第四节 肺部转移性肿瘤
http://www.100md.com
《临床医师速成手册.呼吸内科》
肺部转移性肿瘤是指原发于支气管、肺以外脏器的肿瘤通过各种途径转移到肺部而形成的肺部肿瘤。肺是身体各部恶性肿瘤转移的好发部位，发生率高达30%。在恶性肿瘤转移的病例中，80%-90%转移为多发性或广泛性，10-20%为孤立性或局限性。肺转移的发生率与原发癌的生物学特性和机体的免疫状态有关。恶性肿瘤治疗后出现肺转移瘤的时间间隔可从几个月至25年。血液循环中的恶性肿瘤细胞能否穿过血管壁附着或穿入组织形成转移灶与机体的免疫状态有关。
一、诊断：
1、诊断要点：
(1)有相应的原发肿瘤的临床表现，个别也有无症状者。肺转移瘤早期多无症状，常在原发恶性肿瘤治疗后复发时被发现。血行转移可以有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、但均较原发性者为少。淋巴管播散肺转移瘤为显著的迅速进展的呼吸困难，活动后症状加重。有的可表现为顽固性哮喘。
(2)X线表现：X线胸片是常用的重要检查方法。病灶一般小于2cm，多为圆形或类圆形，无分叶或毛刺，密度较淡，亦可呈多发性结节样病灶，分布在两侧肺部，肺尖部稀少,肺底部多而密。肺转移癌可分如下几型：○1 结节型常见为多个结节，多见于结肠癌、骨肉瘤、肾癌、卵巢癌、绒癌、甲状腺癌等。○2 粟粒型：为血行转移的特征，多见于双肺中下部，常发生于肾癌、肝癌、骨肉瘤。滋养叶细胞瘤等血管丰富的原发恶性肿瘤。○3淋巴管型：为淋巴转移的特征，先出现肺门浓密阴影，然后向肺部扩散，多发生于乳腺癌、胃癌、鼻咽癌、胰腺癌等○4肺尖型或大块样：片状模糊阴影，尤如肺尖或大块浸润，多发生于乳腺癌、肉瘤。○5空洞型：各种形态的空洞，常发生于头颈部和女性生殖系统的原发癌。结肠癌和肉瘤转移亦可出现空洞，其发生原因为血栓形成及肿物血供不足所致。○6钙化型：少见，提示为骨肿瘤转移，如软骨肉瘤或成骨肉瘤。○7混合型：为某些无一定特征的肺转移灶，如胸内淋巴结肿大，支气管播散，胸膜转移积液等。
(3)痰细胞学检查：诊断价值不大，阳性率低于5%。
(4)纤支镜活检：在X线透视下经纤支镜活检，经支气管穿刺活检对周围型肺转移瘤的定性诊断有重要价值，阳性率高。
(5)经皮肺穿刺术：经CT或B超引导下经皮肺穿刺对肺转移癌诊断价值较大，对单发肺转移瘤诊断准确率可达95%以上。
(6)CT扫描和MRI检查：能发现普通X线胸片上不易观察部位的多个转移灶及纵隔淋巴结转移。
(7)肿瘤标志物测定：某些肿瘤标志物可监测恶性肿瘤治疗后的复发和转移，如：CA-125、CEA、AFP、HCG等。应用其对卵巢癌、大肠癌、肝癌、绒癌、睾丸恶性肿瘤等肺转移的治疗后跟踪检查，对判断治疗效果有重要价值。
2、鉴别诊断：
肺转移癌应与肺结核鉴别。肺转移癌以中、老年多见，肺结核以青、少年多见，病原菌为结核杆菌。肺转移癌的原发病灶为不同脏器肿瘤，病变特点可为单发、多发结节，圆形、轮廓清楚。密度均匀阴影，若为粟粒阴影，则大小、密度分布都不均匀。肺结核原发病灶为结核病灶，病变特点为：结核球可为圆形阴影，边界清楚，密度高，周围有结核病灶，若为粟粒阴影，则大小、密度分布都均匀。肺转移瘤痰细胞学可查到癌细胞，痰结核菌阴性，治疗为抗癌治疗，预后差。肺结核痰中查不到癌细胞，痰结核菌阳性，抗痨治疗，预后好。
