医院感染控制 需要理念“零宽容”
□本报记者 陈铮
《WHO医院获得性感染预防控制指南》引言中特别提示：医院感染将成为日益严重的公共卫生问题；2005年WHO资助14个国家55所医院开展的调查表明，全球任何时候都有1400多万人患医院感染病。医院感染(简称院感)，即病人在医院就医期间又罹患原有疾病以外的感染。在我国医院感染事件也时有发生：2003年“非典”时期，医院感染曾经导致许多医护人员和未感染者患病；2005年，安徽省宿州市市立医院有10例接受白内障手术治疗的患者出现眼球医源性感染，最后其中9例患者因感染而摘除眼球；2008年，西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科9例新生儿发生感染，其中8例死亡，卫生部和省级专家组调查认为，事件为医院感染所致；2009年3月，天津市蓟县妇幼保健院发生严重新生儿医院感染事件，导致5例患儿死亡……这一系列事件，足以警示我们高度重视医院感染；尤其是在当前严防甲型H1N1流感时期。
院感危害患者，增加医疗负担
, 百拇医药
全国医院感染管理学会常务副主任委员、北京大学第一医院感染管理科主任李六亿教授介绍说，医院是一个特殊的场所，各种病患者聚集，使得医院获得性感染渠道众多，对其控制十分困难。医院感染有一些不同于社区等院外感染的自身特点：很多住院患者由于所患原发性疾病，或接受某些治疗造成抵抗力下降，还有些人如老年患者和新生儿，本身抵抗力就较低，很容易被感染，而且感染后往往后果严重；医院中病原体来源广泛，外环境污染也较严重，因此易发生交叉感染；由于抗菌药的使用等原因，医院中流行的菌株大多为多重耐药性，更是难以扼制。
医院感染的途径多种多样，一些侵入性的诊疗措施，也增加了医院感染的几率。如内镜、泌尿系导管、动静脉插管、体外穿刺、脏器移植、牙钻和监控仪器探头等，因为消毒不彻底或手术操作过程中的污染，极易导致临床感染。有资料显示，导管相关感染已成为某些医院内最常见的感染之一。
医院感染给患者带来痛苦，甚至有的患者因此丧生，同时也会增加医疗负担。资料显示，美国每年约200万人成为医院感染的受害者，医药费开支约20亿美元，至少8～10万人因此而丧生。2007年，我国卫生部监测统计，医院感染率在5%左右。感染主要发生在重病加护病房、血液科及产生开创性伤口的科室，且规模越大、病人即高危人群越多的医院相对感染率越高。一位肺部出现感染的患者，平均需要延长住院日34.29天，多增加治疗费用3.2万元；而在我国，医院感染性肺炎又居于医院感染的首位，占29.53%～32.7%，ICU发病率高达10%～65%，病死率超过25%。一位泌尿道出现感染的患者，会因此延长住院日6.92天，增加7436元治疗费用。一位颅内感染的患者，需要延长住院日19.11天，多花费1.7万元。
, 百拇医药
感控，从政策到具体操作都应关注细节
卫生部医院感染控制标准委员会主任委员、北京大学第一医院院长刘玉村教授告诉记者，从统计数据上看，我国的医院感染控制状况不理想，医院感染发病率远高于发达国家。他认为，医院感染控制不佳是许多原因造成的，其中宏观政策不严谨值得关注。
近年来，国家卫生行政管理部门加大了对医院感染的监督、协调，甚至惩罚的力度，表现了对医院感染防控的高度重视，各地区都建立了“医院感染质量控制中心”，起草了各类指导性文件，不断加大监管力度。但是，这些指导性政策法规仍有一些漏洞。他举例说，2006年9月1日起实行的《医院感染管理办法》(卫生部48号令)中，没有对医院感染控制的目标和标准做出具体规定，作为目前医院感染控制所遵循的法规制度，《医院感染管理办法》中对医院感染率应控制在多少、各个科室所应达到的控制目标和实现目标的方法没有提及。因此，遵照《医院感染管理办法》实行的医院感染控制基本处于无目标、无规范、无考核的“三无状态”之下。每年，相关部门对医院都在进行医院感染控制方面的考核，但是考核内容停留在检查“医院是否设立了医院感染控制部门”“人员是否齐整”“是否在进行医院感染统计工作”“是否按规定留存记录”等工作开展情况上，对医院具体的医院感染率达到多少，是否存在医院感染超标的状况，没有具体考核标准和措施。医院感染控制是否真正在做，成果如何，通过这样的考核，也基本上无法获知。此外，《医院感染管理办法》中提及医院感染控制的参与部门中，竟然没有把传染病科列入。
