个国家的癌痛改善状况。而目前，我国吗啡的用量还远远低于世界平均水平!”
“弱化癌症三阶梯止痛治疗中的第二阶梯是目前的趋势”，韩容药师介绍，当患者出现中、重度疼痛时，即可使用阿片类镇痛药。只要疼痛到达一定强度，越早使用，阿片类镇痛药的剂量就越低，而且耐药的时间会延后；相反，如果将阿片类镇痛药放到最后使用，剂量可能非常大，且耐药快，不良反应出现的可能性也会增加。疼痛评估是规范化用药的前提和基础，要根据患者疼痛的程度选择理想的药物，而不是机械地从一阶梯开始用药，让患者忍受疼痛的折磨。一旦癌痛因疾病控制而消失，还可以随时停用阿片类镇痛药。
梅丹主任也表示，阿片类镇痛药用药的个体差异较大，因此，对个体而言，其最佳剂量由镇痛作用与耐受不良反应间的平衡决定，即使药物的疗效和不良反应达到平衡，最大地发挥镇痛效果才是我们的目标。
“目前，癌痛治疗药物进展的重点不在于发明新的药物，而在于对现有药物进行给药观点和方法的改进”——参会的临床医生和药师发出这样的共鸣。, http://www.100md.com
每年4月的第三周是全国肿瘤防治宣传周，今年宣传周的主题是“规范癌痛治疗，改善生活质量”。在4月15日北京中青年药师沙龙2009年第一次学术活动上，参会的临床医生和医院药师强调，疼痛作为人体的第五大生命体征已得到世界公认，消除疼痛是一项基本人权；作为癌痛治疗的重要组成部分，癌痛药物治疗的规范化非常关键，虽然WHO的癌症三阶梯止痛治疗原则已成为目前的共识，然而，对癌痛药物治疗的许多观念仍有待更新，尤其要走出阿片类镇痛药导致“成瘾”这一误区。
正确区分药物耐受性和依赖性
阿片类镇痛药是一类能消除或减轻疼痛并改变疼痛情绪反应的药物，由于阿片类镇痛药在临床上有诸多特点和优点：无剂量极限性(天花板效应)、剂量滴定个体差异明显(可因个体差异需要增加剂量)、价格低、用药方便、对重度疼痛有肯定疗效，因而在临床上成为癌痛治疗的基础药物。北京天坛医院药剂科韩容药师认为，不能正确区分药物耐受性和依赖性，是导致产生用药误区的思想根源。
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药物耐受性是指随着反复用药之后，药效下降及维持时间缩短，需要逐渐增加剂量或缩短给药时间才能维持其疗效的正常生理现象。药物需要量的提高大多与疼痛因疾病进展而加剧相一致，病情稳定的患者通常不需要增加药物剂量。
而药物依赖性则包括两方面：生理(躯体)依赖性和心理(精神)依赖性。其中，生理依赖性系指药物连续使用一段时间后，突然停药或注射拮抗剂时发生一系列严重的全身反应，又称戒断综合征。而心理依赖性，即是我们所担心的“成瘾性”，是一种心理异常的行为表现，指用药者对该药产生的非医疗目的的用药渴求感，患者往往会不择手段或不能自控地渴望得到药物。
韩容说：“药物的耐受性和生理依赖性是应用阿片类药物的正常药理学反应，不影响药物正常的继续使用。”对阿片类镇痛药产生耐受性在癌症治疗中普遍存在，我们可以采用加用辅助药物，交替使用不同类型的镇痛药，经放、化疗后疼痛减轻应及时递减剂量并延长用药间隔时间等方法来克服耐药性的产生。
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生理依赖性和心理依赖性在癌症疼痛治疗中相互独立出现，癌痛患者因止痛治疗的需要，对阿片类药物产生的生理依赖性也并非成瘾。对生理依赖性，临床上可通过逐渐减量的方法来减少、停用药物，防止戒断症状的发生。用药后的前24小时出现烦躁不安、打呵欠、流涕、出汗或瞳孔扩大等，后72小时出现易激动、时冷时热及体温、血压、呼吸和心率升高等这些症状，不经治疗多在5～14天内消失。误将阿片类药物的耐受性和生理依赖性等同于“成瘾性”，就是导致人们对阿片类镇痛药恐惧及拒绝使用的重要原因。