(二)治疗：
1、治疗一般原则：
目前对恶性肿瘤的治疗已取得相当大的进展，生存率明显延长，因此肺部转移癌也相应增多，但除少数几种恶性肿瘤采用单一治疗手段获得满意疗效外，多数恶性肿瘤还不够满意。因此目前都采用综合治疗，有计划地安排各种有效治疗手段(手术、放疗、化疗、免疫治疗、中药治疗和其他辅助治疗)，以最大限度地减少治疗副作用和保护或恢复人体正常功能，以进一步清除肿瘤细胞，争取达到治愈目标。
2、手术治疗
(1)手术治疗的适应证：○1原发恶性肿瘤已根治并无复发；○2肺转移属单发结节型或少数几个结节在同一肺段或同一肺叶，或虽在两侧肺而病灶较局限；○3肺部病灶为唯一的转移灶；○4手术能彻底的切除转移灶，且全身情况好，无手术禁忌证。符合以上四个条件者，近来都倾向采用以手术为主的综合治疗。手术时还应考虑以下因素：①无病间隔期 ②肿瘤倍增时间③ 原发肿瘤的组织学等
(2)手术方式：肺转移瘤的手术原则仍为最大限度地切除肿瘤，最大限度地保留健康肺组织，为再次出现的肺转移瘤切除保留条件。○1单发性转移瘤局限于一个肺叶行肺叶切除术。②位于肺实质深处，邻近肺门者，不宜应用全肺切除术，因病灶为转移性不易达到根治目的。 ③位于肺周围的转移灶，以楔形切除、局部切除为宜，手术时应有一定的无瘤切缘。如切除不彻底，多出现局部复发。原发灶为癌，如有纵隔淋巴结肿大者，应清除纵隔淋巴结。
(3)手术治疗疗效：肺部转移性肿瘤因原发肿瘤不同，其肺转移的影像类型差异明显，因此，手术切除率为10%-50%不等，术后生存率因原发肿瘤不同而差异也明显，5年生存率约为16.7—39.1%，各种癌瘤肺转移者术后生存率略高于各种肉瘤肺转移手术治疗者。
3.化学治疗
化学治疗的用药原则，基本上与各种原发肿瘤相同；应尽量选用单药疗效高、副作用各异、能相互增效、互不拮抗、不交叉耐药 的3-4种化疗药品组成联合化疗方案，选用合适剂量、合理用药间歇，以便获得最佳疗效和最小副作用。但肺转移的晚期患者化疗疗效常逊于早期患者。如果患者过去已用过化疗，化疗疗效不满意，则在选用化疗药物时,应尽量避免选用过去治疗无效的化疗药物，也尽量避免选用与过去化疗药物有交叉耐药的药物，还可试加消除耐药性的药物以便提高疗效。
4.放射治疗：有些学者主张对肺转移者采用全肺放射治疗(简称放疗)，剂量为两周内10次。总量15 Gy。由于所采用剂量并非根治剂量，疗效并不满意。放射治疗为一种局部治疗，肺组织对放射线很敏感。易产生放射性反应，因此，以选用对放疗敏感的肿瘤、病灶局限者，仍按照治疗原发肿瘤的要求，尽可能使用根治剂量，以求获得最佳疗效。
5.辅助治疗：辅助治疗仍是一种重要的不能疏忽的治疗，以减轻手术、放疗、化疗的副作用和促进人体功能恢复正常。常用的辅助治疗包括维生素类、提高白细胞的药物(如利血生、鲨肝醇、氨肽素以及细胞集落刺激因子等)。促进免疫功能恢复的药物(如左旋米唑、胸腺肽等)，以及中药等治疗。
6、特殊种类肺部转移性肿瘤的治疗
