第三节机械通气治疗
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《临床医师速成手册.呼吸内科》
COPD是引起呼吸衰竭最常见的原因之一。当COPD患者在感染等因素作用下进入急性发作状态时，在原有阻塞性病变的基础上，气道阻塞进一步加重，加之COPD病人常存在呼吸肌疲劳，使患者通气功能恶化，发生更为明显的低氧血症和二氧化碳贮留，严重时引起肺性脑病等合并症。个别情况下，COPD急性发作期的主要病变为范围相对局限的肺炎，可表现为I型呼吸衰竭。对于COPD合并呼吸衰竭时，在采用一般治疗后，如抗感染、舒张支气管、祛痰、氧疗等保守性治疗措施后，呼吸功能仍无改善或呈进行性恶化，则需要考虑机械通气治疗。文献报道，COPD所致呼吸衰竭中，需施行机械通气的比率(上机率)为10%～68%，机械通气是COPD急性发作期全并严重Ⅱ型呼吸衰竭最为有效的改善通气的措施。合理使用机械通气可以显著地提高对COPD急性发作期的治疗水平。一、COPD患者与机械通气有关的病理生理和机械通气的原则1、与机械通气有关的病理生理：①COPD患者呼吸肌负荷增加。它来自两个方面，一是呼吸道阻力增加，二是肺泡内空气带留，肺泡内空气滞留是构成内源性呼气末正压(PEEPi)的主要原因，COPD吸气开始的充气压必须先克服PEEPi才能进行肺泡充气，故增加吸气肌负荷。
②肺气肿的胸廓顺应性下降。③呼吸泵的损伤：一是由于呼吸肌疲劳，膈肌共血不足；二是由于呼吸肌处于收缩不利的位置。2、机械通气的处理原因：①使呼吸肌得到充分休息；②不要过度通气；③在满足PaO2和PaCO2的适当水平下，每分每气量减到最小；④减少气道内的峰压，以防止肺的气压伤；⑤尽量避免气道污染和感染；⑥防止机械通气过程中各种参数使用的失误，以减少对患者的打击。
二、常规机械通气对COPD引起呼吸衰竭患者的适应证1、COPD患者PaCO2高低不是可靠的指标，PaCO2上升，pH值下降而引起嗜睡者是上机指征。2、呼吸兴奋剂无效的致命性呼吸性酸中毒，pH<7.20。有的PaCO2很高，但pH>7.25，神志尚好，可以暂不给人工通气。3、吸氧5L/MIN，PaO2<6.65kPa(50mmHg)者或吸高浓度氧后PaCO2明显上升而pH急剧下降至7.20以下者。4、呼吸频率>30～40次/分，或<6～8次/分，同时注意呼吸节律的变化，潮气量<200～250ml者。5、最大吸气压<1.96～2.45kPa(20～25cmH2O)者。
三、常规正压通气对生理功能的影响维持机体正常生理功能的气体交换是通过吸气和呼气的节律性交替来实现的。生理情况下，吸气时吸气肌收缩 ......
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