北京协和医院药剂科梅丹主任也强调，由于对药物镇痛和成瘾方面的教育不够，造成不少人对阿片类镇药使用产生误解，因此加强对公众及医务人员的教育至关重要。
规范化使用阿片类镇痛药罕见成瘾
大量的循证医学也证实，癌痛患者规范化使用阿片类镇痛药导致“成瘾”非常罕见。如国外Porter报道，11882例使用阿片类镇痛药治疗癌痛的患者，仅有4例“成瘾”；Perry报道，10000例使用阿片类镇痛药治疗癌痛的患者中，无1例产生成瘾；Friedman报道，24000例使用阿片类镇痛药治疗癌痛的患者，只有7例产生精神依赖。
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实际上，阿片类镇痛药“成瘾”的发生率与药物剂型、给药途径及方式有关。静脉直接注射使血药浓度突然增高，容易出现欣快感及毒性反应，从而易导致“成瘾”。在癌痛治疗中，采用规范化的用药方法，可以避免出现过高的峰值血药浓度，并且使血液中的活性药物在一定程度上保持恒定，在保证理想止痛治疗的同时，显著降低发生“成瘾”的风险。癌痛患者长期用阿片类镇痛药治疗，尤其是使用口服或透皮贴剂按时给药，发生“成瘾”的危险性极低。
“癌痛患者进行药物治疗所要求的是镇痛效果，而不是精神上的享受。长期口服吗啡等阿片类镇痛药可使患者的血药浓度一直保持在高的平稳水平，没有短时反复给药造成的刺激(峰谷现象)，而这恰恰是吸毒者所不需要的效果。”韩容药师这样进行了对比。
北京朝阳医院疼痛科戈晓东副教授举了一个例子，他曾接诊过的一例晚期膀胱癌患者，就是出于这样的顾虑——“害怕成瘾而导致癌痛逐渐加重，到了末期可能没有其他止痛药缓解”，一直不规范地接受镇痛药物治疗，后来经过解释这位患者打消了顾虑，接受了规范的药物治疗，一直到去世也没有遭受太多的癌痛折磨。
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对此，韩容药师提醒，由于担心阿片类镇痛药出现“成瘾”在临床上相当普遍，导致用药剂量不足的状况不容忽视。也就是说，我们只负责了“管得住”，却没做到“用得上”。要求每2~3小时注射“一针”的患者，看起来似乎是“成瘾”，他们常有长时间疼痛控制不佳的历史，以及若干周以来一直完全定时(需要每4小时一次)注射一种或多种阿片类镇痛剂，但其实往往是剂量不够。“WHO以吗啡的医用量来衡量一个国家的癌痛改善状况。而目前，我国吗啡的用量还远远低于世界平均水平!”
“弱化癌症三阶梯止痛治疗中的第二阶梯是目前的趋势”，韩容药师介绍，当患者出现中、重度疼痛时，即可使用阿片类镇痛药。只要疼痛到达一定强度，越早使用，阿片类镇痛药的剂量就越低，而且耐药的时间会延后；相反，如果将阿片类镇痛药放到最后使用，剂量可能非常大，且耐药快，不良反应出现的可能性也会增加。疼痛评估是规范化用药的前提和基础，要根据患者疼痛的程度选择理想的药物，而不是机械地从一阶梯开始用药，让患者忍受疼痛的折磨。一旦癌痛因疾病控制而消失，还可以随时停用阿片类镇痛药。
梅丹主任也表示，阿片类镇痛药用药的个体差异较大，因此，对个体而言，其最佳剂量由镇痛作用与耐受不良反应间的平衡决定，即使药物的疗效和不良反应达到平衡，最大地发挥镇痛效果才是我们的目标。
“目前，癌痛治疗药物进展的重点不在于发明新的药物，而在于对现有药物进行给药观点和方法的改进”——参会的临床医生和药师发出这样的共鸣。, http://www.100md.com