(1)甲状腺癌肺转移：发生率较高，约占甲状腺癌患者的60%-90%，其中粟粒型和多发结节型共约占70%，单发结节型肺转移应争取手术治疗。乳头状癌或滤泡癌即使已有多发结节型肺转移，仍有希望长期生存。在根治原发肿瘤以作甲状腺全切除术的病人，除长期口服甲状腺片或三碘甲状腺氨酸外，还可应用131Ⅰ同位素治疗肺转移，一般第一次用量为100-150mCi(相当于外照射量167-250Gy)，但应在停用甲状腺素制剂2周后使用以提高疗效；必要时还可加用甲状腺刺激素以提高疗效；在应用131Ⅰ以前应进低碘(<50ug/d饮食至少1周。以后每4-6个月作131Ⅰ同位素检查，如尚有转移灶发现，仍应如上治疗直至转移灶全部消失，以后每年作131Ⅰ同位素检查1次,连续3年，再每2年检查1次至少10年以上；其间如有复发仍应如前再做131Ⅰ治疗。对甲状腺髓样癌或未分化癌，则131Ⅰ治疗的疗效差；癌细胞分化愈低效果愈差；有肺转移者应进行以阿霉素为主的化疗，联合应用顺铂或(和)氮烯咪胺、氟脲嘧啶、长春新碱、环磷酰胺，博来霉素等，选用3-4种药物，有效率约为26-48%，并以高能电子加速器控制原发灶；争取减轻治疗副作用，提高生存率。
(2)肾癌肺转移：约有25%-57%的肾癌发生早期转移，且肺转移的发生率很高；不论发生转移与否，尽量争取手术彻底切除肾部病灶，并尽量保留健肾；手术前和(或)后放疗，有一定益处。有报道应用主动非特异性免疫或主动特异性免疫治疗明显提高了生存时间。在细胞因子问世以前，曾有学者应用转移因子过继免疫治疗肾癌获得疗效。有学者应用部分纯化得人白细胞干扰素α治疗肾癌转移者，剂量为300万U每日肌注或每周一到周五肌注，获得完全缓解和部分缓解率分别为26%和16.5%。另有学者应用重组干扰素α2a并阿司匹林，获得34%有效率。
1985年首次由Rosenborg等报道LAK(lymphokineactivated killer)细胞或白介素2治疗，有效率为21%-35%，其中完全缓解率为4%-11%，缓解期可达24个月以上；采用静脉持续滴注白介素-2和LAK细胞曾获得33%客观有效率，并可减轻毒副作用；此外，由活检所得肿瘤浸润淋巴细胞(tumor-infiltrating-lymphocytes,TIL)，在体外有非常有效的抗肾癌细胞作用，TIL加白介素-2持续静脉滴注或再加环磷酰胺治疗肾癌已有几例获得部分缓解。
(3)膜癌肺转移：化疗对绒膜的疗效好，治疗应以化疗为主。联合化疗
早期病例几乎可以全部治愈。仅限于盆腔和肺部转移者可应用甲氨喋呤(50mg，第1、3、5、7天缓慢静滴)，甲酰四氢叶酸钙(6mg，在甲氨喋呤后30h肌注)，放射菌素D(10mg/kg，每日1次，连用5d，静滴)隔周，直至完全缓解, HCG每周检测一次，连续三周正常，如HCG不能降至正常，则需仔细检查寻找残留病灶并做手术切除。必要时可选加羟基脲、巯嘌呤、长春新碱、环磷酰胺、顺铂、依托泊苷、米托蒽醌和博来霉素等。对肺部单发结节型病灶或化疗后残留病灶切除后的5年生存率仍可达35%以上。
(三)预后
恶性肿瘤出现肺转移属病情晚期，预后差，但积极的多种方法治疗，仍可延长患者的生存期，提高生活质量，各种不同类型的肺转移瘤术后5年生存率约为15%-42%,单个肺转移瘤术后5年生存率约为25%，多发肺转移瘤约为15%，但1/3的患者在术后1年内死亡。