, http://www.100md.com
李六亿教授认为，在排除宏观政策因素之后，如果临床一线医护人员能够严格按照消毒隔离等医院感染控制措施进行工作，医院感染控制效果仍旧会很好。但是，由于许多临床一线医护人员不注重细节，导致医院感染控制在实际操作中被严重忽视。这是造成我国医院感染控制不佳的直接原因。
李六亿教授着重提到了医务人员手卫生的问题。李六亿教授说，手卫生与医院感染的关系密切，手卫生可有效降低医院感染。国外有研究表明，通过加强手卫生，可降低30%的医院感染、30%～40%的耐药菌感染。
美国率先在1997年制定实施了《手卫生指南》。世界卫生组织于2005年颁布《医疗机构医务人员手卫生指南(高级手稿)》，详细阐述了开展手卫生的科学依据、手卫生方法、手卫生设施及产品、医务人员手卫生的依从性，以及手卫生的影响因素和如何提高公众的手卫生意识等，以指导全球医疗机构医务人员的手卫生工作。现在，在美国的各级医院里，到处可以见到醒目的洗手警示标识、洗手方法、完备的洗手设施和速干手消毒剂等，医务人员和患者可随时方便地洗手。欧洲的多数国家以及我国的香港等地，也高度重视医务人员的手卫生工作。
, http://www.100md.com
但是，国内注重医务人员手卫生的医院凤毛麟角，在各家医院，大家都可以看到，门诊医生为第一位患者触诊完毕后，紧接着为第二位患者触诊；查房的医生手里拿着病历夹、笔，甚至换药弯盘，一路查完十几个患者，中间从不清洁双手……
李六亿教授分析认为，临床中最主要的问题是医师、护士虽然都有手卫生的理念，但工作忙起来往往就顾不上按规定洗手。另外，如果严格按照标准执行，每做完一个医疗动作都洗手，洗手时间将大大占用医疗时间。
另外，洗手之后的擦手问题也让人头痛。李六亿教授说，“公用毛巾擦手或直接在白大衣上擦干”也影响手卫生。一项对国内8家三甲医院500多名医护人员的调查发现，只有41%的护士和16%的医师每天按规范维护手卫生，20%的护士和34%的医师洗手后会习惯性地在白大衣上擦干。
但这些困难并不意味着手卫生依从性无法提高。李六亿教授说，北京大学第一医院通过在全院开展手卫生的宣传、培训和监督工作，ICU医护人员的手卫生依从性提高到了70%。同时，ICU的医院感染率显著下降，从27%。下降到17%。。同样，上海瑞金医院临床微生物科和医院感染控制管理科倪语星教授也介绍说,通过加强宣教和督促，上海瑞金医院的医务人员手卫生执行合格率从33.33%上升到82.94%，而同期的医院感染发生率从8.84%下降到5.11%。
, http://www.100md.com
李六亿教授还强调，加强医院感染控制，不仅是医务工作者的事，也是进入医疗机构所有人员(包括病人、家属、探视者、清洁工人等在内)的共同任务。他们的手卫生也应被纳入医院感染控制工作的范畴之内。为此，北大医院在病房设置了专用洗手池，还放置了速干手消毒剂，鼓励以上人员维护手卫生，以降低医院感染的风险。
“零宽容”“多学科协作”理念有待加强
去年年底，在北京召开的一个有关医院感染控制的论坛上，有关专家称，任何一个国家的医院都不可能完全避免医院感染，但是在一定程度上避免感染却是完全有可能的，那就是控制可控制的感染，将可控感染的发生率逐渐下降，直至为零。这也就是所谓的“零宽容”理念。
据李六亿介绍，2007年6月，美国第34届感染控制年会上，美国感染控制和流行病学专业协会发出呼吁，要求对医院感染“零宽容”(Zero Tolerance)。研究显示，至少50%~75%的导管相关血流感染、50%的呼吸机相关肺炎和50%的手术部位感染可以预防；60%~90%的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)引起的医院感染可以预防。
