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根据病情科学选择降压药
http://www.100md.com 2009年4月28日 《生命时报》 2009.04.28
     编者按:高血压患者,用药不能听别人的经验,治疗也不能一概而论,因为每个人的情况都不同,最适合的药物也是不同的。尤其对合并其他疾病的高血压患者来说,用药更不可草率。

    高压过高 选钙离子拮抗剂

    中国高血压联盟秘书长、阜外心血管病医院心内科教授 王 文

    说到降压药,估计高血压患者能如数家珍:有人说吃这个药降压效果好,有人说吃那个药血压平稳。既然都能降压,又何必制造出那么多种降压药呢?这就好比在日常生活中,肥胖者最好多吃蔬菜和粗粮,老年人最好多吃高钙食品一样,各种降压药也是各有适合。该吃哪种降压药,应根据个人的情况而定。

    大家都清楚,高血压病的诊断标准是指,在静息状态下收缩压(高压)和/或舒张压(低压)增高,大于等于140/90毫米汞柱,也就是说,有人高压高,有人低压高,有人可能高压、低压都超标。
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    高压高,而低压接近正常的情况,称为“收缩期高血压”,一般多出现在中老年患者身上。如果高压低于150毫米汞柱,可以尝试从调节生活方式开始,比如限盐、增加运动、保证休息、学会排解压力等,有些病人甚至无需服药,血压也可以恢复正常。

    如果高压在150—160毫米汞柱之间,可以使用小剂量的利尿剂或钙离子拮抗剂——这是老年人常用的两种降压药。利尿剂是使用最早、最常用的降压药,降压作用显著,对老年人收缩期高血压和肥胖的高血压病人尤为适用。钙离子拮抗剂的特点是在降压的同时,不降低重要器官的血液供应,对血脂、血糖的代谢没有影响,适用于老年性高血压和已有心脑肾损害的高血压病人。

    如果高压大于180毫米汞柱,可以在利尿剂和钙离子拮抗剂中选择一种,使用合理剂量,把血压降下来。▲

    低压过高 改变生活方式

, 百拇医药     单纯的低压高(大于等于90毫米汞柱),而高压处于正常范围,又称为“舒张期高血压”,不如收缩期高血压常见。一般来说,单纯的低压偏高,多是由于病人肥胖或体重超标引起的。有些病人因为太胖,在测量血压时数值不能正确显示,也会出现低压测量值偏高的情况。

    对于这类患者,可以适当使用一些利尿剂。当然,更重要的还是改变生活方式。

    首先,限制盐的摄入。每日应逐渐减至6克以下,即普通啤酒瓶盖去掉胶垫后,一平盖的食盐。这个量包括烹调用盐及其他食物中所含钠折合成食盐的总量。适当减少钠盐的摄入有助于降低血压、减少体内的水钠潴留。

    其次,多吃含钾、钙丰富,而含钠低的食品,如土豆、茄子、海带、莴笋、牛奶、酸牛奶、虾皮等。少吃肉汤类,因为其中嘌呤含量较高,会造成体内尿酸增加,加重心、肝、肾脏的负担。

    再次,养成良好的运动习惯。运动不仅可以增加肌肉、骨骼强度外,还可以促进肠胃蠕动、预防便秘、改善睡眠。最好做有氧运动,有助于血压的“正常化”。
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    最后,戒烟限酒、心理平衡。高血压患者的心理表现是紧张、易怒、情绪不稳,这些都是使血压升高的诱因。患者可通过改变自己的行为方式,培养对自然环境和社会的良好适应能力,避免情绪激动及过度紧张、焦虑,遇事要冷静、沉着,从而维持血压的稳定。▲ (王 文)

    心跳快 用β受体阻滞剂

    北京安贞医院高血压科主任 余振球

    张先生两年前被诊断为高血压,用药后控制得不错。最近,他发现自己心跳很快,心脏难受,便到医院咨询。像张先生这种情况,选择β—受体阻滞剂类降压药比较合适。

    这是因为心脏上具有β—受体,这一受体被激活后会导致心跳加快、心脏传导加快、心肌收缩力增强。而所谓受体阻滞剂,就是要抑制这一受体的活性,全面抑制交感神经兴奋,从而使心率减慢,改善心脏舒张功能,减少心肌耗氧,预防心肌缺血发作,从而减少由缺血导致的心律失常。
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    β—受体阻滞剂有减慢心率的作用,它能扩张冠状动脉,对心率偏快的高血压病人以及合并冠心病心绞痛的病人疗效较好。中国人对这类药物比较敏感,因此服用时剂量要比国外患者小一些。服药期间,应监测血压、心率和心律,根据病情变化随时调整β—受体阻滞剂的剂量。