影响预后的最重要因素为：○1原发病灶是否控制。○2 是否存在肺外转移瘤。 ○3肺转移瘤的倍增时间；无病间期的长短。○4 原发恶性肿瘤的细胞类型。次要因素为： ○1转移灶的数目。 ○2转移灶的部位和大小(如需全肺切除者预后不佳)。○3 化疗的敏感性。
总而言之，对恶性肿瘤出现肺转移者不应悲观，应细致检查，综合分析，排除肺外转移，采用以手术为主的综合方法积极治疗。, 百拇医药
一、诊断：
1、诊断要点：
(1)有相应的原发肿瘤的临床表现，个别也有无症状者。肺转移瘤早期多无症状，常在原发恶性肿瘤治疗后复发时被发现。血行转移可以有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、但均较原发性者为少。淋巴管播散肺转移瘤为显著的迅速进展的呼吸困难，活动后症状加重。有的可表现为顽固性哮喘。
(2)X线表现：X线胸片是常用的重要检查方法。病灶一般小于2cm，多为圆形或类圆形，无分叶或毛刺，密度较淡，亦可呈多发性结节样病灶，分布在两侧肺部，肺尖部稀少,肺底部多而密。肺转移癌可分如下几型：○1 结节型常见为多个结节，多见于结肠癌、骨肉瘤、肾癌、卵巢癌、绒癌、甲状腺癌等。○2 粟粒型：为血行转移的特征，多见于双肺中下部，常发生于肾癌、肝癌、骨肉瘤。滋养叶细胞瘤等血管丰富的原发恶性肿瘤。○3淋巴管型：为淋巴转移的特征，先出现肺门浓密阴影，然后向肺部扩散，多发生于乳腺癌、胃癌、鼻咽癌、胰腺癌等○4肺尖型或大块样：片状模糊阴影，尤如肺尖或大块浸润，多发生于乳腺癌、肉瘤。○5空洞型：各种形态的空洞，常发生于头颈部和女性生殖系统的原发癌。结肠癌和肉瘤转移亦可出现空洞，其发生原因为血栓形成及肿物血供不足所致。○6钙化型：少见，提示为骨肿瘤转移，如软骨肉瘤或成骨肉瘤。○7混合型：为某些无一定特征的肺转移灶，如胸内淋巴结肿大，支气管播散，胸膜转移积液等。
(3)痰细胞学检查：诊断价值不大，阳性率低于5%。
(4)纤支镜活检：在X线透视下经纤支镜活检，经支气管穿刺活检对周围型肺转移瘤的定性诊断有重要价值，阳性率高。
(5)经皮肺穿刺术：经CT或B超引导下经皮肺穿刺对肺转移癌诊断价值较大，对单发肺转移瘤诊断准确率可达95%以上。
(6)CT扫描和MRI检查：能发现普通X线胸片上不易观察部位的多个转移灶及纵隔淋巴结转移。
(7)肿瘤标志物测定：某些肿瘤标志物可监测恶性肿瘤治疗后的复发和转移，如：CA-125、CEA、AFP、HCG等。应用其对卵巢癌、大肠癌、肝癌、绒癌、睾丸恶性肿瘤等肺转移的治疗后跟踪检查，对判断治疗效果有重要价值。
2、鉴别诊断：
肺转移癌应与肺结核鉴别。肺转移癌以中、老年多见，肺结核以青、少年多见，病原菌为结核杆菌。肺转移癌的原发病灶为不同脏器肿瘤，病变特点可为单发、多发结节，圆形、轮廓清楚。密度均匀阴影，若为粟粒阴影，则大小、密度分布都不均匀。肺结核原发病灶为结核病灶，病变特点为：结核球可为圆形阴影，边界清楚，密度高，周围有结核病灶，若为粟粒阴影，则大小、密度分布都均匀。肺转移瘤痰细胞学可查到癌细胞，痰结核菌阴性，治疗为抗癌治疗，预后差。肺结核痰中查不到癌细胞，痰结核菌阳性，抗痨治疗，预后好。
(二)治疗：
1、治疗一般原则：