, 百拇医药
李六亿说，“零宽容”是一个理念，一个目标，一种态度，一个承诺。医院感染控制“零宽容”理念，意味着不再接受最低标准，目标是零感染。对待每一个医院感染的病例，都要认为是不应该发生的，一旦发生了，就要仔细调查其发生的根本原因，让类似的感染事件不再发生。
此外，“零宽容”还意味着每一个人都负有预防医院感染发生的责任。医院感染控制不是感染控制科一个部门的事情，这项工作涉及医院所有部门，所有人员。“零宽容”也就意味着，没有一个人可以从责任中逃脱。
李六亿教授介绍说，除了“零宽容”理念，MDT(multi-discipinary team)，即多学科协作也是近年来国际上提出的重要医学模式，针对目前医院感染控制的严峻形势，采取多学科协作的医院感染控制模式能够大大提高医院感染控制效果。
强化MDT理念，加强多学科协作同样适用于医院感染管理领域。对此，北京大学第一医院儿科汤泽中教授也深有体会，他说，新生儿科是医院感染的高危科室。随着重症医学的发展，新生儿面临的医院感染高危因素也在增加，如内在的免疫屏障、生物屏障等因素；外在的静脉内置管、全静脉营养、机械通气、药物及NICU环境等。据现有资料来看，我国所发生的医院感染暴发事件中，有半数发生在产科的新生儿及儿科的新生儿室，新生儿医院感染的特点是容易暴发，不容易早期发现及病死率高。
当前普遍关注的多重耐药菌医院感染控制，也需要深入MDT理念，加强多学科间的合作。对此，北京大学第一医院呼吸科主任王广发教授介绍说，多重耐药菌医院感染控制绝不仅仅是抗菌药物的使用问题。耐药菌产生和扩散的原因相当复杂，其中30%～40%通过医院工作人员的手，20%来源不明，如环境污染，工作人员携带等，因此，多重耐药菌医院感染控制需要临床、抗感染及医院感染管理等专家的共同协作。, 百拇医药
《WHO医院获得性感染预防控制指南》引言中特别提示：医院感染将成为日益严重的公共卫生问题；2005年WHO资助14个国家55所医院开展的调查表明，全球任何时候都有1400多万人患医院感染病。医院感染(简称院感)，即病人在医院就医期间又罹患原有疾病以外的感染。在我国医院感染事件也时有发生：2003年“非典”时期，医院感染曾经导致许多医护人员和未感染者患病；2005年，安徽省宿州市市立医院有10例接受白内障手术治疗的患者出现眼球医源性感染，最后其中9例患者因感染而摘除眼球；2008年，西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科9例新生儿发生感染，其中8例死亡，卫生部和省级专家组调查认为，事件为医院感染所致；2009年3月，天津市蓟县妇幼保健院发生严重新生儿医院感染事件，导致5例患儿死亡……这一系列事件，足以警示我们高度重视医院感染；尤其是在当前严防甲型H1N1流感时期。
院感危害患者，增加医疗负担
, 百拇医药
全国医院感染管理学会常务副主任委员、北京大学第一医院感染管理科主任李六亿教授介绍说，医院是一个特殊的场所，各种病患者聚集，使得医院获得性感染渠道众多，对其控制十分困难。医院感染有一些不同于社区等院外感染的自身特点：很多住院患者由于所患原发性疾病，或接受某些治疗造成抵抗力下降，还有些人如老年患者和新生儿，本身抵抗力就较低，很容易被感染，而且感染后往往后果严重；医院中病原体来源广泛，外环境污染也较严重，因此易发生交叉感染；由于抗菌药的使用等原因，医院中流行的菌株大多为多重耐药性，更是难以扼制。
医院感染的途径多种多样，一些侵入性的诊疗措施，也增加了医院感染的几率。如内镜、泌尿系导管、动静脉插管、体外穿刺、脏器移植、牙钻和监控仪器探头等，因为消毒不彻底或手术操作过程中的污染，极易导致临床感染。有资料显示，导管相关感染已成为某些医院内最常见的感染之一。