    此外,使用β—受体阻滞剂还要注意以下三方面:第一,由于呼吸系统内也存在β—受体阻滞剂,所以伴有支气管哮喘、支气管炎等呼吸系统疾病的患者要谨慎使用β—受体阻滞剂,以避免发生呼吸困难。

    第二,有些患者,甚至医生,一看心跳为60次/分左右,就不敢使用β—受体阻滞剂了。其实心跳60次/分左右不属于β—受体阻滞剂的绝对禁忌症,还是可以使用的。当心率低于50次/分,就最好别用β—受体阻滞剂了。

    第三,不要和其他能减慢心率的药物联合使用。比如钙拮抗剂类降压药中的维拉帕米(异搏定),也会导致心率减慢,最好不和β—受体阻滞剂联合使用,以免心率过低。▲
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    合并糖尿病 CEI较合适

    北京大学人民医院高血压科主任 孙宁玲

    存在合并症的高血压患者,比如合并糖尿病、肾病、慢性心衰的人,在选择降压药时更要格外小心。

    对于同时患有糖尿病的高血压病人,一般要求血压控制在130/80毫米汞柱,比对单纯高血压患者的要求更为严格。这类病人首选的药物是血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI),还可根据病人的具体情况使用利尿剂和钙离子拮抗剂。曾有试验表明,ACEI用来治疗患有1型、2型糖尿病的高血压病人,可增加胰岛素的敏感性。

    患糖尿病肾病的高血压患者,肾小球一直处于高压力、高灌注、高滤过的血流动力学状态下,还可能出现蛋白尿。使用ACEI或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB),可以扩张肾小动脉,帮助肾小球“减压”,还可减轻蛋白尿,保护肾脏。
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    部分人使用ACEI会发生咽痒、干咳的症状,这类人可使用β-受体阻滞剂联合ARB类药物即可。▲

    高危患者 几种药同时吃

    上海交通大学医学院附属瑞金医院心脏科主任 戚文航

    对于血压比较高的患者,目前国内医生的习惯做法是,给病人用了一个药以后,血压没有达标,就把药物剂量增加。这种做法是不对的,第一,剂量增加一倍,血压并没有下降一半,可能只是几毫米汞柱,还是不能达标。第二,增加剂量,药物费用也增加一倍。第三,剂量增加一倍,副作用也增加一倍。所以这不是好办法,比较好的途径应该是几种药物联合。

    很多人认为联合用药就是先用一个药,用了不行,再看看。一个月、两个月,血压还没有下来,再加一个药。这是“加用”——先用一个,再加一个,不是“联合”。目前建议,一开始治疗,也就是起始治疗时不能单用一个药物,要两种,甚至三种不同的降压药一起用,来提高达标率。最佳的联合用药方案是以血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)为基础,然后加其他药。
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    联合用药有两个好处,一是可以大大提高达标率,引起高血压的机理很复杂,并不是简单的一条,假如单用一个药,只能针对当中某一个机理进行纠正,即使增加剂量也只是在这个机理上。而联合用药就不一样,两种作用机理不同的药物还会有协同作用,1+1就不等于2,可能等于2.5、等于3。二是副反应降低,联合以后,每个药的剂量都用得少了,副反应明显降低。

    具有以下情况的高危高血压患者,尤其需要从一开始就联合用药:一是血压比较高,即收缩压超过160毫米汞柱,舒张压超过100毫米汞柱;二是根据高血压危险性的分层,高危和极高危的病人;三是降压的靶目标比较低的病人,一般人群的降压目标是140/90毫米汞柱,但有些人还要降得更低一点,如有肾脏病的病人、心肌梗死后的病人、脑卒中后的病人,应该降到130/80毫米汞柱以下。▲, http://www.100md.com