目前对恶性肿瘤的治疗已取得相当大的进展，生存率明显延长，因此肺部转移癌也相应增多，但除少数几种恶性肿瘤采用单一治疗手段获得满意疗效外，多数恶性肿瘤还不够满意。因此目前都采用综合治疗，有计划地安排各种有效治疗手段(手术、放疗、化疗、免疫治疗、中药治疗和其他辅助治疗)，以最大限度地减少治疗副作用和保护或恢复人体正常功能，以进一步清除肿瘤细胞，争取达到治愈目标。
2、手术治疗
(1)手术治疗的适应证：○1原发恶性肿瘤已根治并无复发；○2肺转移属单发结节型或少数几个结节在同一肺段或同一肺叶，或虽在两侧肺而病灶较局限；○3肺部病灶为唯一的转移灶；○4手术能彻底的切除转移灶，且全身情况好，无手术禁忌证。符合以上四个条件者，近来都倾向采用以手术为主的综合治疗。手术时还应考虑以下因素：①无病间隔期 ②肿瘤倍增时间③ 原发肿瘤的组织学等
(2)手术方式：肺转移瘤的手术原则仍为最大限度地切除肿瘤，最大限度地保留健康肺组织，为再次出现的肺转移瘤切除保留条件。○1单发性转移瘤局限于一个肺叶行肺叶切除术。②位于肺实质深处，邻近肺门者，不宜应用全肺切除术，因病灶为转移性不易达到根治目的。 ③位于肺周围的转移灶，以楔形切除、局部切除为宜，手术时应有一定的无瘤切缘。如切除不彻底，多出现局部复发。原发灶为癌，如有纵隔淋巴结肿大者，应清除纵隔淋巴结。
(3)手术治疗疗效：肺部转移性肿瘤因原发肿瘤不同，其肺转移的影像类型差异明显，因此，手术切除率为10%-50%不等，术后生存率因原发肿瘤不同而差异也明显，5年生存率约为16.7—39.1%，各种癌瘤肺转移者术后生存率略高于各种肉瘤肺转移手术治疗者。
3.化学治疗
化学治疗的用药原则，基本上与各种原发肿瘤相同；应尽量选用单药疗效高、副作用各异、能相互增效、互不拮抗、不交叉耐药 的3-4种化疗药品组成联合化疗方案，选用合适剂量、合理用药间歇，以便获得最佳疗效和最小副作用。但肺转移的晚期患者化疗疗效常逊于早期患者。如果患者过去已用过化疗，化疗疗效不满意，则在选用化疗药物时,应尽量避免选用过去治疗无效的化疗药物，也尽量避免选用与过去化疗药物有交叉耐药的药物，还可试加消除耐药性的药物以便提高疗效。
4.放射治疗：有些学者主张对肺转移者采用全肺放射治疗(简称放疗)，剂量为两周内10次。总量15 Gy。由于所采用剂量并非根治剂量，疗效并不满意。放射治疗为一种局部治疗，肺组织对放射线很敏感。易产生放射性反应，因此，以选用对放疗敏感的肿瘤、病灶局限者，仍按照治疗原发肿瘤的要求，尽可能使用根治剂量，以求获得最佳疗效。
5.辅助治疗：辅助治疗仍是一种重要的不能疏忽的治疗，以减轻手术、放疗、化疗的副作用和促进人体功能恢复正常。常用的辅助治疗包括维生素类、提高白细胞的药物(如利血生、鲨肝醇、氨肽素以及细胞集落刺激因子等)。促进免疫功能恢复的药物(如左旋米唑、胸腺肽等)，以及中药等治疗。
6、特殊种类肺部转移性肿瘤的治疗
(1)甲状腺癌肺转移：发生率较高，约占甲状腺癌患者的60%-90%，其中粟粒型和多发结节型共约占70%，单发结节型肺转移应争取手术治疗。乳头状癌或滤泡癌即使已有多发结节型肺转移，仍有希望长期生存。在根治原发肿瘤以作甲状腺全切除术的病人，除长期口服甲状腺片或三碘甲状腺氨酸外，还可应用131Ⅰ同位素治疗肺转移，一般第一次用量为100-150mCi(相当于外照射量167-250Gy)，但应在停用甲状腺素制剂2周后使用以提高疗效；必要时还可加用甲状腺刺激素以提高疗效；在应用131Ⅰ以前应进低碘(<50ug/d饮食至少1周。