医院感染给患者带来痛苦，甚至有的患者因此丧生，同时也会增加医疗负担。资料显示，美国每年约200万人成为医院感染的受害者，医药费开支约20亿美元，至少8～10万人因此而丧生。2007年，我国卫生部监测统计，医院感染率在5%左右。感染主要发生在重病加护病房、血液科及产生开创性伤口的科室，且规模越大、病人即高危人群越多的医院相对感染率越高。一位肺部出现感染的患者，平均需要延长住院日34.29天，多增加治疗费用3.2万元；而在我国，医院感染性肺炎又居于医院感染的首位，占29.53%～32.7%，ICU发病率高达10%～65%，病死率超过25%。一位泌尿道出现感染的患者，会因此延长住院日6.92天，增加7436元治疗费用。一位颅内感染的患者，需要延长住院日19.11天，多花费1.7万元。
, 百拇医药
感控，从政策到具体操作都应关注细节
卫生部医院感染控制标准委员会主任委员、北京大学第一医院院长刘玉村教授告诉记者，从统计数据上看，我国的医院感染控制状况不理想，医院感染发病率远高于发达国家。他认为，医院感染控制不佳是许多原因造成的，其中宏观政策不严谨值得关注。
近年来，国家卫生行政管理部门加大了对医院感染的监督、协调，甚至惩罚的力度，表现了对医院感染防控的高度重视，各地区都建立了“医院感染质量控制中心”，起草了各类指导性文件，不断加大监管力度。但是，这些指导性政策法规仍有一些漏洞。他举例说，2006年9月1日起实行的《医院感染管理办法》(卫生部48号令)中，没有对医院感染控制的目标和标准做出具体规定，作为目前医院感染控制所遵循的法规制度，《医院感染管理办法》中对医院感染率应控制在多少、各个科室所应达到的控制目标和实现目标的方法没有提及。因此，遵照《医院感染管理办法》实行的医院感染控制基本处于无目标、无规范、无考核的“三无状态”之下。每年，相关部门对医院都在进行医院感染控制方面的考核，但是考核内容停留在检查“医院是否设立了医院感染控制部门”“人员是否齐整”“是否在进行医院感染统计工作”“是否按规定留存记录”等工作开展情况上，对医院具体的医院感染率达到多少，是否存在医院感染超标的状况，没有具体考核标准和措施。医院感染控制是否真正在做，成果如何，通过这样的考核，也基本上无法获知。此外，《医院感染管理办法》中提及医院感染控制的参与部门中，竟然没有把传染病科列入。
, http://www.100md.com
李六亿教授认为，在排除宏观政策因素之后，如果临床一线医护人员能够严格按照消毒隔离等医院感染控制措施进行工作，医院感染控制效果仍旧会很好。但是，由于许多临床一线医护人员不注重细节，导致医院感染控制在实际操作中被严重忽视。这是造成我国医院感染控制不佳的直接原因。
李六亿教授着重提到了医务人员手卫生的问题。李六亿教授说，手卫生与医院感染的关系密切，手卫生可有效降低医院感染。国外有研究表明，通过加强手卫生，可降低30%的医院感染、30%～40%的耐药菌感染。
美国率先在1997年制定实施了《手卫生指南》。世界卫生组织于2005年颁布《医疗机构医务人员手卫生指南(高级手稿)》，详细阐述了开展手卫生的科学依据、手卫生方法、手卫生设施及产品、医务人员手卫生的依从性，以及手卫生的影响因素和如何提高公众的手卫生意识等，以指导全球医疗机构医务人员的手卫生工作。现在，在美国的各级医院里，到处可以见到醒目的洗手警示标识、洗手方法、完备的洗手设施和速干手消毒剂等，医务人员和患者可随时方便地洗手。欧洲的多数国家以及我国的香港等地，也高度重视医务人员的手卫生工作。
, http://www.100md.com
但是，国内注重医务人员手卫生的医院凤毛麟角，在各家医院，大家都可以看到，门诊医生为第一位患者触诊完毕后，紧接着为第二位患者触诊；查房的医生手里拿着病历夹、笔，甚至换药弯盘，一路查完十几个患者，中间从不清洁双手……
李六亿教授分析认为，临床中最主要的问题是医师、护士虽然都有手卫生的理念，但工作忙起来往往就顾不上按规定洗手。另外，如果严格按照标准执行，每做完一个医疗动作都洗手，洗手时间将大大占用医疗时间。