以后每4-6个月作131Ⅰ同位素检查，如尚有转移灶发现，仍应如上治疗直至转移灶全部消失，以后每年作131Ⅰ同位素检查1次,连续3年，再每2年检查1次至少10年以上；其间如有复发仍应如前再做131Ⅰ治疗。对甲状腺髓样癌或未分化癌，则131Ⅰ治疗的疗效差；癌细胞分化愈低效果愈差；有肺转移者应进行以阿霉素为主的化疗，联合应用顺铂或(和)氮烯咪胺、氟脲嘧啶、长春新碱、环磷酰胺，博来霉素等，选用3-4种药物，有效率约为26-48%，并以高能电子加速器控制原发灶；争取减轻治疗副作用，提高生存率。
(2)肾癌肺转移：约有25%-57%的肾癌发生早期转移，且肺转移的发生率很高；不论发生转移与否，尽量争取手术彻底切除肾部病灶，并尽量保留健肾；手术前和(或)后放疗，有一定益处。有报道应用主动非特异性免疫或主动特异性免疫治疗明显提高了生存时间。在细胞因子问世以前，曾有学者应用转移因子过继免疫治疗肾癌获得疗效。有学者应用部分纯化得人白细胞干扰素α治疗肾癌转移者，剂量为300万U每日肌注或每周一到周五肌注，获得完全缓解和部分缓解率分别为26%和16.5%。另有学者应用重组干扰素α2a并阿司匹林，获得34%有效率。
1985年首次由Rosenborg等报道LAK(lymphokineactivated killer)细胞或白介素2治疗，有效率为21%-35%，其中完全缓解率为4%-11%，缓解期可达24个月以上；采用静脉持续滴注白介素-2和LAK细胞曾获得33%客观有效率，并可减轻毒副作用；此外，由活检所得肿瘤浸润淋巴细胞(tumor-infiltrating-lymphocytes,TIL)，在体外有非常有效的抗肾癌细胞作用，TIL加白介素-2持续静脉滴注或再加环磷酰胺治疗肾癌已有几例获得部分缓解。
(3)膜癌肺转移：化疗对绒膜的疗效好，治疗应以化疗为主。联合化疗
早期病例几乎可以全部治愈。仅限于盆腔和肺部转移者可应用甲氨喋呤(50mg，第1、3、5、7天缓慢静滴)，甲酰四氢叶酸钙(6mg，在甲氨喋呤后30h肌注)，放射菌素D(10mg/kg，每日1次，连用5d，静滴)隔周，直至完全缓解, HCG每周检测一次，连续三周正常，如HCG不能降至正常，则需仔细检查寻找残留病灶并做手术切除。必要时可选加羟基脲、巯嘌呤、长春新碱、环磷酰胺、顺铂、依托泊苷、米托蒽醌和博来霉素等。对肺部单发结节型病灶或化疗后残留病灶切除后的5年生存率仍可达35%以上。
(三)预后
恶性肿瘤出现肺转移属病情晚期，预后差，但积极的多种方法治疗，仍可延长患者的生存期，提高生活质量，各种不同类型的肺转移瘤术后5年生存率约为15%-42%,单个肺转移瘤术后5年生存率约为25%，多发肺转移瘤约为15%，但1/3的患者在术后1年内死亡。
影响预后的最重要因素为：○1原发病灶是否控制。○2 是否存在肺外转移瘤。 ○3肺转移瘤的倍增时间；无病间期的长短。○4 原发恶性肿瘤的细胞类型。次要因素为： ○1转移灶的数目。 ○2转移灶的部位和大小(如需全肺切除者预后不佳)。○3 化疗的敏感性。
总而言之，对恶性肿瘤出现肺转移者不应悲观，应细致检查，综合分析，排除肺外转移，采用以手术为主的综合方法积极治疗。, 百拇医药