另外，洗手之后的擦手问题也让人头痛。李六亿教授说，“公用毛巾擦手或直接在白大衣上擦干”也影响手卫生。一项对国内8家三甲医院500多名医护人员的调查发现，只有41%的护士和16%的医师每天按规范维护手卫生，20%的护士和34%的医师洗手后会习惯性地在白大衣上擦干。
但这些困难并不意味着手卫生依从性无法提高。李六亿教授说，北京大学第一医院通过在全院开展手卫生的宣传、培训和监督工作，ICU医护人员的手卫生依从性提高到了70%。同时，ICU的医院感染率显著下降，从27%。下降到17%。。同样，上海瑞金医院临床微生物科和医院感染控制管理科倪语星教授也介绍说,通过加强宣教和督促，上海瑞金医院的医务人员手卫生执行合格率从33.33%上升到82.94%，而同期的医院感染发生率从8.84%下降到5.11%。
, http://www.100md.com
李六亿教授还强调，加强医院感染控制，不仅是医务工作者的事，也是进入医疗机构所有人员(包括病人、家属、探视者、清洁工人等在内)的共同任务。他们的手卫生也应被纳入医院感染控制工作的范畴之内。为此，北大医院在病房设置了专用洗手池，还放置了速干手消毒剂，鼓励以上人员维护手卫生，以降低医院感染的风险。
“零宽容”“多学科协作”理念有待加强
去年年底，在北京召开的一个有关医院感染控制的论坛上，有关专家称，任何一个国家的医院都不可能完全避免医院感染，但是在一定程度上避免感染却是完全有可能的，那就是控制可控制的感染，将可控感染的发生率逐渐下降，直至为零。这也就是所谓的“零宽容”理念。
据李六亿介绍，2007年6月，美国第34届感染控制年会上，美国感染控制和流行病学专业协会发出呼吁，要求对医院感染“零宽容”(Zero Tolerance)。研究显示，至少50%~75%的导管相关血流感染、50%的呼吸机相关肺炎和50%的手术部位感染可以预防；60%~90%的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)引起的医院感染可以预防。
, 百拇医药
李六亿说，“零宽容”是一个理念，一个目标，一种态度，一个承诺。医院感染控制“零宽容”理念，意味着不再接受最低标准，目标是零感染。对待每一个医院感染的病例，都要认为是不应该发生的，一旦发生了，就要仔细调查其发生的根本原因，让类似的感染事件不再发生。
此外，“零宽容”还意味着每一个人都负有预防医院感染发生的责任。医院感染控制不是感染控制科一个部门的事情，这项工作涉及医院所有部门，所有人员。“零宽容”也就意味着，没有一个人可以从责任中逃脱。
李六亿教授介绍说，除了“零宽容”理念，MDT(multi-discipinary team)，即多学科协作也是近年来国际上提出的重要医学模式，针对目前医院感染控制的严峻形势，采取多学科协作的医院感染控制模式能够大大提高医院感染控制效果。
强化MDT理念，加强多学科协作同样适用于医院感染管理领域。对此，北京大学第一医院儿科汤泽中教授也深有体会，他说，新生儿科是医院感染的高危科室。随着重症医学的发展，新生儿面临的医院感染高危因素也在增加，如内在的免疫屏障、生物屏障等因素；外在的静脉内置管、全静脉营养、机械通气、药物及NICU环境等。据现有资料来看，我国所发生的医院感染暴发事件中，有半数发生在产科的新生儿及儿科的新生儿室，新生儿医院感染的特点是容易暴发，不容易早期发现及病死率高。
当前普遍关注的多重耐药菌医院感染控制，也需要深入MDT理念，加强多学科间的合作。对此，北京大学第一医院呼吸科主任王广发教授介绍说，多重耐药菌医院感染控制绝不仅仅是抗菌药物的使用问题。耐药菌产生和扩散的原因相当复杂，其中30%～40%通过医院工作人员的手，20%来源不明，如环境污染，工作人员携带等，因此，多重耐药菌医院感染控制需要临床、抗感染及医院感染管理等专家的共同协作。, 百拇医药